黃秋琴　　雷鳴　　夏瑩

[摘要] 目的 探究老年慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核治療的臨床效果及應(yīng)用價(jià)值。方法? 遴選2019年3月～2021年3月長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院收治的老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者40例，參考“系統(tǒng)抽樣法”，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例，對(duì)照組實(shí)施常規(guī)治療，觀察組常規(guī)治療+抗結(jié)核治療。評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床總療效、肺功能指標(biāo)、肺部陰影、空洞改善情況及痰菌轉(zhuǎn)陰率。結(jié)果? 觀察組患者治療總療效95.00%明顯高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）。觀察組雙肺陰影消失率（90.00%）、胸片空洞改善率（85.00%）、痰菌轉(zhuǎn)陰率（80.00%）明顯高于對(duì)照組（60.0%、55.00%、50.00%）（均P<0.05）。經(jīng)治療后觀察組較對(duì)照組FEV1、FVC、IC水平均更高，RV、TLC水平更低（均P<0.05）。結(jié)論? 針對(duì)老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者實(shí)施抗結(jié)核治療，臨床療效確切，有利于患者臨床癥狀、體征改善，促進(jìn)肺功能恢復(fù)，實(shí)現(xiàn)理想的治療效果。

[關(guān)鍵詞] 老年慢性阻塞性肺疾病;肺結(jié)核;抗結(jié)核治療;臨床療效;痰菌轉(zhuǎn)陰

[中圖分類號(hào)] R563.9;R521? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）17-0102-04

Observation and analysis of clinical efficacy of elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with pulmonary tuberculosis

HUANG Qiuqin? ?LEI Ming? ?XIA Ying

Ward Ⅲ of Pulmonology Department， Changsha Central Hospital， Changsha 410004， China

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy and application value of anti-tuberculosis therapy in elderly patients with chronic obstructive pulmonary disease （COPD） complicated with pulmonary tuberculosis. Methods A total of 40 elderly patients with COPD combined with pulmonary tuberculosis who were admitted to the Changsha Central Hospital from March 2019 to March 2021 were selected as the research subjects and divided into the control group and the observation group according to the “systematic sampling method”， with 20 cases in each group. The control group received conventional treatment， while the observation group received conventional treatment combined with anti-tuberculosis therapy. The total clinical efficacy， pulmonary function indicators， lung shadow， improvement of cavitation， and sputum negative conversion rate were compared between the two groups. Results The total clinical efficacy of the observation group was 95.00%， which was significantly higher than 70.00% in the control group （P<0.05）. The disappearance rate of bilateral lung shadows （90.00%）， the improvement rate of cavity on chest X-ray （85.00%）， and the sputum negative conversion rate （80.00%） in the observation group were significantly higher than those in the control group （60.0%， 55.00% and 50.00%） （all P<0.05）. After treatment， the levels of FEV1， FVC and IC in the observation group were higher than those in the control group， while the levels of RV and TLC were lower than those in the control group （all P<0.05）. Conclusion Anti-tuberculosis therapy for elderly patients with COPD complicated with pulmonary tuberculosis has a definite clinical efficacy， which is beneficial to the improvement of the clinical symptoms and signs of the patients， promotes the recovery of lung function， and achieves an ideal therapeutic effect.

[Key words] Elderly chronic obstructive pulmonary disease; Pulmonary tuberculosis; Anti-tuberculosis therapy; Clinical efficacy; Sputum negative conversion

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD，簡(jiǎn)稱慢阻肺）是一種以持續(xù)性呼吸道癥狀和不可逆性氣流受限為典型特征的高發(fā)性支氣管炎及肺氣腫疾病，疾病發(fā)生與大量暴露于有害氣體或有害顆粒、肺部發(fā)育異常等因素有關(guān)，多見(jiàn)于老年群體[1]。該病病程周期長(zhǎng)，遷延難愈，如未及時(shí)開(kāi)展治療，隨著病程進(jìn)展可發(fā)展為呼吸衰竭、肺心病等多種并發(fā)癥，其中肺結(jié)核是常見(jiàn)并發(fā)癥的一種[2]。COPD合并肺結(jié)核主要表現(xiàn)有咳嗽、咳痰、氣促等，病情進(jìn)展快，但早期無(wú)特異性臨床癥狀，漏診及誤診幾率大，故無(wú)法制訂相應(yīng)的治療方案，導(dǎo)致預(yù)后不佳[3]。本研究選取40例老年COPD合并肺結(jié)核患者為樣本對(duì)象，著重評(píng)估抗結(jié)核治療的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

遴選2019年3月～2021年3月老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者40例，參考“系統(tǒng)抽樣法”，將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，每組各20例。對(duì)照組男11例，女9例;年齡62～84歲，平均（73.42±6.23）歲;病程3～13年，平均（7.58±2.25）年。觀察組男12例，女8例;年齡60～85歲，平均（74.28±6.54）歲;病程3～14年，平均（7.82±2.47）年。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①納入研究病例均與WHO制訂的慢性阻塞性肺疾病合并肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)相符;②痰培養(yǎng)陽(yáng)性，痰A(chǔ)FB陽(yáng)性，或分子生物學(xué)陽(yáng)性;③患者無(wú)認(rèn)知缺陷，對(duì)治療配合;④此次研究?jī)?nèi)容及所涉風(fēng)險(xiǎn)性，患者及家屬均知曉認(rèn)同并良好配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次研究藥物有禁忌證者;②合并肝腎功能器質(zhì)性病變;③妊娠和哺乳特殊期女性;④合并惡性腫瘤疾病;⑤伴有認(rèn)知缺陷、精神障礙;⑥嚴(yán)重心腦血管疾病;⑦嚴(yán)重代謝紊亂;⑧臨床資料不真實(shí)不可靠，中途脫離研究者[5]。本研究已征得長(zhǎng)沙市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

對(duì)照組：實(shí)施常規(guī)治療，患者入院后均進(jìn)行胸部CT檢查，給予平喘、解痙等對(duì)癥治療措施，給予營(yíng)養(yǎng)支持，治療14 d后如患者病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，實(shí)施痰液檢查，根據(jù)痰液檢查結(jié)果分析評(píng)估患者病情。

觀察組：實(shí)施常規(guī)基礎(chǔ)治療+抗結(jié)核治療，經(jīng)胸部CT檢查，發(fā)現(xiàn)肺尖、雙肺存在陰影，實(shí)施抗結(jié)核治療，給予異煙肼片（杭州民生藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021636，規(guī)格：0.1 g），口服用藥，每日1次，每次0.3～0.4 g;利福噴汀膠囊（四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10840004，規(guī)格0.15 g×24 s），口服用藥，每周2次，每次0.45～0.60 g;左氧氟沙星[第一三共制藥（北京）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040091，規(guī)格0.5 g]口服用藥，每日1次，劑量0.50 g;乙胺丁醇（沈陽(yáng)紅旗制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349，規(guī)格0.25 g）每日1次，用量0.75 g。在治療過(guò)程中對(duì)患者病情變化予以嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，以實(shí)際病情為準(zhǔn)對(duì)用藥劑量進(jìn)行調(diào)整。兩組均持續(xù)治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①臨床總療效評(píng)估：于治療4周后評(píng)估，臨床癥狀（喘息、呼吸困難、胸悶）完全消失，病灶吸收≥50%，空洞完全閉合或空洞縮小范圍≥50%判定為顯效;上述臨床癥狀顯著好轉(zhuǎn)，病灶吸收<50%，空洞縮小范圍<50%判定為有效;臨床癥狀無(wú)改善，病灶增加、空洞變大判定為無(wú)效[6]?？傆行剩?）=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②于治療4周后，利用胸片檢查，比較兩組雙肺陰影消失（胸片吸收）、胸片空洞改善情況（空洞閉合或縮?。┘疤稻D(zhuǎn)陰率（痰檢連續(xù)至少2個(gè)月，痰菌轉(zhuǎn)陰且不再轉(zhuǎn)為陽(yáng)性）[7]。

③肺功能指標(biāo)：于治療前、治療4周后，利用德國(guó)康訊Power Cube Body肺功能檢測(cè)儀測(cè)定患者1 s用力呼氣容積（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、深吸氣量（inspiratory capacity，IC）、殘氣量（residual volume，RV）、肺總量（total lung capacity，TLC）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組患者治療總有效率為95.00%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組雙肺陰影消失率、空洞改善率、痰菌轉(zhuǎn)陰率比較

觀察組雙肺陰影消失率（90.00%）、空洞改善率（85.00%）、痰菌轉(zhuǎn)陰率（80.00%）明顯高于對(duì)照組（60.0%、55.00%、50.00%）（均P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

經(jīng)治療后觀察組較對(duì)照組FEV1、FVC、IC水平均更高，RV、TLC水平更低（均P<0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床對(duì)慢阻肺的發(fā)病機(jī)制尚未明確，臨床研究顯示，該疾發(fā)生與遺傳、粉塵、吸煙、吸入化學(xué)物質(zhì)等因素有關(guān)，具有遷延不愈、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，可造成不完全可逆性氣流受限[9]。慢阻肺以老年人為主要發(fā)病群體，由于患者機(jī)體功能進(jìn)行性衰退，機(jī)體細(xì)胞免疫持續(xù)下降，故合并肺結(jié)核的風(fēng)險(xiǎn)較高，加之患者長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等藥物，導(dǎo)致自身免疫降低，且對(duì)單核吞噬細(xì)胞抑制，從而加快結(jié)核菌繁殖，嚴(yán)重影響患者身體健康[10]。老年慢阻肺合并肺結(jié)核主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯血、消瘦、乏力等，臨床診斷主要采取X線、CT檢查等手段，但由于早期癥狀不明顯，診斷漏診率較高，多數(shù)僅檢測(cè)出慢阻肺，肺結(jié)核被忽視，導(dǎo)致患者病情延誤，未得到及時(shí)治療，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全[11，12]。因此，在出現(xiàn)咳嗽、胸悶、咳痰、氣喘等癥狀時(shí)，需進(jìn)行結(jié)核菌檢查，避免漏診結(jié)核病。

現(xiàn)階段，臨床針對(duì)老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者治療主要采取抗感染、平喘、解痙等基礎(chǔ)治療方案，可起到一定的臨床療效，但由于老年患者的機(jī)體功能衰退，免疫力低下，長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素治療，易引起藥物耐藥性，進(jìn)而導(dǎo)致疾病治療效果不佳，影響其預(yù)后[13]。因此針對(duì)老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者在臨床治療中，盡量選擇見(jiàn)效快、用藥劑量低的治療方案，結(jié)合患者實(shí)際病情，合理調(diào)整抗生素用藥劑量，經(jīng)抗生素治療病情達(dá)到穩(wěn)定后，給予口服藥物治療[14]。對(duì)慢阻肺合并肺結(jié)核患者實(shí)施針對(duì)性基礎(chǔ)治療及并發(fā)癥處理，在維持水電解質(zhì)及酸堿平衡基礎(chǔ)上，盡可能提升治療效果，可最大限度保障患者的生命安全，降低病死率[15]?？菇Y(jié)核治療是針對(duì)肺結(jié)核的有效治療手段，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，實(shí)施積極抗結(jié)核治療，可有效增強(qiáng)整體療效，以加快個(gè)體康復(fù)及促進(jìn)健康，而研究發(fā)現(xiàn)，早期診斷慢阻肺并發(fā)肺結(jié)核，積極開(kāi)展抗結(jié)核治療，對(duì)提高患者預(yù)后具有積極作用，可從根本上阻斷結(jié)核病的傳播。

本研究結(jié)果提示：觀察組患者治療總療效為95.00%，明顯高于對(duì)照組的70.00%（P<0.05）。觀察組雙肺陰影消失率（90.00%）、胸片空洞改善率（85.00%）、痰菌轉(zhuǎn)陰率（80.00%）較對(duì)照組（60.0%、55.00%、50.00%）明顯高（均P<0.05）。經(jīng)治療后觀察組較對(duì)照組FEV1、FVC、IC水平均更高，RV、TLC水平更低（均P<0.05）。從中可以發(fā)現(xiàn)，老年慢阻肺合并肺結(jié)核患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的前提下，聯(lián)合應(yīng)用抗結(jié)核藥物，可顯著提高臨床整體療效，促進(jìn)痰菌轉(zhuǎn)陰、胸部空洞吸收，改善臨床癥狀并提高肺功能，獲得理想的治療效果。

分析如下：利福噴丁、異煙肼均為臨床一線抗結(jié)核藥物，其中異煙肼具有較強(qiáng)的殺菌效果，對(duì)結(jié)核分枝桿菌高選擇性，能對(duì)結(jié)核菌葉酸合成有效抑制，同時(shí)可進(jìn)入組織中，發(fā)揮藥效作用，但單獨(dú)應(yīng)用容易引起耐藥性。利福噴丁屬于一種新型合成長(zhǎng)效利福霉素類抗生素，對(duì)結(jié)核桿菌抗菌作用良好，且不良反應(yīng)發(fā)生率低，具有較強(qiáng)穿透性，可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及纖維性的空洞或痰液中，藥物在肝臟組織中代謝，經(jīng)膽汁從體內(nèi)排出，形成特異性肝腸循環(huán)過(guò)程，且利福噴丁是一種全效類殺菌藥物，是利福平的環(huán)戊基衍生物，相較利福平其殺菌活性高出3～9倍，抗菌譜性質(zhì)相同，同時(shí)藥物半衰期在4倍以上，為18 h左右，可對(duì)金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌、衣原體等微生物發(fā)揮抗菌作用，抗菌范圍廣[16]。乙胺丁醇屬于合成抑菌抗結(jié)核藥物，能對(duì)結(jié)核桿菌及其他分支桿菌發(fā)揮作用，該藥物可強(qiáng)效抑制生長(zhǎng)繁殖期的結(jié)核桿菌，作用于分枝桿菌RNA合成過(guò)程并將其阻斷，實(shí)現(xiàn)控制病原菌繁殖的作用;藥物經(jīng)口服后胃腸道吸收率可達(dá)80%，在2～4 h實(shí)現(xiàn)血藥濃度達(dá)峰，聯(lián)合應(yīng)用多種抗結(jié)核藥，能有效延緩細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐受性，進(jìn)一步增強(qiáng)臨床療效。

在抗結(jié)核治療中氟喹諾酮類藥物具有顯著的療效，其療效目前已得到證實(shí)，該類藥物主要作用于細(xì)菌DNA轉(zhuǎn)錄復(fù)制過(guò)程，通過(guò)抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成發(fā)揮良好抗菌效果，促使細(xì)菌死亡，同時(shí)具有廣譜抗菌性，可對(duì)結(jié)核分枝桿菌發(fā)揮強(qiáng)效抗菌作用，且基本不會(huì)引起細(xì)菌突變，與其他藥物也不會(huì)發(fā)生交叉耐藥性，用藥后在支氣管黏膜、肺部、痰液中具有較高的藥物濃度[17，18]。本研究應(yīng)用的左氧氟沙星屬于第三代氟喹諾酮類藥物，用藥后作用于結(jié)核菌DNA復(fù)制過(guò)程，使其松弛及結(jié)節(jié)出現(xiàn)異常結(jié)核，從而發(fā)揮抗結(jié)核桿菌的作用[19]。左氧氟沙星用藥安全性現(xiàn)已在臨床研究中得到證實(shí)，患者在用藥后可能會(huì)有皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生，但整體發(fā)生率相對(duì)低。需注意，在用藥前考慮患者有無(wú)藥物過(guò)敏史及評(píng)估腎功能，因?yàn)樽笱醴承侵饕ㄟ^(guò)腎臟代謝，對(duì)腎功能嚴(yán)重減退者，在用藥時(shí)需結(jié)合實(shí)際情況慎重考慮。最終發(fā)現(xiàn)，選用異煙肼、利福噴汀、乙胺丁醇的抗結(jié)核治療方案，聯(lián)用多氧氟沙星，可取得顯著的臨床療效，有利于改善臨床癥狀，加快疾病康復(fù)速率，提高預(yù)后[20]。

綜上所述，在老年慢阻肺合并肺結(jié)核治療中，基于常規(guī)治療聯(lián)用抗結(jié)核藥物，對(duì)改善患者肺功能具有顯著效果，同時(shí)加快痰菌轉(zhuǎn)陰、空洞吸收，促進(jìn)病情早日康復(fù)，提高患者預(yù)后。

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（收稿日期：2021-10-15）