王 菊，馬 馳，柏 慧

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院 河南南陽(yáng)473000)

大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者是老年人，且易合并各種急性、慢性、認(rèn)知障礙等引發(fā)吞咽功能障礙，對(duì)患者攝入營(yíng)養(yǎng)造成阻礙[1]。與此同時(shí)因應(yīng)激反應(yīng)而形成的機(jī)體代謝提高，增加機(jī)體分解代謝，導(dǎo)致患者發(fā)生低蛋白血癥，增加營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，故此造成患者免疫功能下降，在加重原發(fā)性疾病基礎(chǔ)上增加并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)而影響患者康復(fù)，甚至危害生命安全[2]。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是重癥患者治療的重要組成部分，常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為腸內(nèi)和腸外，前者是食物直接刺激胃黏膜，可有效維持黏膜屏障功能，利于患者更好吸收營(yíng)養(yǎng)，減少感染風(fēng)險(xiǎn)；腸外是指食物對(duì)胃腸道刺激降低，使胃腸道吸收能力下降，同時(shí)呼吸和循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)減輕負(fù)擔(dān)，但有些患者對(duì)這類(lèi)干預(yù)耐受性較差，且更易發(fā)生感染或并發(fā)癥。2019年3月1日～2021年3月1日，我們收治的55例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者采取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，效果滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的110例神經(jīng)內(nèi)科重癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合神經(jīng)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②疼痛評(píng)分>3分者；③存在意識(shí)障礙及吞咽功能障礙者；④無(wú)法自主進(jìn)食者；⑤格拉斯哥昏迷評(píng)分<12分者；⑥急性生理和慢性健康評(píng)分>16分者；⑦洼田飲水試驗(yàn)>3分者；⑧患者及家屬均簽署同意書(shū)；⑨本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理要求[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胃腸道出血、腹瀉者；②不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；③對(duì)營(yíng)養(yǎng)制劑不耐受者；④生命體征不平穩(wěn)者；⑤合并癌細(xì)胞腫瘤者；⑥預(yù)期生存時(shí)間<3個(gè)月者；⑦需輸血治療者；⑧中途退出或不配合者。將患者依照就診順序分為對(duì)照組和觀察組各55例。對(duì)照組男36例、女19例，年齡48～68(58.34±4.67)歲；置管時(shí)間18～22(19.87±4.01)d；疾病類(lèi)型：腦梗死12例，腦出血11例，蛛網(wǎng)膜下腔出血9例，病毒性腦炎13例，吉蘭巴雷綜合征10例。觀察組男35例、20例，年齡47～69(58.65±4.81)歲；置管時(shí)間19～21(19.54±4.11)d；疾病類(lèi)型：腦梗死16例，腦出血13例，蛛網(wǎng)膜下腔出血12例，病毒性腦炎8例，吉蘭巴雷綜合征6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，護(hù)理人員對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，告知腸外營(yíng)養(yǎng)注意事項(xiàng)。選取患者鎖骨下靜脈為干預(yù)點(diǎn)，注入全營(yíng)養(yǎng)混合液，其成分包含氨基酸、肪乳劑、糖分、維生素等，按照無(wú)菌操作進(jìn)行配置，配比如下：熱氮比150 kcal/g；糖脂比1∶1，遵循現(xiàn)配現(xiàn)用原則，避免出現(xiàn)交叉感染，應(yīng)用輸液泵滴注，使其均勻注入患者體內(nèi)[4]。為此患者需要每日攝入氮量0.20～0.25 g/kg，按照注射營(yíng)養(yǎng)混合液相同方式實(shí)施，護(hù)理人員后期監(jiān)測(cè)患者體內(nèi)營(yíng)養(yǎng)情況，適當(dāng)追加氮量0.25～0.48 g/kg，切記氮量初始注入量需要嚴(yán)格把控，之后緩慢增加。

1.2.2 觀察組

1.2.2.1 準(zhǔn)備干預(yù) 護(hù)理人員將患者床頭升高至30°，在注入營(yíng)養(yǎng)液前，護(hù)理人員將患者口腔內(nèi)分泌物全部清理干凈，確認(rèn)鼻飼管前端是否在空腸內(nèi)，先注入少量水后保證管道通暢。在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)后，輔助患者采取半臥位，避免吸入營(yíng)養(yǎng)液發(fā)生反流。護(hù)理人員向患者及家屬詳細(xì)闡述腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理的益處及重要性，而對(duì)昏迷者護(hù)理人員向其家屬講解，避免引發(fā)護(hù)患糾紛[5]。

1.2.2.2 實(shí)施干預(yù) 經(jīng)鼻胃管或鼻腸管操作緩慢注入瑞能，其中包含蛋白質(zhì)29.2 g、脂肪36 g、碳水化合物52 g、膳食纖維6.4 g、微量元素及礦物質(zhì)共14種，其中包括9種維生素，患者每天氮量所需0.20～0.25 g/kg，而熱氮攝入控制在20 kcal/g即可，采用營(yíng)養(yǎng)泵注入，護(hù)理人員按照患者身體恢復(fù)情況適當(dāng)提高每天氮量，具體劑量控制與對(duì)照組相同[6]。護(hù)理人員需要嚴(yán)格按照從小到大、調(diào)配濃度從低到高、補(bǔ)充速度從慢到快的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)原則實(shí)施，待溫度較低時(shí)，護(hù)理人員需要對(duì)營(yíng)養(yǎng)液加溫，同時(shí)密切監(jiān)測(cè)患者病情變化，避免出現(xiàn)并發(fā)癥或不耐受等不良現(xiàn)象。嚴(yán)格依照專(zhuān)業(yè)且無(wú)菌條件下搭配營(yíng)養(yǎng)混合液，依次增加營(yíng)養(yǎng)液劑量，護(hù)理人員每天評(píng)估患者日常機(jī)體情況，與此同時(shí)按照機(jī)體恢復(fù)情況改善營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，最后將形成的計(jì)劃給醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)審核，待全部通過(guò)后，方可落實(shí)到實(shí)際護(hù)理工作中[7]。

1.2.2.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理 1～3 d營(yíng)養(yǎng)攝入情況：第1天為患者設(shè)置瑞能劑量300～500 ml，營(yíng)養(yǎng)泵速度控制在20 ml/h之內(nèi)；之后2～3 d，將瑞能注入量上升到700～1000 ml，進(jìn)而泵速提升到400 ml/h。在患者完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，護(hù)理人員在初期每隔6 h檢查1次尿糖、血糖，且每隔1～2 d進(jìn)行1次電解質(zhì)檢查。護(hù)理人員定期監(jiān)測(cè)患者肝臟、腎臟功能，并留取樣本送往實(shí)驗(yàn)室，對(duì)患者24 h各項(xiàng)身體指標(biāo)及營(yíng)養(yǎng)情況做好詳細(xì)記錄[8]。4～6 d將瑞能攝入劑量控制為1200～1500 ml,將泵速提升到60 ml/h內(nèi)，護(hù)理人員在操作營(yíng)養(yǎng)泵時(shí)依靠加溫器，保證營(yíng)養(yǎng)液溫度為37℃～39°C，與此同時(shí)監(jiān)測(cè)患者胃殘余量，若患者胃部殘余量<100 ml，護(hù)理人員適當(dāng)提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)速度；若在100～200 ml之間，適當(dāng)降低速度；若出現(xiàn)2200 ml時(shí)，護(hù)理人員需立刻向主治醫(yī)生匯報(bào)，停止?fàn)I養(yǎng)攝入護(hù)理，并協(xié)同醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：比較兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀況如總蛋白(TP)、白蛋白(ALB)、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)。②免疫指標(biāo)：比較兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)變化，其中包含淋巴細(xì)胞總數(shù)(TLC)、免疫球蛋白M(IgM)、人類(lèi)白細(xì)胞抗原(HLA)-DR抗體。③神功功能：其中1分代表死亡；2分表示睡眠周期間可睜開(kāi)眼睛；3分是重度殘疾后有清醒跡象，但生活無(wú)法恢復(fù)正常；4分表示輕度殘疾可有生活能力；5分不影響正常生活，有自理能力。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

2.2 兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后免疫指標(biāo)比較

2.3 兩組神經(jīng)功能、病死情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組神經(jīng)功能、病死情況比較[例(%)]

3 討論

由于大多數(shù)神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者處在昏迷狀態(tài)，均會(huì)發(fā)生吞咽功能障礙，影響日常進(jìn)食，同時(shí)該時(shí)期機(jī)體處在高分解代謝狀態(tài)，對(duì)常規(guī)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的分配應(yīng)用造成很大影響，導(dǎo)致患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或免疫力下降等并發(fā)癥，若情況較嚴(yán)重會(huì)導(dǎo)致身體多器官衰竭，直接危害生命[9]。有相關(guān)研究顯示，在住院患者中營(yíng)養(yǎng)不足最多的科室為神經(jīng)內(nèi)科。為此可知營(yíng)養(yǎng)護(hù)理是治療神經(jīng)內(nèi)科患者重中之重，可降低病死率。機(jī)體免疫功能和疾病恢復(fù)能力均按照營(yíng)養(yǎng)情況好壞進(jìn)行評(píng)定，此外，營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理是決定患者預(yù)后的主要方向[10]。臨床常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)分為腸內(nèi)和腸外兩種形式，可達(dá)到修復(fù)創(chuàng)傷功能，加快患者康復(fù)時(shí)間。但腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者胃腸道功能刺激性較少，同時(shí)會(huì)降低患者胃腸道吸收功能，在靜脈輸注液時(shí)會(huì)對(duì)患者呼吸系統(tǒng)造成負(fù)擔(dān)，繼而導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液停滯在體內(nèi)，無(wú)法正常代謝運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重引發(fā)患者腸道感染等并發(fā)癥出現(xiàn)[11]。而腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是直接將食物進(jìn)入胃黏膜，可對(duì)黏膜屏障起到保護(hù)效果，提高營(yíng)養(yǎng)吸能力，減少胃潰瘍感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)對(duì)提升患者耐受性提供幫助。

本研究結(jié)果顯示，護(hù)理前，兩組營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫指標(biāo)及神經(jīng)功能評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后，觀察組營(yíng)養(yǎng)狀況、免疫指標(biāo)及神經(jīng)功能均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)；觀察組病死率低于對(duì)照組(P<0.05)。由此可知：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理更加適合神經(jīng)內(nèi)科重癥患者，對(duì)免疫功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)等各方面均優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)[12]。具體原因?yàn)槟c內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理對(duì)胃腸道產(chǎn)生刺激干預(yù)，可增加免疫球蛋白和胃腸道激素的分泌，使機(jī)體內(nèi)存在的高分解代謝有所減少，利于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理能夠幫助患者保持正常的黏膜屏障運(yùn)轉(zhuǎn)，減少腸道毒素吸收、消化道出血、胃腸黏膜損傷等不良癥狀，對(duì)腸道細(xì)菌產(chǎn)生預(yù)防效果，這是觀察組患者病死率低的直接原因[13]。最重要一點(diǎn)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液費(fèi)用比腸外營(yíng)養(yǎng)低，而神經(jīng)內(nèi)科重癥患者需要長(zhǎng)期使用營(yíng)養(yǎng)液來(lái)維持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)需要，因此，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)價(jià)格易被患者及家屬接受，不僅能夠減少經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能加快患者康復(fù)。但需注意的是在護(hù)理人員為患者制訂每天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃時(shí)，需按照患者機(jī)體所需營(yíng)養(yǎng)嚴(yán)格控制標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)身體反應(yīng)，按照患者病情發(fā)展隨時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)方案，以此為患者制訂最佳的營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃。

綜上所述，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科重癥患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理干預(yù)，可改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，有利于快速恢復(fù)神經(jīng)功能，降低病死率。