陳文欣，薛贏俊，李 貞，楊 潔，邵華卿，胡曉波

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200023；2.上海市臨床檢驗(yàn)中心，上海 200126）

胃腸道腫瘤是最常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率和死亡率均較高，患者出現(xiàn)癥狀就醫(yī)時(shí)，疾病已進(jìn)入中、晚期[1]。腫瘤生長(zhǎng)可激活凝血過(guò)程并產(chǎn)生促凝物質(zhì)，促凝物質(zhì)又會(huì)誘發(fā)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步刺激腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生促凝物質(zhì)。有研究發(fā)現(xiàn)，肺、胰腺、胃腸道、婦科惡性腫瘤患者更易出現(xiàn)高凝狀態(tài)，其凝血及纖溶標(biāo)志物水平升高與患者生存期呈負(fù)相關(guān)[2]。本研究擬分析胃癌、結(jié)直腸癌患者血管內(nèi)皮損傷及凝血、纖溶系統(tǒng)變化，為減少此類(lèi)患者血栓事件發(fā)生提供參考。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年3—6月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院胃癌患者129例（胃癌組），其中男95例、女34例，年齡38～80歲；結(jié)直腸癌患者118例（結(jié)直腸癌組），其中男68例、女50例，年齡25～88歲。根據(jù)有無(wú)轉(zhuǎn)移將患者分為轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組，129例胃癌患者中，發(fā)生轉(zhuǎn)移67例，118例結(jié)直腸癌患者中，發(fā)生轉(zhuǎn)移53例。另選取同期上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院健康體檢者77名（健康對(duì)照組），其中男40名、女37名，年齡40～94歲。本研究經(jīng)過(guò)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡<18歲；（2）6個(gè)月內(nèi)發(fā)生靜脈或動(dòng)脈血栓；（3）正在進(jìn)行抗凝治療、化療或敗血癥患者；（4）有其他部位原發(fā)性腫瘤。所有研究對(duì)象近期均無(wú)感染性疾病、手術(shù)及外傷史 。

1.2 樣本采集

采集所有研究對(duì)象靜脈血，枸櫞酸鈉抗凝，1 500×g離心15 min，分離血漿，保存于-80 ℃冰箱待檢。

1.3 儀器和試劑

采用HISCL-800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑（化學(xué)發(fā)光酶免疫法）檢測(cè)血栓調(diào)節(jié)蛋白（thrombomodulin，TM）、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物（thrombinantithrombin complex，TAT）、纖溶酶-α2抗纖溶酶復(fù)合物（plasmin-alpha2-plasmin inhibitor complex，PIC）、組織型纖溶酶原激活劑-纖溶酶原激活物抑制劑-1復(fù)合物（tissue plasminogen activator-plasminogen activator inhibitor-1 complex，t-PAI-C）。采用CS-5100自動(dòng)血凝分析儀（日本Sysmex公司）及配套試劑檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 D-二聚體（D-dimer，DD）、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物 [fibrin （fibrinogen）degradation product，F(xiàn)DP]、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）、抗凝血酶（antithrombin，AT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。呈偏態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25，P75）]表示，組間比較采用單因素方差分析。以P<0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胃癌組、結(jié)直腸癌組、健康對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

胃癌組TM、TAT、PIC、FDP、Fib、DD高于健康對(duì)照組（P<0.01），AT、PT、APTT低于健康對(duì)照組（P<0.01）；結(jié)直腸癌組TAT、PIC、t-PAI-C、FDP、Fib、DD高于健康對(duì)照組（P<0.01），AT、APTT、PT低于健康對(duì)照組（P<0.01）。見(jiàn)表1。

表1 胃癌組、結(jié)直腸癌組、健康對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 轉(zhuǎn)移組和未轉(zhuǎn)移組各項(xiàng)指標(biāo)比較

胃癌患者中，轉(zhuǎn)移組TM、TAT、PIC、AT、DD、FDP、Fib高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01），APTT低于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01），見(jiàn)表2；結(jié)直腸癌患者中，轉(zhuǎn)移組TAT、PIC、t-PAI-C、FDP、Fib、DD高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01），見(jiàn)表3。

表2 胃癌患者轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 結(jié)直腸癌患者轉(zhuǎn)移組與未轉(zhuǎn)移組各項(xiàng)指標(biāo)比較

3 討論

腫瘤細(xì)胞或相關(guān)炎癥細(xì)胞可激活機(jī)體凝血系統(tǒng)，進(jìn)而導(dǎo)致急性時(shí)相反應(yīng)蛋白Fib合成大幅增多，并促進(jìn)血管新生，在腫瘤的生長(zhǎng)、侵襲及轉(zhuǎn)移中起重要作用[3]。本研究比較了胃癌、結(jié)直腸癌患者與健康對(duì)照者，以及發(fā)生轉(zhuǎn)移和未發(fā)生轉(zhuǎn)移胃癌、結(jié)直腸癌患者常規(guī)凝血和血栓分子標(biāo)志物水平，為此類(lèi)患者病情進(jìn)展、療效觀察及預(yù)后判斷提供了實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)。

有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌患者腫瘤細(xì)胞和腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞組織因子表達(dá)陽(yáng)性率分別為70%和53%[4]，53%的腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)組織因子TF。而組織因子過(guò)表達(dá)極有可能與癌基因（k-ras，p53）突變有關(guān)[5]。腫瘤組織表達(dá)的組織因子與凝血因子Ⅶ結(jié)合，會(huì)產(chǎn)生一系列凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)。凝血途徑的激活使凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，可能導(dǎo)致血小板激活、Fib轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，并促進(jìn)一系列化學(xué)介質(zhì)的產(chǎn)生，如血小板源生長(zhǎng)因子、表皮生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子均可促進(jìn)腫瘤組織新生血管的生成；促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移的細(xì)胞因子，如腫瘤壞死因子β、白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介素-8和有助于腫瘤細(xì)胞侵襲的基質(zhì)[6]。同時(shí)，凝血酶還可增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞與血管內(nèi)皮的黏附性，上調(diào)缺氧誘導(dǎo)因子-α表達(dá)[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌、結(jié)直腸癌患者APTT、PT均低于健康對(duì)照者（P<0.01），F(xiàn)ib高于健康對(duì)照者（P<0.01），且轉(zhuǎn)移組Fib均高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01）。提示胃癌、結(jié)直腸癌患者體內(nèi)確實(shí)存在凝血異常。

凝血系統(tǒng)被激活后，抗凝系統(tǒng)也隨即活躍，作為機(jī)體重要的抗凝物質(zhì)，AT的消耗增加，同時(shí)與凝血酶結(jié)合形成不可逆的TAT[8]，故TAT升高可提示凝血系統(tǒng)被激活[9]。本研究中，胃癌、結(jié)直腸癌患者AT均低于健康體檢者（P<0.01），TAT均高于健康體檢者（P<0.01），提示胃癌、結(jié)直腸癌患者均存在凝血激活。

隨著凝血途徑被激活，纖溶系統(tǒng)也被激活。血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放的凝血酶可引起纖溶系統(tǒng)被動(dòng)活化，交聯(lián)的纖維蛋白水解，形成DD和FDP，繼而形成血栓[10-11]。本研究中，胃癌、結(jié)直腸癌患者DD和FDP均高于健康對(duì)照者（P<0.01），轉(zhuǎn)移組高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道[11]一致。本研究發(fā)現(xiàn)，胃癌、結(jié)直腸癌患者PIC高于健康對(duì)照者（P<0.01），轉(zhuǎn)移組高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01）；結(jié)直腸癌患者t-PAI-C高于健康對(duì)照者（P<0.01），轉(zhuǎn)移組高于未轉(zhuǎn)移組（P<0.01）。提示在纖維蛋白溶解過(guò)程中，胃癌、結(jié)直腸癌患者體內(nèi)纖溶活性雖升高，但凝血纖溶平衡向血栓形成方向偏移，血栓分子標(biāo)志物水平升高，進(jìn)一步提示胃癌、結(jié)直腸癌患者體內(nèi)更易形成血栓[12]。

腫瘤與高凝狀態(tài)的關(guān)系目前仍是癌癥研究的熱點(diǎn)。胃癌、結(jié)直腸癌患者體內(nèi)的凝血異常主要由高凝狀態(tài)與纖溶狀態(tài)不平衡所致，從而增加了血栓風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)胃癌、結(jié)直腸癌患者血栓分子標(biāo)志物的監(jiān)測(cè)顯得尤為重要，可以及早提示血栓風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者療效觀察與預(yù)后有重要意義。