腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后三種消化道重建方式的療效分析

劉盼 譚勝 王高超 連長紅

【摘要】 目的：比較三種消化道重建方式在腹腔鏡胃癌根治遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中的效果。方法：回顧性分析2019年1月-2021年1月長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院收治的86例胃癌患者的臨床資料。按照不同消化道重建方法分為A組（n=26，Billroth-Ⅱ吻合）、B組（n=36，胃空腸Roux-en-Y吻合）、C組（n=24，Uncut Roux-en-Y吻合）。比較三組手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況[吻合口瘺、吻合口出血、膽汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、腸梗阻、ROUX淤滯綜合征（roux stasis syndrome，RSS）]。結(jié)果：三組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;C組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間均短于A組，且術(shù)后肛門排氣時間短于B組（P<0.05）。C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于A組，C組RSS發(fā)生率低于B組（P<0.05）。三組手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及吻合口瘺、出血、反流性食管炎、腸梗阻、胃潴留發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：在腹腔鏡胃癌根治遠(yuǎn)端胃切除術(shù)中行Uncut-Roux-en-Y吻合可以減少術(shù)后并發(fā)癥，加快胃腸功能恢復(fù)，是一個相對更安全、可靠的術(shù)式，因此值得推薦。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 消化道重建 Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

Efficacy Analysis of Three Methods of Digestive Tract Reconstruction in Laparoscopic Distal Gastrectomy for Gastric Cancer/LIU Pan， TAN Sheng， WANG Gaochao， LIAN Changhong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（13）： 0-032

[Abstract] Objective： To compare the therapeutic effects of three methods of digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer. Method： The clinical data of 86 patients with gastric cancer treated in Heping Hospital Affiliated to Changzhi Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed retrospectively. The patients were divided into three groups according to different digestive tract reconstruction methods， including group A （n=26， Billroth-Ⅱ anastomosis）， group B （n=36， Roux-en-Y anastomosis） and group C （n=24， Uncut Roux-en-Y anastomosis）. The surgery time， digestive tract reconstruction time， bleeding during surgery， anal exhaust time， fluid feeding time， postoperative hospital stay and postoperative complications [anastomotic fistula， anastomotic bleeding， bile reflux， reflux esophagitis， reflux gastritis， gastric retention， intestinal obstruction， Roux stasis syndrome （RSS）] among three groups were compared. Result： There were statistically significant differences in postoperative anal exhaust time and fluid feeding time among three groups （P<0.05）; the postoperative anal exhaust time and fluid feeding time in group C were shorter than those in group A， and the postoperative anal exhaust time was shorter than that in group B （P<0.05）. The incidences of bile reflux and reflux gastritis in group C and group B were lower than those in group A， and the incidence of RSS in group C was lower than that in group B （P<0.05）. There were no significant differences in operation time， digestive tract reconstruction time， intraoperative blood loss， postoperative hospital stay， the incidence rates of anastomotic fistula， bleeding， reflux esophagitis， intestinal obstruction and gastric retention among three groups （P>0.05）. Conclusion： Uncut Roux-en-Y anastomosis in digestive tract reconstruction in laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer can reduce postoperative complications and accelerate gastrointestinal function recovery， which is a relatively safer and more reliable operation， so it is worthy of recommendation.

[Key words] Laparoscope Digestive tract reconstruction Uncut Roux-en-Y Roux-en-Y Billroth-Ⅱ

First-author’s address： Changzhi Medical College， Changzhi 046000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.13.007

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，一般好發(fā)于胃竇區(qū)[1]，因此開展遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)是目前臨床上最常用的手術(shù)方法，主要分為惡性腫瘤清除、淋巴結(jié)清掃和消化系統(tǒng)重建三部分[2]。而對于進(jìn)展期胃癌行腹腔鏡下胃癌D2根治術(shù)也在臨床治療上早已應(yīng)用，但遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后吻合方式的選擇仍有爭議[3]。自1881年Billroth施行第一次胃次全切術(shù)以來，各種重建方法被引入以改善圍手術(shù)期護理和減少術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)階段主要的重建方式有Billroth-Ⅱ、Roux-en-Y、Uncut Roux-en-Y吻合[4-5]，三種重建方式各有優(yōu)劣[6-8]。Uncut Roux-en-Y吻合是近年來出現(xiàn)的新式吻合術(shù)，該吻合方法的臨床效果尚有待更多臨床試驗的證實。通過對長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院臨床患者的大數(shù)據(jù)分析，試圖通過考察在腹腔鏡下的三種不同吻合方法對遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的臨床效果，并希望為臨床研究治療提供一些依據(jù)。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月-2021年1月長治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院收治的86例胃癌患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、病變組織切片確診為位于胃竇、胃角或胃下體的胃癌;②40歲<年齡<70歲;③能承受氣腹，心肺功能、肝功能正?？赡褪苁中g(shù);④臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中探查顯示腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移、浸潤周圍臟器及主要血管，無法進(jìn)行根治性切除術(shù);②合并嚴(yán)重基礎(chǔ)病變;③存在先天性胃腸畸形;④既往有腹部手術(shù)史。按照不同消化道重建方法分為A組（n=26，行Billroth-Ⅱ吻合）、B組（n=36，行胃空腸Roux-en-Y吻合）、C組（n=24，行Uncut Roux-en-Y吻合）。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)

1.2 方法 全部手術(shù)操作均由同一組醫(yī)師完成，三組均給予全身麻醉，氣管插管后呈仰臥分腿體位，采取上腹五孔法進(jìn)腹，氣腹壓保持在12～14 mmHg，主刀醫(yī)師站于患者右側(cè)，助手站于左邊，行遠(yuǎn)端胃癌D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，之后采取3種吻合方式之一進(jìn)行消化道重建，在去除氣腹后，于上腹中線開口約5 cm，取出遠(yuǎn)端胃標(biāo)本。（1）A組（Billroth-Ⅱ吻合）：與距Treitz韌帶約20 cm處的空腸和殘胃后壁行結(jié)腸前的胃空腸吻合，然后直線切割閉合器封閉開口。（2）B組（Roux-en-Y式吻合）：用直線切割閉合器在距Treitz韌帶20 cm空腸處離斷腸管，提出遠(yuǎn)端空腸，在殘胃的后壁行端側(cè)吻合，在距胃空腸吻合口40 cm處，行近端和遠(yuǎn)端空腸的側(cè)側(cè)吻合，然后直線切割閉合器封閉開口。（3）C組（Uncut Roux-en-Y吻合）：先提起距Treitz韌帶40 cm處的空腸，與胃腸后壁進(jìn)行胃空腸側(cè)側(cè)吻合，在離胃空腸吻合口約20 cm處，再進(jìn)行空腸間側(cè)側(cè)吻合，最后直線切割閉合器封閉開口，完成消化道重建。三組均完成腹腔鏡胃癌根治的遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，并進(jìn)行腹腔鏡下消化道重構(gòu)。

1.3 觀察指標(biāo)與評定標(biāo)準(zhǔn) 比較三組術(shù)中（手術(shù)時間、消化道重建時間、術(shù)中出血量）、術(shù)后（肛門排氣時間、進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間）及術(shù)后并發(fā)癥情況[吻合口瘺、吻合口出血、膽汁反流、反流性食管炎、反流性胃炎、胃潴留、腸梗阻、ROUX淤滯綜合征（roux stasis syndrome，RSS）]。RSS診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3個月以上，患者仍存在進(jìn)食后上腹飽脹、腹痛、惡心、嘔吐等表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，采用Bonferroni法行兩兩比較;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組年齡、性別、BMI、腫瘤長徑、TNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 三組術(shù)中情況和術(shù)后情況比較 三組手術(shù)時間、消化道重建時間及術(shù)中出血比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。三組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），C組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間均短于A組（P=0.005、0.030），且術(shù)后肛門排氣時間短于B組（P=0.024）。三組術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.3 三組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 三組膽汁反流、反流性胃炎、RSS發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;采用Bonferroni調(diào)整后進(jìn)一步進(jìn)行組間比較，C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于A組，C組RSS發(fā)生率低于B組（P<0.05）。三組吻合口瘺、吻合口出血、反流性食管炎、胃潴留、腸梗阻發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4。三組經(jīng)保守治療后術(shù)后并發(fā)癥均痊愈。

3 討論

腹腔鏡胃癌根治術(shù)是目前治療進(jìn)展期胃癌的基石，已廣泛應(yīng)用于臨床，相比開腹手術(shù)，接受腹腔鏡治療的患者，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、疼痛減輕等優(yōu)勢[9-10]。在腹腔鏡胃癌根治遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后消化道的重建方法，比較常用的主要有Billroth-Ⅱ吻合、Roux-en-Y吻合、Uncut Roux-en-Y吻合，三種吻合方法也各有優(yōu)缺點，何種吻合方式能成為主流術(shù)式還存在爭議[11]。

對于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)主要涉及遠(yuǎn)端部分胃腸管及其附近組織的完全切除和胃腸道連續(xù)性的重建，不同的胃腸道吻合方法對患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，對患者的預(yù)后和生存質(zhì)量也有一定影響[7]。所以，針對胃竇部的惡性腫瘤患者進(jìn)行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)，如何選用最好的消化道重建方法就非常關(guān)鍵了。雖然Billroth-Ⅱ吻合方法比較簡便，可以較少地游離十二指腸，重建后接近消化道的一般解剖生理，吻合口張力低。但是，也因為切除了幽門，導(dǎo)致吻合后不能延緩胃內(nèi)容物下移，也不能阻止消化液的反流，從而容易加重吻合口瘺、反流性胃炎、反流性食管炎的發(fā)生[12-13]。本研究結(jié)果顯示，C組與B組膽汁反流、反流性胃炎發(fā)生率均低于A組，C組RSS發(fā)生率低于B組（P<0.05）。而Roux-en-Y吻合可以對反流進(jìn)行有效預(yù)防，它改變了消化道的正常生理結(jié)構(gòu)，使得胃蛋白酶和胃酸分泌減少，胃排空加快，術(shù)后發(fā)生反流性胃炎、反流性食管炎的概率明顯減低[14]。但Roux-en-Y吻合術(shù)中要離斷空腸，從而損傷了空腸的神經(jīng)電生理，容易產(chǎn)生異位起搏點，這會造成RSS發(fā)生[15-16]。同時也因為存在十二指腸殘端，其殘端瘺的發(fā)生成為可能，從而影響患者預(yù)后。而Uncut-Roux-en-Y式吻合不需要離斷腸管，既保持了腸道電生理的完整性，也可以有效阻止消化液的反流，同時也能加快患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，從而降低發(fā)生RSS的風(fēng)險，減少反流性胃炎的形成，而且提早的肛門排氣排便，可以盡早腸內(nèi)營養(yǎng)，患者可以更快恢復(fù)健康[17-20]。本研究中，三組經(jīng)保守治療后術(shù)后并發(fā)癥均痊愈。說明這三種消化道重建方式均是安全可行的。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)后肛門排氣時間、進(jìn)流食時間均短于A組（P=0.005、0.030），且術(shù)后肛門排氣時間短于B組（P=0.024）。

綜上所述，針對行腹腔鏡胃癌根治遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的患者，通過術(shù)中行Uncut Roux-en-Y吻合，可以有效提高患者術(shù)后早期胃腸道蠕動，并減少了術(shù)后膽汁反流、反流性胃炎、RSS的出現(xiàn)，從而改善了患者術(shù)后生活質(zhì)量，是一種較理想的吻合口重建術(shù)式。

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（收稿日期：2021-11-22） （本文編輯：程旭然）