王洪玲，李 莉，劉慶中，張春玲，藺麗慧，王小蕊，趙 旻，白 萍

（1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 201600；2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院血液科，上海 201600）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)成為急性髓系白血病 （acute myeloid leukemia，AML）診斷、治療和預(yù)后監(jiān)測(cè)的重要方法。本研究回顧性分析1例骨髓和外周血中出現(xiàn)異常早幼粒樣細(xì)胞的RUNX1-RUNX1T1融合基因陽(yáng)性AML患者病史、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，介紹其形態(tài)學(xué)的特殊之處和診斷過(guò)程，以提高臨床及檢驗(yàn)人員對(duì)此類(lèi)疾病的認(rèn)識(shí)。

1 患者臨床資料

1.1 病史

患者，男，32歲，主訴“間斷發(fā)熱伴咳嗽、咳痰3 d”，外院骨髓細(xì)胞涂片提示AML-M3可能性大，遂就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院。查體：體溫38.6 ℃，貧血貌、有皮下出血點(diǎn)，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，肝脾肋下未觸及，其余無(wú)殊。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)27.75×109/L，血紅蛋白59 g/L，血小板計(jì)數(shù)20×109/L；D-二聚體80 mg/L，凝血酶原時(shí)間15.1 s，凝血酶時(shí)間21.3 s。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.2.1 細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查 （1）外周血細(xì)胞涂片：淋巴細(xì)胞9%，單核細(xì)胞2%，嗜酸性粒細(xì)胞1%，早幼粒細(xì)胞23%（可見(jiàn)“臀樣核”），中幼粒細(xì)胞15%（部分可見(jiàn)胞質(zhì)呈粉紅樣改變），晚幼粒細(xì)胞12%，帶形核15%，分葉核20%，原始細(xì)胞3%（圖1）。（2）骨髓細(xì)胞涂片：骨髓有核細(xì)胞增生明顯活躍；原始細(xì)胞約占5%；粒系增生明顯活躍（約71%），其中早幼粒細(xì)胞增高（約21%），部分早幼粒細(xì)胞胞核不規(guī)則，有“臀樣核”“蝴蝶樣核”變化，胞質(zhì)較豐富，有內(nèi)外漿，顆粒粗大，為異常早幼粒樣細(xì)胞；中幼粒細(xì)胞約占20%，偶見(jiàn)核質(zhì)發(fā)育不平衡中幼粒細(xì)胞，晚幼粒細(xì)胞約占7%，桿狀核粒細(xì)胞約占5%，分葉核粒細(xì)胞約占10%，部分成熟粒細(xì)胞核分葉不良，淋巴細(xì)胞約占7%，單核細(xì)胞約占4%。全片Auer小體偶見(jiàn)；紅系增生減低（約占13%），以中、晚幼粒紅細(xì)胞為主，偶見(jiàn)“花瓣核”、核出芽；全片可見(jiàn)巨核細(xì)胞13個(gè)，顆粒型巨核細(xì)胞12個(gè)，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞1個(gè)，血小板少見(jiàn)（圖2）。骨髓細(xì)胞髓過(guò)氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）染色陽(yáng)性（圖3），提示原始細(xì)胞增多伴早幼粒細(xì)胞增多骨髓象，不排除AML-M3，建議行免疫分型、染色體及分子生物學(xué)檢查。

圖1 外周血涂片（×1 000）

圖2 骨髓細(xì)胞涂片（×1 000）

圖3 骨髓細(xì)胞MPO染色（×1 000）

1.2.2 流式細(xì)胞術(shù)免疫分型 共分析4.5萬(wàn)個(gè)細(xì)胞，結(jié)果顯示：異常髓系細(xì)胞（CD45dimSS偏高，土黃色區(qū)域）約占白細(xì)胞總數(shù)的12.1%，部分表達(dá)CD34、CD19，表達(dá)CD117、CD13、CD33、HLA-DR、CD38、CD56、MPO，弱表達(dá)CD45（圖4）。

圖4 流式細(xì)胞免疫分型結(jié)果（部分）

1.2.3 分子生物學(xué)檢查 分子生物學(xué)檢查結(jié)果顯示RUNX1-RUNX1T1基因陽(yáng)性，RUNX1-RUNX1T1基因拷貝數(shù)為663 409，內(nèi)參基因拷貝數(shù)為602 420，RUNX1-RUNX1T1/內(nèi)參基因?yàn)?10.12%。

1.2.4 染色體核型分析 染色體核型分析結(jié)果顯示45，X，-Y，t（8；21）（q22；q22）[3]/46，XY[7]。見(jiàn)圖5。

圖5 染色體（R顯帶分析）結(jié)果

2 討論

2016年，世界衛(wèi)生組織在造血和淋巴組織腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)中將伴有重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常的AML劃分為一個(gè)獨(dú)立的類(lèi)別，發(fā)生率約占所有AML的30%[1]。常見(jiàn)的重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常包括：t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1、inv（16）（p13.1；q22）或t（16；16）（p13.1；q22）、急性早幼粒細(xì)胞伴PML/RARα、t（9；11）（p21.3；q23.3），前三者往往和形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有一定的關(guān)聯(lián)性，形態(tài)特點(diǎn)可能預(yù)示相應(yīng)的遺傳學(xué)異常。

法國(guó)、美國(guó)、英國(guó)（France-American-British，F(xiàn)AB）分型標(biāo)準(zhǔn)中的AML-M2常伴有t（8；21）（q22；q22.1），RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性發(fā)生率約占M2的40%[2]。根據(jù)FAB分型中M2的細(xì)胞形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，又分M2a和M2b 2個(gè)亞型。在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上，伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML與M2b有許多相似之處。典型的AML-M2b患者骨髓中以異常中性中幼粒細(xì)胞增多為主，常>30%，該類(lèi)細(xì)胞胞核常有核仁，核質(zhì)發(fā)育不平衡，核質(zhì)比約為1∶1，胞質(zhì)量豐富且充滿(mǎn)密集、細(xì)小的中性顆粒，致使胞質(zhì)呈均勻的粉紅色，俗稱(chēng)“黃沙樣”或“朝陽(yáng)紅”，MPO染色呈團(tuán)塊狀反應(yīng)。有學(xué)者認(rèn)為異常中性中幼粒細(xì)胞的出現(xiàn)是核質(zhì)蛋白形成紊亂所致，RUNX1-RUNX1T1基因可能是蛋白形成紊亂的原因所在[3]。本例患者骨髓細(xì)胞涂片形態(tài)學(xué)表現(xiàn)比較特殊，不同于典型的M2b骨髓象：原始細(xì)胞約占5%，低于急性白血病的形態(tài)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且早幼粒細(xì)胞明顯增多，尤其是可見(jiàn)一定比例的異常早幼粒樣細(xì)胞，其胞核不規(guī)則，可見(jiàn)“臀樣核”和“蝴蝶樣核”，胞質(zhì)量豐富，顆粒粗大，有內(nèi)外漿?；颊咄庵苎科缬琢＜?xì)胞多見(jiàn)，也可見(jiàn)到“蝴蝶樣核”的異常早幼粒樣細(xì)胞，這種形態(tài)學(xué)表現(xiàn)極易與AML-M3相混淆，特別是出現(xiàn)于外周血中，更易混淆。AML-M3不同于其他類(lèi)型的AML，患者病情極為兇險(xiǎn)，常出現(xiàn)以纖溶亢進(jìn)和彌散性血管內(nèi)凝血為代表的凝血功能異常，具有嚴(yán)重的出血傾向，出血是常見(jiàn)死亡原因，病死率約為2.4%～11.6%[4-5]。因此，M3是AML診斷的關(guān)鍵，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上，典型的AML-M3骨髓中異常早幼粒細(xì)胞常>30%，其胞核不規(guī)則，常為腎形或雙葉形，俗稱(chēng)“蝴蝶樣核”或“臀樣核”，胞質(zhì)量豐富，顆粒密集粗大，致使核、質(zhì)界限不清，Auer小體常見(jiàn)，有時(shí)呈柴束狀。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)形態(tài)上不典型的M3越來(lái)越多見(jiàn)，本例患者有凝血指標(biāo)異常和皮下出血等癥狀，在沒(méi)有基因檢測(cè)結(jié)果的情況下，從形態(tài)學(xué)上很難排除AML-M3的可能性。細(xì)胞免疫學(xué)方面，伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML通常表達(dá)CD34，偶見(jiàn)表達(dá)TdT，還可表達(dá)髓系標(biāo)志CD13、CD33、MPO，以及淋系標(biāo)志CD19、CD56；典型的AML-M3通常表達(dá)CD13、CD33、CD117、MPO，CD34和HLADR常陰性或低表達(dá)[1]，而非典型的M3一般伴有CD34和/或HLA-DR表達(dá)。本例患者流式細(xì)胞術(shù)免疫分型結(jié)果顯示異常髓系細(xì)胞CD45dimSS偏高，表達(dá)CD117、CD13、CD33、HLA-DR、CD38、CD56、MPO，部分表達(dá)CD34、CD19，弱表達(dá)CD45，從免疫分型結(jié)果也無(wú)法完全排除M3的可能，需要借助分子生物學(xué)和細(xì)胞遺傳學(xué)檢測(cè)結(jié)果。本例患者分子生物學(xué)檢測(cè)結(jié)果顯示RUNX1-RUNX1T1基因陽(yáng)性；細(xì)胞遺傳學(xué)結(jié)果顯示有t（8；21）（q22；q22.1）。根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，本例患者最終被界定為伴有t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1的AML。

鑒于本例患者的特殊形態(tài)學(xué)表現(xiàn)和最終的診斷結(jié)果，我們有2點(diǎn)建議：（1）在形態(tài)學(xué)不能完全排除M3可能性的情況下，要及時(shí)聯(lián)系臨床，并進(jìn)行分子生物學(xué)檢查，在基因檢測(cè)結(jié)果未出之前，臨床醫(yī)生也可以給患者以全反式維甲酸進(jìn)行預(yù)防性治療，以防延誤病情，當(dāng)基因診斷結(jié)果明確后，再進(jìn)一步調(diào)整治療方案[6]；全反式維甲酸可以誘導(dǎo)早幼粒階段的髓系細(xì)胞繼續(xù)向下一階段分化，從而降低由于出血而導(dǎo)致的早期死亡風(fēng)險(xiǎn)；（2）RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性的AML形態(tài)學(xué)表現(xiàn)也是多樣化的，尤其在原始細(xì)胞<20%時(shí)，易與其他類(lèi)型白血病相混淆。本實(shí)驗(yàn)室曾報(bào)道了1例RUNX1-RUNX1T1陽(yáng)性的AML，該患者的骨髓原始細(xì)胞<20%，骨髓象與慢性粒細(xì)胞白血病加速期極為相似[7]。李菁原等[8]也報(bào)道了1例原始細(xì)胞<20%伴RUNX1-RUNX1T1融合基因陽(yáng)性的AML，該病例早幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞明顯增多，并伴有病態(tài)胞質(zhì)和胞核，極易被誤診為骨髓增生異常綜合征。本例患者在形態(tài)學(xué)上的特殊表現(xiàn)易與急性早幼粒細(xì)胞白血病相混淆。細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查簡(jiǎn)便快速，在白血病的診斷中發(fā)揮著非常重要的作用，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)不典型病例日益增多，細(xì)胞形態(tài)學(xué)工作者除需要提高自身把控細(xì)胞形態(tài)的能力外，還要有MICM綜合診斷的思維，有問(wèn)題及時(shí)與臨床溝通，盡早明確診斷，使患者及時(shí)得到良好的治療。