金 穎

（長春市第九六四醫(yī)院輸血醫(yī)學(xué)科，吉林 長春 130062）

隨著交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展，交通事故的增多，造成機(jī)械性創(chuàng)傷發(fā)生率有上升趨勢(shì)[1]，創(chuàng)傷多伴有不同程度的失血，可引起休克、呼吸衰竭等嚴(yán)重后果，創(chuàng)傷已成為造成患者死亡的重要原因。輸血治療是創(chuàng)傷的主要治療方法，能顯著降低創(chuàng)傷的病死率，但近年來有關(guān)輸血后各種并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多，輸血并發(fā)癥已成為影響患者康復(fù)治療效果的主要原因[2]。高鉀血癥是輸血后重要的電解質(zhì)紊亂并發(fā)癥，也是造成不良預(yù)后的主要誘因。因此，對(duì)創(chuàng)傷輸血患者發(fā)生高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，符合現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)理念，有助于降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)，以改善患者預(yù)后[3]。本研究探討創(chuàng)傷后輸血患者高鉀血癥的發(fā)生率，并分析其相關(guān)因素，為臨床干預(yù)提供參考，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2021年12月長春市第九六四醫(yī)院收治的80例創(chuàng)傷后輸血患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)是否發(fā)生高鉀血癥將其分為發(fā)生組（7例）和未發(fā)生組（73例）。發(fā)生組患者中男性5例，女性2例；年齡34～62歲，平均年齡（47.92±13.35）歲；致傷原因：交通事故4例，跌倒2例，高空墜落1例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?例，糖尿病2例。未發(fā)生組患者中男性52例，女性21例；年齡32～64歲，平均年齡（48.13±14.09）歲；致傷原因：交通事故54例，跌倒10例，高空墜落9例；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?8例，糖尿病12例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)長春市第九六四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均有外部創(chuàng)傷史，且參照《嚴(yán)重創(chuàng)傷輸血專家共識(shí)》[4]接受輸血治療；②患者年齡≥18歲，且臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①治療期間主動(dòng)放棄治療者；②合并有先天性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；③妊娠或哺乳期患者。

1.2 研究方法 記錄創(chuàng)傷輸血患者高鉀血癥發(fā)生率，以血清鉀濃度≥5.5 mmol/L為發(fā)生高鉀血癥[5]。采用多因素Logistic分析高鉀血癥的影響因素，根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，分析模型判斷創(chuàng)傷后輸血患者發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)水平。主要包括創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）、高鉀飲食、輸血后急性腎損傷、輸血量、輸血前后血糖、血pH。ISS評(píng)分范圍1～75分，以ISS評(píng)分≤16分為輕度；16分＜ISS評(píng)分≤25分為中度；ISS評(píng)分＞25分為重度[6]。以24 h內(nèi)紅細(xì)胞類制品輸注量≥8 U或1倍血容量為大量輸血[7]。輸血前血糖為患者入院后即刻采集檢測(cè)的血糖水平，輸血后血糖為輸血完成后12 h的血糖水平。②分析輸血后高鉀血癥發(fā)生的相關(guān)因素。③分析模型判斷創(chuàng)傷后輸血患者發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，影響因素分析采用多因素Logistic回歸，采用受試者工作曲線（ROC）分析模型預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示，結(jié)果以AUC＞0.75為準(zhǔn)確性高。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 創(chuàng)傷后輸血患者高鉀血癥單因素分析 發(fā)生組重度創(chuàng)傷和輸血后急性腎損傷3級(jí)的患者占比較未發(fā)生組顯著增高，發(fā)生組患者高鉀飲食發(fā)生率、輸血前后血糖及輸血前血K+水平顯著高于未發(fā)生組，輸血前pH值和輸血后pH值顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組大量輸血患者占比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 創(chuàng)傷后輸血患者發(fā)生高鉀血癥單因素分析

2.2 創(chuàng)傷后輸血患者高鉀血癥多因素Logistic分析 對(duì)可能影響患者發(fā)生高鉀血癥的相關(guān)因素賦值，見表2，將賦值后的因素作為自變量納入多因素Logistic模型，以是否伴發(fā)高鉀血癥為因變量，進(jìn)行多因素分析，結(jié)果顯示，高鉀飲食、輸血后急性腎衰、輸血前血糖及輸血前血K+是創(chuàng)傷后輸血患者發(fā)生高鉀血癥的獨(dú)立因素，而輸血前pH值和輸血后pH值為保護(hù)因素（P＜0.05），見表3。

表2 創(chuàng)傷后輸血患者高鉀血癥相關(guān)因素賦值

表3 創(chuàng)傷輸血患者發(fā)生高鉀血癥的多因素Logistic分析

2.3 預(yù)測(cè)模型判斷高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的價(jià)值 根據(jù)Logistic多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型：Y=0.486X2+1.391X3+0.706X4-0.707X6-1.019X7+0.941X8。根據(jù)賦值情況計(jì)算Y值，并將其作為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生高鉀血癥為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，該模型判斷高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的AUC為0.805（SE=0.068，95%CI=0.671～0.939，P=0.001），敏感度為0.813，特異度為0.625，見圖1。

圖1 預(yù)測(cè)模型判斷創(chuàng)傷后輸血患者發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

3 討論

輸血，尤其是大量輸血是救治創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵，輸血可迅速補(bǔ)充血容量，降低病死率。但輸血過程復(fù)雜，且創(chuàng)傷輸血患者多伴有失血性休克，輸血可增加患者體內(nèi)缺乏凝血因子的血制品含量，并升高血K+水平，引起高鉀血癥。一定濃度的血K+水平有助于維持水、電解質(zhì)平衡，對(duì)保護(hù)心肌功能具有重要作用，是人體必需的離子。高鉀血癥的發(fā)生不僅表現(xiàn)為電解質(zhì)紊亂，還可導(dǎo)致神經(jīng)肌肉和代謝異常。

本研究結(jié)果顯示，高鉀飲食、輸血后急性腎損傷、輸血前血K+、輸血前血糖及輸血前后pH值與輸血后高鉀血癥相關(guān)。庫存血在保存期內(nèi)血漿鉀濃度與保存時(shí)間呈正比[8]，因此，對(duì)于輸血前血鉀水平已較高的患者，輸血后更易在短期內(nèi)發(fā)生高鉀血癥?？刂骑嬍?，避免過量攝入K+，控制輸血前血K+水平對(duì)于降低輸血后高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義[9]。輸血后急性腎損傷的發(fā)生使腎灌注減少、腎血管被破壞，腎小球?yàn)V過率降低，影響腎臟對(duì)血K+的排泄，從而顯著增加高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)。另外，對(duì)于創(chuàng)傷患者，輸血時(shí)應(yīng)盡量采用紅細(xì)胞成分血，避免使用全血，以減少對(duì)紅細(xì)胞的損傷，防止K+大量入血，降低高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)[10]。輸血前血糖和輸血前后pH值也是高鉀血癥的獨(dú)立影響因素，創(chuàng)傷發(fā)生后患者機(jī)體處于強(qiáng)烈的應(yīng)激狀態(tài)，輸血前的高血糖狀態(tài)和輸血前后低pH值多提示機(jī)體血糖和酸堿紊亂，更易觸發(fā)和逆轉(zhuǎn)鈉-鉀ATP酶生理泵，使細(xì)胞內(nèi)K+向細(xì)胞外遷移，進(jìn)而成為輸血后高鉀血癥的誘因[11]。因此，管理血糖水平，防止酸堿紊亂也是輸血前后創(chuàng)傷患者管理重點(diǎn)。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果證實(shí)該模型對(duì)判斷創(chuàng)傷患者輸血后發(fā)生高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)具有較高準(zhǔn)確性，敏感度達(dá)0.813，這也說明輸血前后綜合了解患者機(jī)體狀況，動(dòng)態(tài)觀察血糖、pH值水平，并進(jìn)行早期判斷和干預(yù)有助于提高預(yù)測(cè)高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確性，降低不良預(yù)后發(fā)生率。

因目前紅細(xì)胞成分輸血逐漸替代全血輸注，降低了輸血后高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。另外，創(chuàng)傷后患者K+分布紊亂，患者的大量輸血、呼吸機(jī)通氣及堿性藥物的使用均可能成為K+向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的誘因，最終導(dǎo)致低鉀血癥[12]。因此，臨床應(yīng)尤其注意，對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行個(gè)體化管理，以維持輸血前后正常的血K+水平。

綜上，創(chuàng)傷后輸血患者具有發(fā)生高鉀血癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)，其發(fā)生與患者是否存在高鉀飲食習(xí)慣、輸血后急性腎損傷情況、輸血前血K+、血糖及輸血前后pH值有關(guān)，臨床應(yīng)引起重視。