宋春波，王杰，藍(lán)珍，陳靜靜

(廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床多見且典型的骨關(guān)節(jié)性疾病，主要表現(xiàn)為括關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、滑膜病變、韌帶松弛、肌肉萎縮等[1]。隨著我國人口老齡化的發(fā)展，KOA的整體發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已成為影響中老年人活動的最常見病因。本病早中期主要以非手術(shù)治療為主[2]。目前認(rèn)為其發(fā)病的原因可能與以下因素有關(guān)[3]：①年齡。KOA的發(fā)病率與年齡呈有關(guān)，在中老年中的患病率較高。因老年人骨中的無機(jī)鹽含量增高，從而導(dǎo)致骨質(zhì)的脆性增加，彈性及韌性則減低，同時關(guān)節(jié)血流量變少，關(guān)節(jié)軟骨變薄，甚至出現(xiàn)骨纖維化，從而使得關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)軟骨容易受損。而老年人生長激素的減少也是導(dǎo)致KOA的重要因素。②外傷。外傷導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損，產(chǎn)生炎癥，而局部炎癥可導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍及滑膜組織受損，關(guān)節(jié)軟骨被侵蝕破壞。③體重。關(guān)節(jié)負(fù)荷過大導(dǎo)致關(guān)節(jié)受損。④化學(xué)因素。使用化學(xué)藥物導(dǎo)致軟骨細(xì)胞的生命力及代謝降低，導(dǎo)致局灶性軟骨軟化或早起骨性關(guān)節(jié)炎，從而損傷關(guān)節(jié)軟骨。⑤反復(fù)關(guān)節(jié)腔內(nèi)出血。反復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)出血可導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨及下骨內(nèi)結(jié)構(gòu)受損，軟骨細(xì)胞的合成活動減少。⑥遺傳因素。該疾病有明顯的遺傳傾向。⑦其他因素導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)的改變及骨內(nèi)壓升高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般是通過各種方法消除膝關(guān)節(jié)的局部炎癥反應(yīng)來達(dá)到治療的目的，最常用的方法為藥物、手術(shù)及物理治療。其中手術(shù)治療療效最佳，但費(fèi)用及風(fēng)險(xiǎn)較高，且具有嚴(yán)格的手術(shù)指征，并不適用于所有的病人。而通過藥物方法治療KOA一般只適用于癥狀較輕的患者，對于癥狀嚴(yán)重的患者治療效果不佳，且藥物治療療程較長，對患者經(jīng)濟(jì)及身體的負(fù)擔(dān)較大。物理治療相較于其他兩種治療方法安全、高效，及能有效改善患者膝關(guān)節(jié)的功能，緩解關(guān)節(jié)疼痛，既沒有藥物的并發(fā)癥及副作用，又不用承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，故在臨床上應(yīng)用廣泛。

KOA在中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，屬于“膝痹”的范疇，中醫(yī)學(xué)治療“膝痹”歷史悠久，但缺乏有關(guān)國際公認(rèn)的量化研究數(shù)據(jù)，因此運(yùn)用國際公認(rèn)的量化評分表對壯藥泥灸治療KOA進(jìn)行初步的評估，可以為以后的深入研究奠定基礎(chǔ)。壯醫(yī)學(xué)屬于我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一部分，本文研究者在臨床中發(fā)現(xiàn)，壯藥泥灸在治療KOA中臨床療效顯著。廣西地處嶺南地區(qū)，復(fù)雜的丘陵地貌下滋生了豐富多樣的地道藥材，而壯族人民在長期的生產(chǎn)生活中發(fā)掘出了具有鮮明民族特色且療效顯著的民族醫(yī)藥即壯醫(yī)藥，壯藥在治療筋傷骨痛類疾病方面有其特點(diǎn)及優(yōu)勢[4]，在此背景下，本研究進(jìn)行了壯藥泥灸治療KOA的臨床研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集廣西區(qū)民族醫(yī)院中醫(yī)、正骨及針灸門診收入住院診斷為風(fēng)寒濕痹瘀阻證KOA患者120例，隨機(jī)分成3組，每組40例，分別為治療組(自制壯藥泥灸療法)、對照A組(溫針灸治療)、對照B組(單純TDP燈照射)。3組患者在性別、年齡、病程等一般資料中差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 各組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考2018年版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：近1個月內(nèi)反復(fù)的膝關(guān)節(jié)疼痛合并以下條目中任意2條可診斷為KOA：①X線片(站立位或負(fù)重位)示關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成；②年齡≥50歲；③晨僵時間≤30 min；④活動時有骨摩擦

音(感)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中關(guān)于“風(fēng)寒濕痹(瘀阻型)”證候：肢體關(guān)節(jié)酸痛腫脹，痛勢甚劇，部位固定，寒襲痛甚，遇熱痛緩，活動受限，關(guān)節(jié)屈伸不便，舌淡苔薄白，脈浮緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)患者；Kellgren & Lawrence分級屬于0級～Ⅱ級患者[6]494；年齡 55～85歲，意識清楚，行為自主者，有自由活動能力者; 知情同意患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) Kellgren & Lawrence分級屬于Ⅲ～Ⅳ級[6]496需手術(shù)治療的患者；對中藥外敷嚴(yán)重過敏體質(zhì)患者；合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，如重度臟器功能衰竭、血液系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；局部病變，如局部皮膚有破損，皮膚慢性潰瘍常年不愈，皮膚出血性病變，皮膚、骨、關(guān)節(jié)結(jié)核或腫瘤；治療前關(guān)節(jié)周圍紅腫灼熱屬濕熱痹阻證者；無法按規(guī)定配合治療，或資料不全等影響療效及安全性評價者；未簽署知情同意書者。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn) 因各種原因?qū)е虏±?lián)，無隨訪聯(lián)系方式或更換聯(lián)系方式者；患者因各種原因未能堅(jiān)持治療，導(dǎo)致療程不足或更改治療方案者；病情加重轉(zhuǎn)手術(shù)治療者。

1.6 研究方法

1.6.1 對照A組(溫針灸治療法) 患者給予單純溫針灸法，分別取膝關(guān)、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里等穴位，常規(guī)消毒后進(jìn)針，得氣后在針尾上套一長約1.5 cm艾柱，每天治療1次，14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6.2 對照B組(單純TDP燈照射) 將TDP燈接通電源，預(yù)熱10 min。用燈頭對準(zhǔn)病變膝關(guān)節(jié)部位照射，注意燈頭與患處保持20 cm的距離，患者感覺溫?zé)岫蛔仆礊橐耍?次/天，每次照射時間為30 min，14 d為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.6.3 治療組(壯藥泥灸療法) 選用自制壯藥方，內(nèi)含制附子20 g、肉桂30 g、骨碎補(bǔ)30 g、狗脊30 g、海風(fēng)藤30 g、千斤拔30 g、透骨草30 g、伸筋藤30 g、丹參30 g、川芎40 g、五加皮30 g、劉寄奴30 g、沒藥30 g、乳香30 g、獨(dú)活30 g、威靈仙30 g、海桐皮30 g、四塊瓦(四葉細(xì)辛)20 g、延胡索30 g、制川烏20 g、制草烏20 g、上山虎(兩面針)30 g、石南藤30 g，上藥研末后輔以蜂蠟150 g，醫(yī)用石蠟300 g，礦物泥150 g，遠(yuǎn)紅外陶瓷粉30 g，取總量的1/3即220 g再以全自動礦物泥療制備系統(tǒng)(上海語路醫(yī)療科技有限公司Y-9180NQ型號)批量加熱并分裝保存。使用前，先用熱毛巾將皮膚熱敷3 min，待人體感覺泥灸溫度適宜后，再將加熱融化的藥泥按照患者關(guān)節(jié)面積的大小均勻攤涂于保鮮膜上，厚度約1 cm，將有灸泥的一面攤敷于病灶處(膝部)、阿是穴(疼痛處)，適當(dāng)包緊后蓋上毛毯。40～60分鐘/次，1次/天，14 d為1個療程。連續(xù)治療2個療程。

1.7 監(jiān)測指標(biāo) 分別于治療前、治療2個療程后采用VAS評分評價膝關(guān)節(jié)疼痛情況、WOMAC評分評價膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.7.1 VAS(visual analogous scale)評分 評估患者的疼痛嚴(yán)重程度，其中0分為無痛， 1～3分為輕度疼痛， 4～7分為中度疼痛，8～10 分為劇烈疼痛。記錄并比較治療前及治療2個療程后各組的VAS評分。

1.7.2 通過骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表積分 對關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估，分3個維度：僵硬程度(8 分)、生理功能(68 分)及關(guān)節(jié)疼痛(20 分)，獲得分?jǐn)?shù)越高，代表骨關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重。記錄并比較治療前及治療2個療程后各組的(WOMAC)量表積分。

2 結(jié)果

2.1 3組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較 治療前3組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分均較治療前降低(P<0.05)。治療后治療組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分均低于對照A組及對照B組(P<0.05)，見表2。

表2 3組患者膝關(guān)節(jié)VAS評分比較 單位：分

2.2 3組患者骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)量表積分比較 3組患者治療前WOMAC積分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，3組患者WOMAC積分均較治療前改善(P<0.05)，且治療組WOMAC積分與對照A組及對照B組比較，均具有差異(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者WOMAC評分比較 單位：分

2.3 3組患者用藥不良反應(yīng)比較 研究過程中，治療組見1例泥灸局部輕微過敏，經(jīng)處理后可緩解，可按原方案治療，對照A組及對照B組無不良反應(yīng)，沒有病例中途退出；所有病例試驗(yàn)前后檢查，血常規(guī)、肝腎功能及心電圖檢查結(jié)果均無明顯異常改變。

3 討論

KOA壯醫(yī)病名為“駱芡”，屬壯醫(yī)學(xué)中“發(fā)旺”的范疇，病機(jī)多以肝腎虧虛，氣血不足為本，瘀血、痰濁、寒濕為標(biāo)，治法以補(bǔ)益肝腎、益氣養(yǎng)血、活血祛瘀、化痰降濁、溫散寒濕為主[7]。壯醫(yī)中把所有可致病的因素稱之為毒，它認(rèn)為所有的疾病都是由“毒邪”所致[8]，而產(chǎn)自本地獨(dú)具顯著地方特色和獨(dú)特民族風(fēng)格的解毒藥物則稱之為“壯藥”。 壯藥主要通過內(nèi)服或外用使邪毒在人體內(nèi)化解[9]。本研究中自制壯藥方為本研究科室應(yīng)用多年的經(jīng)驗(yàn)方，其組方嚴(yán)謹(jǐn)，且配伍合理。其藥物組成基本都涵蓋了風(fēng)寒濕痹證代表方烏頭湯、瘀血痹阻證代表方身痛逐瘀湯、肝腎虧虛癥代表方獨(dú)活寄生湯，全方之藥物組合可共奏扶正補(bǔ)虛、祛風(fēng)除濕、散寒止痛、活血化瘀、通絡(luò)除痹之功效。根據(jù)壯醫(yī)理論KOA是緣于患者年老體虛或外傷瘀血停滯，不慎感受邪毒，客于筋骨，阻滯龍路、火路，使天地人三氣不能同步而致病。本研究中的壯藥泥灸通過藥力和熱力的刺激，直接作用于龍路、火路在體表的網(wǎng)結(jié)，以祛毒為先，疏通龍路、火路之瘀滯，直達(dá)病所，祛邪外出，從而達(dá)到祛除毒邪，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的治療目的。傅小蘭等[10]研究表明，通過熱力的作用將中草藥的藥效透入皮膚及肌肉腠理，直達(dá)經(jīng)絡(luò)傳入臟腑， 在改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)局部組織代謝，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)炎癥及瘀血吸收。而壯藥泥灸[11-12]，通過熱力，改善患者的血液循環(huán)狀況，起到消腫，減輕炎癥的作用。有研究表明[13]，藥泥灸具有增加膠原纖維組織的可延伸性，軟化瘢痕和粘連的結(jié)締組織作用。本研究表明壯藥泥灸治療KOA較單用溫針灸及單純TDP燈照射的臨床療效更顯著，能更有效地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，且不會導(dǎo)致新的不良反應(yīng)。其作用機(jī)制有可能為下調(diào) IL-1β 表達(dá)，上調(diào) HA 表達(dá)相關(guān)，有待進(jìn)一步的試驗(yàn)研究。

綜上所述， 壯藥泥灸治療KOA療效確切，可減輕患者疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能，且該治療方案經(jīng)濟(jì)方便，操作簡單，無不良反應(yīng)，安全可靠，但因本研究受周期、經(jīng)費(fèi)及病例數(shù)等限制，結(jié)果存在一定的局限性，有待下一步大樣本、多中心的臨床研究，為臨床推廣應(yīng)用提供更多依據(jù)。