賈世震，王濤，李佩芳

(1. 安徽中醫(yī)藥大學研究生院，安徽 合肥 230038；2. 安徽省針灸醫(yī)院，安徽 合肥 230061)

失眠是腦卒中后的常見并發(fā)癥，以入睡困難、睡后易醒、睡眠顛倒為主要表現(xiàn)。國內(nèi)研究顯示，腦卒中患者約有58%會合并失眠[1]，不僅在患者的生存及生活質(zhì)量方面產(chǎn)生消極影響，也是預(yù)防卒中復(fù)發(fā)和改善預(yù)后的不利因素之一[2-3]。對卒中后失眠患者而言，提高睡眠質(zhì)量是降低復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后的必要措施。臨床上常用的鎮(zhèn)靜藥物在早期有顯著療效，但在后期療效逐漸下降[4]，且長期服用鎮(zhèn)靜藥物易影響神經(jīng)、心血管系統(tǒng)，不利于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和機體的康復(fù)[5]，因此尋求更加有效及可靠的治療方法是亟待解決的問題。中醫(yī)艾灸療法治療失眠癥因療效確切、不良反應(yīng)少而被廣泛應(yīng)用，有研究表明艾灸療法具有醒腦安神的作用[6]，因此本研究以卒中后失眠患者為干預(yù)對象，采用艾灸督脈組穴聯(lián)合右佐匹克隆的治療方法，通過中醫(yī)失眠癥療效評價、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分、日常生活能力評估(ADL指數(shù))及對血清γ-GABA、5-HT水平的影響進行療效評估，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自2020年10月—2021年6月在安徽省針灸醫(yī)院收治的卒中后失眠患者76例，采用隨機數(shù)字表法分配到治療組和對照組，各38例。在治療期間，治療組有2例因基礎(chǔ)疾病病情變化脫失，1例失聯(lián)；對照組有2例因未能規(guī)律服藥脫落，1例因基礎(chǔ)疾病病情變化脫失，最終有70例納入數(shù)據(jù)分析。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 ①腦卒中診斷標準：參照《各類腦血管疾病診斷要點》[7]制定，并經(jīng)顱腦CT或MRI確定卒中類型；②失眠診斷標準：參照《卒中相關(guān)睡眠障礙評估與管理中國專家共識》[8]制定。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥治療失眠的臨床研究指導原則》[9]制定。

1.2.3 納入標準 ①符合上述診斷標準；②年齡18～80歲；③7 d≤中風病程≤180 d，失眠病程≥30 d。

1.2.4 排除標準 ①有認知功能障礙、癲癇病史、語言和情感表達交流障礙者；②有嚴重肝功能損害者；③中風前已有失眠病史或在中風前服用過鎮(zhèn)靜及抗抑郁藥物者；④匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)總分<7分；⑤由原發(fā)性失眠或其他疾病導致的失眠者。

1.2.5 剔除及脫落標準 ①依從性差或未能按照既定方案治療的患者；②因非治療因素導致退出、失訪的患者；③在治療期間出現(xiàn)卒中復(fù)發(fā)或病情加重者；④就診前1個月內(nèi)曾服用精神類藥物或針灸療法者。

1.3 治療方案 兩組均予以調(diào)控血壓、血糖、血脂及改善腦循環(huán)等對癥治療，并輔以功能鍛煉和心理指導，消除不利于睡眠的外源性因素。對照組于晚上9：00左右予以口服右佐匹克隆(蘇州天士力帝益藥業(yè)有限公司，國藥準字H20070069)，每次3 mg，每日1次。治療組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合艾灸督脈組穴治療；取穴：百會、神庭、上星、強間、神道、命門；操作：按照先上后下的施灸順序，患者先取坐位，醫(yī)者立于其前方右手持艾條，點燃后將燃燒端置于距百會、神庭、上星上方2～3 cm之間，并在三穴之間來回移動，頻率30～40次/分鐘，施灸時長15 min。接著讓患者取俯臥坐位，醫(yī)者站其身后，將艾條置于在距強間、神道、命門2～3 cm處固定，以局部皮膚感覺溫熱且可耐受為度，以上三穴各灸10 min，每天1次，每周治療6 d。兩組患者均治療4周，施灸期間密切關(guān)注患者，以防出現(xiàn)皮膚灼傷。

1.4 觀察指標

1.4.1 血清γ-GABA、5-HT水平 所有患者分別于療程開始前1 d和結(jié)束后1 d早晨采空腹靜脈血5 mL，置于真空管中，使用低溫離心機以3000 r/min轉(zhuǎn)速，離心15 min后分離出上層血清，選取ELISA監(jiān)測試劑盒(購于上海江萊生物實業(yè)股份有限公司)并按說明進行操作，測定γ-GABA、5-HT水平。

1.4.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) 該量表分為睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙共7個因素。每個因素0～3分，共21分，分數(shù)越高，代表睡眠質(zhì)量越差，>6分時提示存在睡眠障礙。

1.4.3 日常生活能力評估(ADL) 由研究人員對患者的生活能力進行評定并計分；評分>60分者為輕度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；≤40分者為重度功能障礙。評分越低，日常生活依賴程度越高。

1.5 療效評定標準 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標準》[10]所制定的分類標準。①治愈：患者精神及睡眠狀態(tài)均恢復(fù)正常，入睡時間<30 min，睡眠狀態(tài)深沉，夜間睡眠時間≥6 h，白天精力充沛；②好轉(zhuǎn)：患者精神、睡眠狀態(tài)有明顯好轉(zhuǎn)，易入睡且深睡眠明顯增加，但精神欠佳；③見效：患者精神、睡眠狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)，與治療前相比深度睡眠增加，但精力明顯感覺不足；生活質(zhì)量顯著提升；④無效：患者癥狀、睡眠深度、時長均無明顯變化或有加重。治愈、好轉(zhuǎn)及見效人數(shù)占總?cè)藬?shù)的百分比值為總有效率。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后神經(jīng)遞質(zhì)血清γ-GABA、5-HT水平比較 兩組患者治療前血清γ-GABA、5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，兩組患者血清γ-GABA、5-HT水平均較治療前上升(P<0.05)；且治療組明顯高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 治療前后血清γ-GABA、5-HT水平

2.2 兩組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，兩組PSQI評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。同組組內(nèi)治療前后評分較前均下降，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組間評分存在差異，治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表3。

表3 治療前后PSQI評分對比 單位：分

2.3 兩組患者治療前后ADL評分比較 兩組ADL評分治療前差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性；同組組內(nèi)治療前后對比差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，提示在日常生活能力改善上，治療組方案較對照組更優(yōu)。見表4。

表4 治療前后ADL評分對比 單位：分

2.4 兩組患者療效對比 治療4周后治療組總有效率優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 治療4周后兩組療效對比

3 討論

卒中后睡眠障礙常在發(fā)病后3～5 d出現(xiàn)[11]，是卒中再發(fā)的獨立危險因素[12]。單胺類神經(jīng)遞質(zhì)與卒中并發(fā)癥關(guān)系密切[13]，由于腦卒中后額葉、顳葉、基底節(jié)區(qū)等區(qū)域神經(jīng)元受到不同程度損害，引起 5-HT、γ-GABA水平下降，使神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控睡眠的作用減弱[14]，造成晝夜節(jié)律無法維持[15]，從而導致睡眠障礙的發(fā)生。

祖國醫(yī)學認為卒中后失眠是中風病與不寐病的合病，卒中的病機為氣血逆亂，上犯腦竅，致血溢脈外或瘀阻腦絡(luò)而發(fā)，病后半身不遂，久臥則氣虛，情志郁而不暢，致肝氣不舒，中焦氣化失司，精微不布而營衛(wèi)羸弱，津液停聚則痰濕化生，終因痰瘀擾竅、營氣衰少、衛(wèi)氣內(nèi)伐、陰陽不交致心神不寧而發(fā)失眠[16]?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》：“老者之氣血衰…其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑”。明代張介賓《景岳全書·非風》：“卒倒多由昏憒，本皆內(nèi)傷積損頹敗而然…寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐”。故卒中后失眠的病機可歸納為正氣虛衰，陽不入陰[17]致神不能安守其位，調(diào)神是其治療的基本原則。

目前艾灸療法已廣泛應(yīng)用于失眠的治療中，艾灸通過溫通、溫補、溫熱作用于機體，可通經(jīng)絡(luò)、調(diào)陰陽、安心神從而恢復(fù)睡眠-覺醒周期的紊亂[18]。艾灸督脈組穴是基于全國名老中醫(yī)、針灸學專家張道宗教授“病變在腦，首取督脈”治療腦病[19]的學術(shù)思想，并結(jié)合導師治療卒中后失眠的臨床經(jīng)驗總結(jié)而來，是以艾灸督脈組穴達到調(diào)陰陽、安神志、健腦補髓功效的治療方法，其核心思想為“通督調(diào)神”，理論依據(jù)源于督脈與心、腎、腦等臟腑之間的聯(lián)系，一是因卒中后失眠的病位在腦，病變在神；心神為五臟六腑之主，腦為元神所居，中醫(yī)理論認為心腦共主神明，二者與人的神志、精神狀態(tài)密切相關(guān)；通過對奇經(jīng)八脈的考察和分析，程建斌等[20]結(jié)合現(xiàn)代中西醫(yī)對經(jīng)絡(luò)的研究和對大腦的認識，認為督脈、沖脈和蹺脈都是屬于大腦的經(jīng)絡(luò)，督脈不僅入絡(luò)腦，且有一條分支上貫心，因此督脈、心神與腦的相關(guān)性是以經(jīng)絡(luò)為基礎(chǔ)而建立的，督脈的通利與否可直接影響腦與心神的功能。二是因腎主骨生髓，經(jīng)督脈上注以充腦竅、養(yǎng)元神，督脈作為聯(lián)系腎與腦的紐帶，兩者在生理功能上可相互影響；若腎精充盈，督脈通暢，則腦髓得養(yǎng)，元神得安，人體精神活動方可正常運作。督脈通過與心、腦、腎臟腑的聯(lián)系，對神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療有獨特優(yōu)勢?，F(xiàn)代研究證實艾灸督脈可以改善腦卒中患者的認知功能和癥狀，且臨床療效好，安全性高[21]。綜上表明艾灸督脈組穴治療卒中后失眠具有堅實的理論及臨床依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，在干預(yù)4周后，治療組PSQI評分(8.23±2.49)、ADL評分(78.29±14.29)，均優(yōu)于對照組PSQI評分(10.94±2.59)、ADL評分(67.86±17.08)，治療組失眠癥總有效率高于對照組，提示艾灸督脈組穴聯(lián)合右佐匹克隆在改善卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量及提高患者日常生活能力上優(yōu)于右佐匹克?。恢委熃M血清 γ-GABA、5-HT含量與對照組相較有明顯提升，差異有統(tǒng)計學意義，進一步表明治療組的干預(yù)方法是一種療效確切、且改善睡眠質(zhì)量更優(yōu)的治療方案。本研究認為運用艾灸督脈組穴治療卒中后失眠，有兩個優(yōu)勢：其一是所選督脈組穴多于病位所在的腦部，治療可直達病所，是“治病必求與本”的體現(xiàn)，且取穴少、可操作性強、病人易接受；其二失眠在一定程度上是由于大腦皮層的功能性神經(jīng)緊張造成的，艾灸能產(chǎn)生遠紅外線和近紅外線能量譜，調(diào)節(jié)人體器官的整體功能，研究證實艾灸督脈組穴可改善腦組織的血液供應(yīng)和血管彈性，增強大腦皮層的興奮性[22]。目前細胞因子及炎癥通路被證明與睡眠的程度呈正相關(guān)[23]，艾灸督脈組穴治療卒中后失眠的作用機制是否與其存在相關(guān)性可作為進一步探索方向，以期中西醫(yī)聯(lián)合治療能更有效、更精準的改善患者睡眠質(zhì)量。