郭芳 孔潤澤 黃碩 劉寧 柴娟 賈森 劉昌奎

摘 要： 為了完善口腔頜面外科實踐教學(xué)課程，提高口腔頜面外科學(xué)實踐教學(xué)質(zhì)量，同時增強(qiáng)學(xué)生臨床思維能力、語言溝通能力和人文素養(yǎng)，我院采取對2018級五年制口腔醫(yī)學(xué)本科生學(xué)生實行學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patients，SSP）教學(xué)模式，以此探討學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在口腔頜面外科實踐教學(xué)中的應(yīng)用價值。研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人能顯著提高口腔頜面外科實踐教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生實踐能力，為學(xué)生進(jìn)一步臨床實習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)，達(dá)到了教學(xué)改革的目標(biāo)。

關(guān)鍵詞：標(biāo)準(zhǔn)化病人;學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人;口腔頜面外科學(xué);實踐教學(xué)

口腔頜面外科學(xué)是一門以外科治療為主，以研究口腔器官、面部軟組織、頜面諸骨、顳下頜關(guān)節(jié)、唾液腺以及頸部某些疾病的防止為主要內(nèi)容的學(xué)科;其教學(xué)目標(biāo)是了解口腔頜面外科學(xué)各個疾病的定義、特點，掌握臨床操作的能力，并根據(jù)患者主訴和臨床檢查結(jié)果進(jìn)行臨床診斷，進(jìn)行相對應(yīng)的治療[1]。但是傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式已無法滿足現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育對口腔醫(yī)學(xué)生臨床基本技能培養(yǎng)的要求，為了解決這一矛盾，有效提高學(xué)生的動手能力、增強(qiáng)學(xué)生對于理論課程的理解和掌握，需要建立一種更符合人文關(guān)懷的臨床技能培訓(xùn)模式[2]。這樣可以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極主動性、實際操作能力、對于理論知識的理解以及自信心。

標(biāo)準(zhǔn)化病人 （Standardized Patients， SP）是指從事非醫(yī)療工作的正常人或患者，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，可以準(zhǔn)確表現(xiàn)臨床患者實際臨床癥狀及部分體征[3]。近年隨著我國醫(yī)學(xué)教育深化改革，標(biāo)準(zhǔn)化病人逐漸被應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)及考核中，在實施應(yīng)用中取得較好效果[4]。但由于標(biāo)準(zhǔn)化病人在選擇時具有一定的局限性，并且標(biāo)準(zhǔn)化病人的招募和培訓(xùn)需要投入大量的精力與財力，成本較高，加之醫(yī)學(xué)院校在這方面的投入有限，使得標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式很難開展[5]。而學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（student as standardized patients，SSP）學(xué)生作為實踐主體扮演SP，能夠彌補(bǔ)SP的匱乏和減少培訓(xùn)費(fèi)用[6]。

1 目前口腔頜面外科實踐教學(xué)模式存在的問題

口腔頜面外科學(xué)是一門具有極強(qiáng)實踐性的醫(yī)學(xué)學(xué)科，口腔頜面外科涉及知識面廣、專業(yè)性強(qiáng)，不僅對教師教學(xué)水平及專業(yè)素質(zhì)有著較高的要求，而且強(qiáng)調(diào)在口腔頜面外科學(xué)教學(xué)中要注重實踐，以鍛煉學(xué)生的實踐操作技能、提高專業(yè)水平[7]。目前的口腔頜面外科實踐課程依舊以臨床病例講解為主。教師從病例庫中選擇病例（如顳下頜關(guān)節(jié)紊亂綜合征、三叉神經(jīng)痛和舌咽神經(jīng)痛、智齒冠周炎等經(jīng)典病例），通過幻燈片呈現(xiàn)患者的主訴、病史、臨床檢查結(jié)果，由學(xué)生分組討論病例和X線片分析，對病例做出診斷、書寫病歷、制訂治療計劃，最后由教師對病例進(jìn)行講解分析。此類照本宣科式的傳統(tǒng)教育方法已無法滿足學(xué)生對知識的渴求，而且單憑死記硬背只適合應(yīng)付考試，時間一長學(xué)生們很容易忘記，記憶時間非常短暫，教學(xué)效果不佳[8]。 此類教學(xué)最大的問題就在于脫離了患者這一疾病的主題而空泛的談?wù)摷膊”旧?，不能引?dǎo)學(xué)生通過臨床思維來思考疾病的發(fā)生發(fā)展和應(yīng)該如何與患者溝通治療，達(dá)到人文關(guān)懷的目的。所以優(yōu)化教學(xué)模式、進(jìn)行實踐教學(xué)改革迫在眉睫。

2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式

2.1 教學(xué)方法

根據(jù)口腔頜面外科學(xué)教學(xué)大綱選擇“智齒冠周炎”作為教學(xué)內(nèi)容，共4個學(xué)時。在實踐課程中，學(xué)生依次接診SSP，學(xué)生根據(jù)SSP表演內(nèi)容，自主進(jìn)行病史采集、查體、書寫病例、做出診斷、制訂治療計劃。學(xué)生采集完病歷信息后，由SSP充當(dāng)評估者，對每位學(xué)生的問診流程進(jìn)行評估并且指出問診過程中存在的不足。最后教師充當(dāng)指導(dǎo)者，收集各組的討論結(jié)果，分析總結(jié)并講解病例。

2.2 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的培訓(xùn)

參考相關(guān)專業(yè)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)方法[9]，根據(jù)臨床實際病例撰寫智齒冠周炎表演劇本。

從原始病歷資料中挑選具有典型臨床特點的病例，按照SP腳本模式撰寫病例摘 要及問診腳本，包括問候及患者信息確認(rèn)、基本情況、現(xiàn)病史、相關(guān)病史、模擬要點和道具模式編排。

教師對選中同學(xué)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)，內(nèi)容包括主訴、現(xiàn)病史的表達(dá)，用通俗的語言描述病情，配合口腔檢查，表演某種不良習(xí)慣和某種心理需求。培訓(xùn)流程依據(jù)理論培訓(xùn)—實踐培訓(xùn)—綜合演練—考核[10]的方式進(jìn)行。培訓(xùn)目標(biāo)為：①能夠準(zhǔn)確地模仿病人并且陳述病情。②扮演過程具有可重復(fù)性。③能夠?qū)W(xué)生進(jìn)行評估與反饋[11]。培訓(xùn)內(nèi)容為：①理論培訓(xùn)。教師帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)疾病的典型癥狀，學(xué)習(xí)SSP的概念、職責(zé)、意義及要求，帶領(lǐng)學(xué)生研讀劇本并且要求學(xué)生理解、掌握劇本內(nèi)容。②實踐培訓(xùn)、聯(lián)合演練：網(wǎng)上學(xué)習(xí)相關(guān)SSP表演方法，模仿患者陽性體征，相互觀摩練習(xí)，直至形成穩(wěn)定可重復(fù)的表演。對于問診需熟練掌握劇本流程，被詢問應(yīng)及時給予準(zhǔn)確回答。SSP在回答問診時需要遵循有問有答、不問不答、忠于劇本的原則[12]，表現(xiàn)自然，適當(dāng)控制回答速度，最大程度模仿臨床患者表情和語態(tài)，教師糾正SSP語言與動作。③考核：培訓(xùn)的學(xué)生可以流利的回答相應(yīng)的問題，重復(fù)多次表演且效果大致相同者即為合格，允許參與教學(xué)任務(wù)。

3 學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人優(yōu)點和局限性

本次研究結(jié)果顯示，SSP教學(xué)模式相比于傳統(tǒng)教學(xué)模式在口腔頜面外科實踐教學(xué)中更有利于學(xué)生理解疾病以及提高溝通和臨床思維，較傳統(tǒng)教學(xué)法優(yōu)勢突出。主要優(yōu)點如下：1.SSP教學(xué)模式可展示疾病最具特征性的癥狀和體征，使口腔頜面外科一些特殊病種如智齒冠周炎的教學(xué)變得更加具體和直觀，能充分調(diào)動學(xué)生的積極性和探索精神，使見習(xí)學(xué)生獲得對常見口腔疾病的感性認(rèn)識[13]。2.學(xué)生能與模擬患者直接交流，鍛煉溝通能力的同時，也在一定程度上減輕了學(xué)生的緊張情緒，利于在未來避免與患者及患者家屬不必要的糾紛，為以后臨床實習(xí)可以條理清晰的問診打下堅實的基礎(chǔ)。3.口腔醫(yī)學(xué)教育以培養(yǎng)理論扎實、技能精湛、素質(zhì)過硬的口腔醫(yī)學(xué)人才為總目標(biāo)，實踐教學(xué)是重要保障。SSP教學(xué)法有助于提高實踐教學(xué)水平，推動總目標(biāo)的實現(xiàn)，值得大力發(fā)展并納入教學(xué)改革方案之中[14]。4.參與教學(xué)任務(wù)的SSP在經(jīng)過親自通過患者視角、感受患者身心活動后也加深了對于相關(guān)疾病的理解，提升了自己的溝通能力和思維能力，為以后應(yīng)該如何診治患者有了更明確的目標(biāo)。5.SSP相比于SP可以減少培訓(xùn)流程、成本和時間。

但是在研究期間發(fā)現(xiàn)SSP教學(xué)模式還存在不足之處。主要不足如下：1.SSP培訓(xùn)周期有限，模仿程度不足;2.數(shù)量短缺、團(tuán)隊人員不穩(wěn)定、培訓(xùn)師資不足;3.能模仿的疾病種類和癥狀有限，特別是對于外傷疾病，難以模擬病人的所有陽性體征[15]。4.教學(xué)反饋和評價過于模式化和單一化。5.一些SSP會出現(xiàn)一定的專業(yè)化，在回答提問時出現(xiàn)醫(yī)學(xué)術(shù)語，誤導(dǎo)學(xué)生使診斷不明確。6.研究中納入的見習(xí)病種較少、較簡單，如何適用于實踐教學(xué)課程還有待規(guī)劃。

4 前景與展望

在口腔醫(yī)學(xué)教學(xué)中，標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性、探索性，提高了學(xué)生的臨床思維，提升了學(xué)生對于臨床人文素質(zhì)的理解，加深了對于課本理論知識的理解，而且在以后實習(xí)期面對患者時能夠熟練問診，減少了不必要的沖突，加強(qiáng)了患者對于實習(xí)生的信任。并且充當(dāng)模擬患者的學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在參與臨床模擬的同時，能更深刻理解理論知識的內(nèi)涵和意義，加強(qiáng)了理論與實踐的結(jié)合，為學(xué)生職場打下了良好的基礎(chǔ)。

下一步在口腔頜面外科實踐教學(xué)中應(yīng)用學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式，首要是擴(kuò)大應(yīng)用的范圍，增加更多的病種，并且要尊重帶教教師和學(xué)生的反饋意見[13]。其次對于不能單純使用標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式解決的實踐課程，可以嘗試與其他教學(xué)模式相結(jié)合，盡力達(dá)到更好的教學(xué)效果。目前國內(nèi)與標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式相結(jié)合的教學(xué)案例也很多，例如：①學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合PBL教學(xué)。即以學(xué)生扮演的標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行案例的展示，由案例引發(fā)問題，產(chǎn)生了解決臨床問題的需要，為了解決問題，就要制定具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而學(xué)到有用的新知識，用新知識去解決臨床問題[16]。②標(biāo)準(zhǔn)化病人結(jié)合CBL模式。CBL+SP教學(xué)模式既能夠彌補(bǔ)單純CBL教學(xué)的脫離實際患者的“紙上談兵”，又能夠彌補(bǔ)臨床教學(xué)中患者不配合的不足[17]。

綜上所述，學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式的應(yīng)用，取得了良好的教學(xué)效果。學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式對于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、臨床思維能力、培養(yǎng)人文關(guān)懷意識都有重要意義。爾后如何將學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)模式建立完善并推廣應(yīng)用，值得進(jìn)一步深入研究。

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基金項目：西安醫(yī)學(xué)院教育教學(xué)改革研究項目（編號：2020JG-35）

通訊作者：郭芳