李會(huì)麗，楊善蘭，黃 倩

(臨沂市中心醫(yī)院 山東臨沂276400)

PICC以操作簡(jiǎn)單、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，在臨床上得到廣泛應(yīng)用。PICC作為一種輸液工具，為長(zhǎng)期輸液，尤其是為反復(fù)化療的患者提供了相對(duì)安全的輸液途徑，避免反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，方便患者，尤其在急危重、腫瘤等患者的治療中發(fā)揮較大優(yōu)勢(shì)，減輕護(hù)理人員的工作量。PICC在操作過(guò)程中常存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，導(dǎo)管異位就是常見(jiàn)的問(wèn)題之一。導(dǎo)管異位是指PICC置入后其尖端不處于上腔靜脈，誤入至頸內(nèi)靜脈或心房、其他小靜脈，導(dǎo)致液體滲漏，從而發(fā)生局部肢體腫脹、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、靜脈血栓形成等并發(fā)癥[1]。PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率較高，為6.63%～24.6%，其中最常見(jiàn)的導(dǎo)管異位為頸內(nèi)靜脈異位，其發(fā)生率為3.31%～12.30%[2-3]。頸內(nèi)靜脈異位可導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷、腦靜脈回流障礙、眼瞼或面部水腫等特有的并發(fā)癥，如不及時(shí)處理會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管留置失敗，既增加患者的痛苦，又加重其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。臨床工作中，為使頸內(nèi)靜脈異位情況的發(fā)生率降低，進(jìn)行PICC置管時(shí)，使患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)或由助手協(xié)助壓迫患者置管側(cè)的鎖骨上窩，由于患者對(duì)置管方面常識(shí)的不足、助手協(xié)助能力的良莠不齊，導(dǎo)致過(guò)度轉(zhuǎn)頭或按壓力度過(guò)大，會(huì)引發(fā)患者不同程度的不適感[5]。根據(jù)文獻(xiàn)研究，PICC置管過(guò)程中體位不適的發(fā)生率高達(dá)93.68%，疼痛發(fā)生率為76.84%[6]。因此，我們?cè)赑ICC置管時(shí)選擇頭部保持中立位、不進(jìn)行轉(zhuǎn)頭或鎖骨上窩壓迫的體位，并研究該體位與導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、患者體位擺放舒適度的關(guān)系?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年4月1日～2021年8月31日收治的PICC置管的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者上肢均符合PICC的置管要求；②置管過(guò)程中意識(shí)清晰，配合良好者；③患者具備正常的凝血功能；④無(wú)其他置管禁忌證者；⑤以自愿的原則參加此研究，且簽訂知情同意書(shū)。將患者隨機(jī)分為觀察組116例和對(duì)照組262例。觀察組男70例、女46例，年齡(56.81±2.53)歲；疾病種類：肺癌27例(23.28%)，結(jié)腸癌22例(18.97%)，胃癌19例(16.38%)，直腸癌12例(10.34%)，其他癌癥36例(31.03%)；置管部位：貴要靜脈101例(87.07%)，肱靜脈15例(12.93%)。對(duì)照組男152例、女110例，年齡(57.32± 1.89)歲；疾病種類：肺癌63例(24.90%)，結(jié)腸癌57例(22.53%)，胃癌54例(21.34%)，直腸癌27例(10.67%)，其他癌癥52例(20.55%)；置管部位：貴要靜脈218例(86.17%),肱靜脈33例(13.04%)，頭靜脈2例(0.79%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 置管材料 根據(jù)患者或家屬意愿自行選擇山東百多安后端裁剪標(biāo)準(zhǔn)型PICC或美國(guó)巴德后端裁剪PICC，規(guī)格：均為三向瓣膜4F。以美國(guó)靜脈輸液協(xié)會(huì)制定的PICC操作規(guī)范作為所有患者的置管操作標(biāo)準(zhǔn)，PICC穿刺采用超聲引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)?；颊叩拇┐叹赏晃唤?jīng)過(guò)專業(yè)PICC培訓(xùn)，并具有PICC認(rèn)證證書(shū)，從事PICC置管達(dá)12年的護(hù)士進(jìn)行操作。

1.2.2 置管方法 置管前需要進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，包括治療方案、患者情況、穿刺部位評(píng)估、穿刺部位準(zhǔn)備、輸液工具的應(yīng)用，護(hù)理、維持及管理。護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，了解患者的臨床基本資料，利用通俗易懂的語(yǔ)言向患者介紹PICC置管目的、步驟，指導(dǎo)患者置管過(guò)程中體位的正確擺法。觀察組采用頭部保持中立位、患者頭部不轉(zhuǎn)向置管側(cè)或置管側(cè)的鎖骨上窩不進(jìn)行壓迫方法行PICC置管。置管時(shí)，患者取平臥位，將穿刺上臂進(jìn)行外展，與軀干呈90°，之后進(jìn)行常規(guī)消毒、穿刺，送入導(dǎo)管至15 cm時(shí)，采用改良體位：患者仍繼續(xù)采用平臥位，頭部保持中立、不進(jìn)行轉(zhuǎn)頭或鎖骨上窩壓迫，繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，并行心腔內(nèi)電圖定位，確定位置合適后，術(shù)后常規(guī)X拍片。對(duì)照組采用頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)或鎖骨上窩壓迫方法行PICC置管。置管時(shí)，患者取平臥位，將穿刺側(cè)上臂進(jìn)行外展，與軀干呈90°，之后進(jìn)行常規(guī)消毒、穿刺，送入導(dǎo)管至15 cm時(shí)，采用傳統(tǒng)方法：囑患者轉(zhuǎn)頭(或由助手協(xié)助)向穿刺側(cè)并低頭使下頜貼近鎖骨或由助手協(xié)助壓迫鎖骨上窩，繼續(xù)送入導(dǎo)管至預(yù)測(cè)長(zhǎng)度，并行心腔內(nèi)電圖定位，確定位置合適后，術(shù)后常規(guī)X拍片。置管完成后，在患者手臂下墊清潔治療巾，觀察置管部位局部有無(wú)紅腫、滲出及壓痛，測(cè)量患者臂圍后去除透明敷料，再次觀察局部情況，最后用免洗手消液洗手。置管結(jié)束，利用X線片檢測(cè)患者頸部，若出現(xiàn)頸內(nèi)靜脈異位，則應(yīng)及時(shí)查明原因，并采取措施立即處理。

1.3 觀察指標(biāo) ①頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率：送管結(jié)束，利用心腔內(nèi)電圖定位法發(fā)現(xiàn)異位時(shí)，再通過(guò)超聲探頭觀察頸內(nèi)靜脈情況，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端位于頸內(nèi)靜脈即確定發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位。②體位舒適度：置管結(jié)束后，均采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究所指定的視覺(jué)模擬數(shù)字評(píng)分法(VAS)評(píng)估兩組穿刺過(guò)程體位舒適度[7]?？偡譃?0分，舒適為0～2分，輕度不舒適為3～4分，中度不舒適為5～6分，重度不舒適為7～8分，極度不舒適為9～10分。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸內(nèi)靜脈異位情況比較 觀察組頸內(nèi)靜脈異位8例(6.90%)，正常108例(93.10%)；對(duì)照組頸內(nèi)靜脈異位18例(7.11%)，正常235例(92.89%)。兩組頸內(nèi)靜脈異位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組體位舒適度比較 觀察組舒適113例(97.41%)，輕度不舒適3例(2.59%)，無(wú)中度、重度及極度不舒適；對(duì)照組舒適 57例(22.53%)，輕度不舒適107例(42.29%)，中度不舒適83例(32.81%)，重度不舒適6例(2.37%)，極度不舒適0例(0.00%)。觀察組體位舒適度優(yōu)于對(duì)照組(Z=-12.58，P<0.001)。

3 討論

3.1 頸內(nèi)靜脈異位情況 PICC一般是在外周靜脈部位進(jìn)行穿刺，穿刺血管相對(duì)筆直，易進(jìn)行定位。該方法減少患者重復(fù)穿刺造成的創(chuàng)傷，也不影響其日常運(yùn)動(dòng)。然而在PICC置管時(shí)，頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈合并形成頭臂靜脈，在實(shí)際操作過(guò)程中，當(dāng)導(dǎo)管送至靜脈角時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈，易產(chǎn)生頸內(nèi)靜脈異位[8]。在我國(guó)PICC導(dǎo)管異位發(fā)生率較高，而在這之中大約60%都是頸內(nèi)靜脈異位。導(dǎo)管在頸內(nèi)靜脈異位后，如果不及時(shí)調(diào)整位置或調(diào)整不成功，可能會(huì)導(dǎo)致后顱神經(jīng)損傷和靜脈炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生。在進(jìn)行PICC置管過(guò)程中發(fā)生頸靜脈異位的相關(guān)因素有：①患者可能存在血管瓣膜的特殊情況、血管分叉的解剖變異等，可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管被血管瓣膜或者血管分叉處抵住而不能置管到位。②患者血管管腔的個(gè)體差異，頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈長(zhǎng)粗。③患者存在血管畸形、狹窄或閉塞等情況。臨床工作中，為避免PICC異位至頸內(nèi)靜脈，最常用的傳統(tǒng)方法使頸部活動(dòng)不受限的患者在導(dǎo)管送至15～20 cm時(shí)，將頭部轉(zhuǎn)向置管側(cè)，用下頜貼近肩膀，導(dǎo)管送至長(zhǎng)度超過(guò)第2肋時(shí)再將頭部轉(zhuǎn)正，由此壓迫頸內(nèi)靜脈入口，以便PICC能夠成功送至上腔靜脈；或穿刺成功后由助手壓迫鎖骨上窩，按壓力度能夠阻斷頸內(nèi)靜脈血流，由此阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。但在實(shí)際操作中，該置管體位預(yù)防頸內(nèi)靜脈異位的效果不佳，原因是患者頭轉(zhuǎn)向置管側(cè)、協(xié)助下頜下壓等動(dòng)作雖然能夠使頸靜脈的血流速度有所變慢，靜脈中段有所塌陷，但是頸靜脈入口仍呈現(xiàn)一個(gè)比較充盈開(kāi)放的狀態(tài)，故導(dǎo)管返折至頸內(nèi)靜脈[9]。在本研究中采用的置管時(shí)改良體位為：患者頭部保持中立狀態(tài)，不需要在送管時(shí)轉(zhuǎn)向置管一側(cè)或者使用鎖骨上窩壓迫法。通過(guò)分析數(shù)據(jù)表明，兩組頸內(nèi)靜脈異位率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，由此可見(jiàn)，傳統(tǒng)體位并未降低頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管異位的發(fā)生率，而相較于傳統(tǒng)體位來(lái)說(shuō)，采用改良體位的頸內(nèi)靜脈異位率與傳統(tǒng)體位效果相當(dāng)，未提高其發(fā)生率。

3.2 體位舒適度情況 置管過(guò)程中采用傳統(tǒng)體位使患者的舒適度降低[10]。在此過(guò)程中患者會(huì)產(chǎn)生不同程度的疼痛、咳嗽、憋氣等不良癥狀。美國(guó)麻醉護(hù)士協(xié)會(huì)于2004 年提議，評(píng)估患者的疼痛和舒適度作為日常護(hù)理常規(guī)執(zhí)行，要求我們?cè)诨颊叩恼麄€(gè)臨床護(hù)理過(guò)程中應(yīng)將患者的舒適度列為重點(diǎn)。故提高患者的舒適度值得引起重視，已獲得廣泛關(guān)注。本研究發(fā)現(xiàn)，置管時(shí)采用改良體位相較于置管時(shí)采用傳統(tǒng)體位存在以下優(yōu)點(diǎn)：①傳統(tǒng)體位對(duì)患者、助手之間的協(xié)作都有一定的要求，如患者需要用力將頭部轉(zhuǎn)至置管側(cè)、下頜需頂住肩膀，助手需壓迫鎖骨上窩等；而使用改良體位時(shí)，無(wú)需患者、助手做任何操作，使患者、助手更輕松。②置管時(shí)傳統(tǒng)體位引發(fā)患者不同程度的不適，甚至?xí)黾踊颊呔o張情緒；而采用改良體位時(shí)，雖然未降低頸內(nèi)靜脈的異位率，但通過(guò)數(shù)據(jù)分析表明，患者舒適程度高于對(duì)照組(P<0.05)，同傳統(tǒng)體位比較有較大提高，由22.53%提高到了97.41%。表明采用改良體位可緩解置管過(guò)程中患者的不適和疼痛。

綜上所述，在PICC置管過(guò)程中，采用患者頭部保持中立，與鎖骨垂直，不需要轉(zhuǎn)頭或鎖骨上窩的壓迫的改良體位時(shí)，導(dǎo)管頸靜脈異位發(fā)生率相較于傳統(tǒng)體位并未出現(xiàn)增加，但在很大程度上提高患者的舒適度，因此該改良體位具有一定臨床意義，值得推廣。