孟凡威 況 琦 張 宏

急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia，ALL)是兒童白血病常見的亞型，主要由淋巴前體細胞異常增生引起的病變[1]。其中B細胞性ALL(acute B-lymphoblastic leukemia，B-ALL)占70%～75%，嚴重損害兒童的生命和健康[2]。雖然B-ALL的治療手段在不斷深入，但兒童依然面臨復發(fā)的風險，復發(fā)是導致兒童預后不良甚至死亡的重要原因之一[3]。異檸檬酸脫氫酶(Isocitrate dehydrogenase，IDH)突變是ALL中常見的基因突變[4]。有研究顯示IDH不同突變亞型及伴發(fā)基因突變對ALL患者的預后意義不同[5]。因此本研究對B-ALL患者的臨床特征、基因突變情況及預后影響因素進行分析，探討其臨床意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2017年3月至2019年12月本院收治急性前體B淋巴細胞白血病患兒130例。男性97例，女性33例，年齡8個月～14歲。納入標準：①年齡≤14歲； ② 患兒符合WHO淋巴及造血組織腫瘤分型標準[6]，臨床表現(xiàn)符合ALL，并經骨髓細胞形態(tài)學、免疫分型、細胞遺傳學及分子生物學檢查明確診斷為B-ALL；③患兒采用 VDLP方案進行誘導緩解治療，即長春新堿 、柔紅霉素 、左旋門冬酰胺酶、潑尼松聯(lián)合治療；④患兒及其家屬簽署自愿受試同意書和知情同意書。排除標準：①入院前接受過抗白血病治療；②合并其他腫瘤者；③合并中樞神經系統(tǒng)或睪丸白血病。

1.2 基因檢測方法

抽取患兒骨髓液2 ml，使用EDTA抗凝，并提取骨髓單個核細胞，采用DNA提取試劑盒提取DNA，采用AML/骨髓增生異常綜合征(MDS)第二代測序芯片檢測22種基因突變情況如ETV6、JAK2、NPM1、FLT3、C-KIT、TP53、SF3BI、CEBPA、DNMT3A、ZRSR2、NRAS、IDH1、IDH2、TET2、ASXLl、PHF6、SRSF2、U2AF1、CBL、SETBP1、EZH2、RUNXl等。其中DNA提取試劑盒購自中國天根生化科技公司生產，測序芯片由上海源奇生物醫(yī)藥科技有限公司生產。

1.3 染色體核型分析

應用G顯帶技術進行核型分析：24 h培養(yǎng)法制備患兒骨髓B淋巴細胞染色體，應用G帶計數(shù)顯帶分析細胞，參照《人類細胞遺傳學》[7]區(qū)分核型，可分為正常二倍體、超二倍體、亞二倍體等。

1.4 隨訪

以患兒末次住院、門診就診或電話回訪的方式進行隨訪，隨訪截止日期為2021年4月1日?？偵?overall survival，OS)指自診斷到死亡或末次隨訪日期。參照《血液病診斷及療效標準》[8]，記錄急性前體B淋巴細胞白血病患兒的復發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細胞白血病患兒的臨床特征分析

130例患者中24例(18.46%)檢出IDH突變，IDH1突變10例(7.69%)，IDH2突變14例(10.77%)。IDH1、IDH2突變與患兒的年齡、性別、WBC水平、染色體核型無相關性(P>0.05)，見表1。

表1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細胞白血病患兒的臨床特征分析/例

2.2 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細胞白血病患兒的復發(fā)情況

IDH1突變型急性B淋巴細胞白血病患兒的復發(fā)率[70.00%(7/10)]顯著高于野生型[35.83%(43/120)](P<0.05)， IDH2突變型復發(fā)率[57.14%(8/14)]與野生型復發(fā)率[51.72%(60/116)]比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.3 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率對比

IDH1突變型急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率顯著低于野生型(P<0.05)， IDH2突變型與野生型急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見圖1。

圖1 IDH1、IDH2突變急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率對比

3 討論

白血病是兒科患者中最為常見的惡性腫瘤，是屬于骨髓和血液的惡性腫瘤，具有過量產生未成熟白細胞，減少成熟的紅細胞、白細胞和血小板的產生[9-10]。其中ALL是常見的白血病類型，在兒童時期占所有癌癥的四分之一，其中最高發(fā)病率年齡為四歲[11]。ALL是由擾亂淋巴細胞成熟、腫瘤抑制、細胞周期調節(jié)、激酶信號和染色質修飾的體細胞結構基因組改變和序列突變所定義的多種亞型組成的，屬于淋巴前體細胞異常增生[12-13]。主要分為B-ALL和T-ALL(急性T淋巴細胞白血病)。B-ALL是ALL最常見的類型之一，臨床常出現(xiàn)發(fā)熱、貧血、肝脾腫大、骨及關節(jié)疼痛等[14]。B-ALL作為一種難治性疾病，常引起骨髓病變，除此之外，還侵犯中樞神經系統(tǒng)、睪丸、胸腺、淋巴結等髓外組織[15-16]。目前ALL患兒常用的治療手段為全身性化療，雖然隨著風險分層、造血干細胞移植和化療等治療手段的發(fā)展，其5年無事件生存率已得到顯著進步，但是其復發(fā)率依然處于較高水平[17-18]。復發(fā)是影響B(tài)-ALL患兒生存的主要原因，大部分B-ALL復發(fā)患兒在治療后會出現(xiàn)再次復發(fā)，其中只有約1/3的患兒可以得到治愈，因此復發(fā)是威脅B-ALL患兒的長期存活的主要危險因素[19-20]。

哺乳動物細胞中，IDH同工酶有3種形式，分別為依賴NADP的胞質IDH1、線粒體的IDH2和依賴NAD的線粒體IDH3，IDH1和IDH2酶可催化異檸檬酸的NADP依賴性氧化脫羧反應生成α-酮戊二酸，并產生二氧化碳和NADPH[21-23]。IDH1和IDH2二者突變可降低異檸檬酸的親和力，增強對α酮戊二酸及NADPH的親和力，促進α酮戊二酸轉化為2-羥基戊二酸，高水平的2-羥基戊二酸存在潛在的致腫瘤作用[24-25]。IDH突變可導致α酮戊二酸含量增加，α酮戊二酸可通過甲基化和VEGFR的激活等多種途徑增加腫瘤細胞的增殖和轉移[26-27]。突變型IDH1與野生型IDH1可形成異源二聚體，可提供局部α-酮戊二酸的生成，有研究顯示在ALL患兒中，IDH1突變與患兒的不良預后密切相關，而IDH2突變可有效改善患兒的預后情況[28-29]。本研究結果顯示，IDH1突變型急性B淋巴細胞白血病患兒的復發(fā)率顯著高于野生型。IDH1突變型急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率顯著低于野生型， IDH2突變型與野生型急性B淋巴細胞白血病患兒的總生存率差異無統(tǒng)計學意義。提示在B-ALL中IDH1突變型患兒的復發(fā)率偏高以及生存率偏低，說明IDH1突變型在一定程度上預示著患兒的預后不良，與現(xiàn)有的研究結果一致。

綜上所述，在急性前體B淋巴細胞白血病患兒中，不同IDH基因型突變顯示出不同的預后意義。本研究存在一定的局限性，本研究屬于單一中心研究，且樣本量偏少，未來需要進行多中心、擴大樣本量以及更具前瞻性的研究來進一步驗證此結果。