楊艷飛，林燦芬，黃玉，羅桂萍

(廣西壯族自治區(qū)工人醫(yī)院中毒與腎內(nèi)科，廣西 南寧 530021)

終末期腎病(end stage renal disease，ESRD) 是腎臟功能不可逆喪失的慢性進展性疾病，由于排泄代謝廢物減少，引起毒性物質(zhì)蓄積[1]，其主要治療方式為血液透析治療[2]。全球約有200萬ESRD 患者依靠血液透析維持生命[3]，但由于容易誘發(fā)各種并發(fā)癥，ESRD患者進行維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)的死亡率仍然非常高[4]，從而影響患者生存質(zhì)量，故給予有效的護理干預(yù)至關(guān)重要。無縫隙護理是一種“一站到底 ”的護理模式，通過不斷查找護理過程中的縫隙和漏洞，制定彌補措施，持續(xù)堵漏進而完善和優(yōu)化護理方案的一種護理方法[5]。相關(guān)研究表明，對血液透析患者進行無縫隙護理有明顯的效果[6-7]。鑒于此，本研究比較無縫隙護理模式和常規(guī)護理模式對MHD患者治療過程中的舒適度、滿意度、低血壓和肌肉痙攣發(fā)生率，探討無縫隙護理模式對血液透析治療過程中的應(yīng)用效果，為有效加強醫(yī)護、醫(yī)患及護患之間的溝通、協(xié)作能力提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年1月在廣西某醫(yī)院進行MHD的患者共138例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：存在透析指征，進行MHD治療；患者知情同意；精神正常，能理解并完成調(diào)查問卷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重臟器疾病者；合并惡性腫瘤，意識、肢體功能障礙臥床患者。隨機將138名研究對象分為兩組，常規(guī)護理對照組(68例)和無縫隙護理觀察組(70例)。常規(guī)護理對照組，男31例，女37例，年齡為45～79歲，平均年齡為(65.53±7.79)歲。無縫隙護理觀察組，男45例，女25例，年齡為45～82歲，平均年齡為(63.23±7.18) 歲，兩組透齡均為0.5～6年，兩組患者上述資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 護理方法 兩組患者血液透析治療周期為每周2～3次，每次3.5～4.5 h。常規(guī)護理對照組患者采取病情觀察、知識宣教、心理護理等常規(guī)護理措施。無縫隙護理觀察組采取無縫隙護理。

1.2.1 優(yōu)化無縫隙護理 護士長為組長，其他護士均為組員。對70例患者每個月做舒適狀況問卷調(diào)查、滿意度問卷調(diào)查并匯總問卷調(diào)查結(jié)果及透析中低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率，召開無縫隙護理效果分析會，針對問卷調(diào)查結(jié)果及不良反應(yīng)發(fā)生率進行分析探討，相互交流經(jīng)驗，對存在問題提出整改措施，體現(xiàn)無縫隙護理持續(xù)優(yōu)化。

1.2.2 改善治療室環(huán)境 改變傳統(tǒng)白色被服顏色，夏天為冷色系淺藍色，冬天為暖色系粉紅色，室內(nèi)溫度保持24 ℃左右。透析床鋪具有預(yù)防壓瘡功能的高密度減壓床墊，提高血液透析患者臥床被動體位舒適度。加強巡視，協(xié)助更換體位并保持血液透析體外循環(huán)血路固定通暢。透析導(dǎo)管患者使用本透析室自制并獲得國家實用新型專利證書(ZL 2020 2 2405823.6)血透導(dǎo)管固定裝置減少患者對導(dǎo)管固定不佳的顧慮。血液透析上機治療結(jié)束后，根據(jù)患者對室內(nèi)光線需求，調(diào)整血液透析治療燈光亮度，為患者營造一個較舒適的室內(nèi)光線亮度。患者透析治療病情穩(wěn)定情況下，為患者播放輕柔的輕音樂如鋼琴曲、古箏等，為患者提供舒適透析環(huán)境。

1.2.3 提高護士動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率 根據(jù)MHD患者內(nèi)瘺顯露程度等級分配穿刺護士，0～1級由具有豐富穿刺經(jīng)驗并參加血液透析護理工作5年以上護士執(zhí)行，2～3級由參加血液透析護理工作2年以上護士執(zhí)行，提高血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺穿刺成功率，減輕穿刺疼痛；對穿刺疼痛敏感患者，穿刺前在穿刺處外涂利多卡因，以減輕穿刺導(dǎo)致疼痛。

1.2.4 降低透析中低血壓及肌肉痙攣發(fā)生率干預(yù)措施 根據(jù)MHD患者上機前后血壓情況，調(diào)整透析治療模式：如低溫高鈉、先透析后超濾、先超濾后透析，密切觀察透析治療中血壓變化情況，對于較易發(fā)生透析低血壓、肌肉痙攣患者提高血壓監(jiān)測頻率并及時采取干預(yù)措施：減超濾量、降低血流量、輸注生理鹽水或和高滲液體、調(diào)節(jié)透析液溫度、補充鈣劑等降低透析低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率，降低由不良反應(yīng)導(dǎo)致提高透析患者治療舒適度。醫(yī)護患共同制定合適透析方案。做好患者飲食管理及預(yù)防用藥宣教指導(dǎo)?；颊甙l(fā)生肌肉痙攣護士予局部按摩，減輕患者疼痛。

1.2.5 心理護理 通過匯總分析每月患者滿意度及舒適狀況量表，針對患者存在心理問題做好心理護理：向患者講解透析的基本過程、可能出現(xiàn)的情況、需要的時間等，讓患者對血液透析有充分的心理準(zhǔn)備，消除緊張情緒，給患者安全感，調(diào)動患者的主觀能動性，使患者在生理和心理上得到充分放松，減少負(fù)面情緒，建立護患關(guān)系。護士主動、熱情、真誠態(tài)度與患者溝通交流，建立似朋友、家人間無話不說、無話不談的相互信任的護患關(guān)系，根據(jù)患者的家庭情況、經(jīng)濟情況、疾病情況，給患者心理上一定護理幫助，利用每次透析時間積極主動與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽，予心理支持、安慰，鼓勵其提高戰(zhàn)勝疾病的信心，幫助患者形成積極的心理應(yīng)對狀態(tài)，從而解決患者心理問題。

1.3 評估方法 透析治療上機前及上機后每30～60 min監(jiān)測血壓，透析過程中動脈收縮壓較透析前下降≥2.66 kPa并出現(xiàn)需要進行醫(yī)學(xué)干預(yù)就判斷為透析中低血壓。透析治療過程中出現(xiàn)局部肌肉的攣縮就判斷透析中肌肉痙攣。采用舒適狀況量表(GCQ)對兩組分別進行每月1次，共8次的問卷調(diào)查，包括生理、心理等4個維度28個評分項，每項1～4分。評價標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為非常舒適，80～90分為比較舒適，60～80分為一般舒適，<60分為不舒適。其中，非常舒適和比較舒適用于評價總體舒適度。采用本透析室自制滿意度問卷調(diào)查表。評價標(biāo)準(zhǔn)：≥90分為非常滿意，80～90分為比較滿意，60～70分為一般滿意，<60分為不滿意。其中，非常滿意和比較滿意用于評價總體滿意率。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者透析過程中低血壓、肌肉痙攣的發(fā)生率，以及舒適度和滿意度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行整理與分析，計數(shù)資料以人次(%)表示，無縫隙護理觀察組與常規(guī)護理對照組兩組間的比較采用χ2檢驗或等級資料軼和檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組MHD患者透析中低血壓和肌肉痙攣發(fā)生率比較 無縫隙護理觀察組MHD患者在透析過程中低血壓發(fā)生率、肌肉痙攣發(fā)生率均低于常規(guī)護理對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組透析患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

2.2 兩組MHD患者舒適度比較 GCQ結(jié)果顯示，兩組MHD患者舒適度不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-20.613，P<0.01)，無縫隙護理觀察組有25.18%患者感到非常舒適，但常規(guī)護理對照組無患者感到非常舒適，兩組均無患者出現(xiàn)不舒適情況。無縫隙護理觀察組患者的總體舒適度顯著高于常規(guī)護理對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=420.958，P<0.01)，見表2。

表2 兩組透析患者舒適度比較

2.3 兩組MHD患者滿意度比較 滿意度調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組MHD患者滿意度不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-6.576，P<0.01)，無縫隙護理觀察組患者的總體滿意率高于常規(guī)護理對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=72.303，P<0.01)，見表3。

表3 兩組透析患者滿意度比較

3 討論

血液透析是治療終末期腎病的一種有效治療手段之一，通過彌散、對流方式清除體內(nèi)毒素和水分、電解質(zhì)等保持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定以達到維持血液透析患者生命，由于治療的長期性、特殊性、體位限制、穿刺的疼痛及透析并發(fā)癥給患者帶來疾病的痛苦等，增加患者心理負(fù)性情緒，MHD患者抑郁發(fā)生率高于正常人[8]。由血液透析引起的MHD患者抑郁的情緒不僅會影響透析的治療效果，還會影響患者甚至是家屬的生活質(zhì)量[9]。長期進行血液透析治療的患者都存在某種程度的負(fù)性情緒，影響患者透析舒適度、滿意度[10]。目前大多數(shù)的MHD患者進行血液透析時都是以常規(guī)護理為主，雖然也有一定的效果，但是更多研究表明，對MHD患者實施人性化護理干預(yù)[11]、人文關(guān)懷聯(lián)合心理護理干預(yù)[12]、預(yù)見性護理干預(yù)[13]等改善后的護理模式，可以使患者更積極主動的接受治療，有效降低并發(fā)癥等不良反應(yīng)發(fā)生率，改善負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，提高護理滿意度。由此可見，對MHD患者進行一定的臨床護理干預(yù)措施是尤為重要的。

無縫隙護理作為當(dāng)前臨床護理的重要模式之一，是美國佛羅里達州的湖地醫(yī)療中心于1989年推出的，體現(xiàn)了一種以人為本的管理思想，它是建立在整體護理基礎(chǔ)上并依托整體護理的整體觀念，體現(xiàn)以人為本的個性化、個體化、持續(xù)優(yōu)化的服務(wù)理念，從細(xì)節(jié)入手滿足患者各種需求，提高患者的滿意度、舒適度[14]。目前，已有研究探索無縫隙護理對疾病并發(fā)癥發(fā)生情況、護理滿意度、患病后生活質(zhì)量等影響。賈孿[15]的研究發(fā)現(xiàn)無縫隙護理組患者心絞痛發(fā)生率明顯低于常規(guī)護理組，同時無縫隙護理組護理前后的滿意度和生活質(zhì)量均顯著提升；韓志芳[16]的研究結(jié)果表明，無縫隙護理干預(yù)組心室射血分?jǐn)?shù)、心肌收縮力、心輸出量均高于常規(guī)護理組，且急救成功率(100%)也高于常規(guī)護理組(88.64%)，并發(fā)癥總發(fā)生率(9.09%)低于常規(guī)護理組(27.27%)，無縫隙護理干預(yù)可以促進急性心肌梗死患者心功能改善。提示無縫隙護理可以降低疾病并發(fā)癥，提高治療和護理效果，改善患者的生活質(zhì)量。

本次研究在MHD患者治療過程中全程采用無縫隙護理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，其舒適度、滿意度及透析中低血壓、肌肉痙攣發(fā)生率顯著優(yōu)于常規(guī)護理組。有研究推薦臨床使用無縫隙護理，因無縫隙護理可以降低慢性腎衰竭患者和急性腎功能衰竭患者血液透析并發(fā)癥的發(fā)生[17-18]。本研究結(jié)果也顯示，接受無縫隙護理的MHD患者低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng)的發(fā)生率確實低于接受常規(guī)護理的MHD患者，表明無縫隙護理用于MHD患者可以有效改善不良反應(yīng)發(fā)生率。無縫隙護理是一種覆蓋整個治療過程的全面性護理方式，給予患者規(guī)范細(xì)致且優(yōu)質(zhì)的護理[15]，這種護理方式是通過分析患者患病情況后，給予患者包括治療護理、環(huán)境護理、心理護理等多種綜合護理工作，不僅可以提高患者的配合度和治療效果，還可以降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。此外，接受無縫隙護理MHD患者的滿意度和總體舒適度較接受常規(guī)護理MHD患者顯著提高，與張建英[6]、劉思思[7]、景衛(wèi)健[10]、鄧堅等[19]的研究結(jié)果一致。其根本原因在于透析治療過程中全程無縫護理模式能夠有效轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)被動的護理模式，無縫隙護理是一種以患者為中心的護理模式，注重各項細(xì)節(jié)，每個環(huán)節(jié)無縫銜接，并且更具有計劃性和預(yù)見性，這種護理模式實現(xiàn)了被動護理模式向主動的、全程、連續(xù)性、及時性護理模式的轉(zhuǎn)變，大大提高患者舒適度、滿意度以及配合度，降低透析并發(fā)癥的發(fā)生。應(yīng)用無縫隙護理模式可以讓患者在生理、心理及社會三方面獲得滿足感和舒適感，從而提高了患者對護理質(zhì)量滿意度。因此，改善血透患者護理條件，提高患者舒適度、滿意度，對患者身心健康和醫(yī)患及護患之間的關(guān)系緩和具有非常重要的作用。

綜上所述，采取無縫隙護理、改善護理條件，可以有效改善MHD患者透析中低血壓、肌肉痙攣等不良反應(yīng)發(fā)生率，并降低血液透析并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高MHD患者在血液透析過程中的舒適度和滿意度，這對改善醫(yī)患及護患關(guān)系、推進優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作具有重要意義。