劉 聰，景雪冰，鞏麗娟，高 桃

(1.濱州醫(yī)學(xué)院 山東煙臺(tái)264003；2.淄博市中心醫(yī)院；3.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

我國(guó)慢性萎縮性胃炎患病率高達(dá)25.8%，2%萎縮性胃炎患者最終發(fā)展成胃癌[1]。年齡、幽門螺桿菌感染、不良生活習(xí)慣及膳食模式是導(dǎo)致胃黏膜萎縮及胃癌的主要原因，幽門螺桿菌是第一致癌物質(zhì)，其次是不健康的膳食模式[2-5]。膳食模式是指特定人群膳食中不同食物的數(shù)量、比例、種類、組合、消費(fèi)頻率等，它比單一食物或營(yíng)養(yǎng)素更容易影響疾病的進(jìn)展，已成為近期營(yíng)養(yǎng)學(xué)家關(guān)注的重點(diǎn)[6]。有研究顯示，與胃黏膜萎縮相關(guān)的膳食模式包括2類，即保護(hù)性膳食模式(傳統(tǒng)模式，現(xiàn)代模式)和損害性膳食模式(酒精+高鹽模式，粗糧模式)[7]。本研究充分解讀保護(hù)性膳食模式的內(nèi)涵，結(jié)合《中國(guó)居民平衡膳食寶塔》的營(yíng)養(yǎng)原則，制訂保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)手冊(cè)，旨在為萎縮性胃炎患者提供更加科學(xué)、規(guī)范、依從性高的膳食策略，減少患者胃黏膜萎縮程度、炎癥水平及臨床癥狀，降低胃癌的發(fā)生率?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月1日～2020年6月30日收治的萎縮性胃炎患者80例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲者，性別不限；②胃鏡和病理診斷為萎縮性胃炎者，膳食調(diào)查確定為損害性膳食模式[7](酒精+高鹽模式或粗糧模式)；③黃河三角洲地區(qū)常住者，具有可隨訪的住址；④意識(shí)清楚，能夠了解該研究目的，自愿參加并簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②幽門螺桿菌染者；③既往有胃潰瘍、胃淋巴瘤、胃惡性腫瘤病史者；④伴有糖尿病、心腦血管疾病等系統(tǒng)性疾病，或伴有精神疾病不能合作者。隨機(jī)分為干預(yù)組37例和對(duì)照組40例。干預(yù)組男23例(62.2%)、女14例(37.8%)，年齡(56.11±7.84)歲；受教育程度：小學(xué)及以下1例(2.7%)，初中13例(35.1%)，高中或中專7例(18.9%)，大專6例(16.2%)，本科及以上10例(27.0%)；收入：<2000元5例(13.5%)，2000～5000元19例(51.4%)，5001～8000元10例(27.0%)，>8000元3例(8.1%)；高血壓：是6例(16.2%)，否31例(83.8%)；糖尿?。菏?例(2.7%)，否36例(97.3%)；家族史：有6例(16.2%)，無(wú)31例(83.8%)；BMI：<18.5 1例(2.7%)，18.5～23.9 13例(35.1%)，24.0～27.9 19例(51.4%)，>28 4例(10.8%)。對(duì)照組男28例(70.0%)、女12例(30.0%)，年齡(56.15±8.58)歲；受教育程度：小學(xué)及以下6例(15.0%)，初中13例(32.5%)，高中或中專11例(27.5%)，大專1例(2.5%)，本科及以上9例(22.5%)；收入：<2000元9例(22.5%)，2000～5000元19例(47.5%)，5001～8000元11例(27.5%)，>8000元1例(2.5%)；高血壓：是9例(22.5%)，否31例(77.5%)；糖尿病：是4例(10.0%)，否36例(90.0%)；家族史：有2例(5.0%)，無(wú)38例(95.0%)；BMI：<18.5 1例(2.5%)，18.5～23.9 16例(40.0%)，24.0～27.9 20例(50.0%)，>28 3例(7.5%)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 制訂基于膳食模式的健康指導(dǎo)手冊(cè) 有研究顯示，與胃黏膜萎縮相關(guān)的膳食模式包括保護(hù)性膳食模式和損害性膳食模式[7]。保護(hù)性膳食包括傳統(tǒng)模式和現(xiàn)代模式，傳統(tǒng)模式的膳食種類以新鮮蔬菜、水果、小麥、紅肉為主；現(xiàn)代模式的膳食種類以大米類細(xì)糧、米湯類、奶制品(鮮奶、酸奶、奶酪)及堅(jiān)果類為主。損害性膳食模式包括酒精+高鹽模式和粗糧模式，高鹽+酒精模式為每日食鹽量>6 g，飲食以腌制食品、醬類、隔夜食及加工肉類為主，伴有吸煙及飲用各種酒類；粗糧模式以薯類、燕麥、玉米、豆類等粗糧作為主食。本研究團(tuán)隊(duì)詳細(xì)解讀《中國(guó)居民平衡膳食寶塔》中的飲食指導(dǎo)原則，結(jié)合保護(hù)性膳食模式(傳統(tǒng)模式+現(xiàn)代模式的)的要求，在臨床營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生的指導(dǎo)下，制訂萎縮性胃炎患者健康指導(dǎo)手冊(cè)。健康指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容包括生活習(xí)慣、膳食種類及飲食原則3個(gè)部分，見(jiàn)表1。

表1 基于膳食模式的萎縮性胃炎患者健康指導(dǎo)手冊(cè)

1.2.2 膳食干預(yù)方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康指導(dǎo)方式，內(nèi)容如下：①護(hù)理人員根據(jù)患者病情和胃鏡檢查報(bào)告給予患者常規(guī)健康教育，并發(fā)放萎縮性胃炎健康教育彩頁(yè)，內(nèi)容包括戒煙限酒、低鹽飲食、多食新鮮的蔬菜與水果，按時(shí)復(fù)查胃鏡。在12個(gè)月后電話提醒患者復(fù)查胃鏡。②建立電子檔案，將患者個(gè)人信息、首次和復(fù)查時(shí)的膳食調(diào)查問(wèn)卷、胃鏡檢查報(bào)告、胃腸道癥狀調(diào)查評(píng)定量表歸檔。干預(yù)組采用保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)方式，干預(yù)前，將健康指導(dǎo)手冊(cè)的內(nèi)容制作成宣傳彩頁(yè)、電子宣傳冊(cè)、宣教視頻等，所有研究人員統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，干預(yù)方法如下：①干預(yù)組簽署知情同意書(shū)，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放“膳食模式的健康指導(dǎo)手冊(cè)”，手冊(cè)內(nèi)容同表1，為患者簡(jiǎn)單介紹萎縮性胃炎到胃癌的進(jìn)展過(guò)程、上消化道腫瘤高危人群判斷標(biāo)準(zhǔn)及該手冊(cè)的制訂依據(jù)，并進(jìn)行健康指導(dǎo)。研究人員詳細(xì)講解健康指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容，包括每日需進(jìn)食的膳食種類、每種膳食攝入量、膳食原則、需改善的生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)及睡眠時(shí)間，解答患者疑問(wèn)。②為患者建立電子健康檔案，將患者個(gè)人信息、首次膳食調(diào)查問(wèn)卷、首次胃鏡檢查報(bào)告、首次胃腸道癥狀調(diào)查評(píng)定量表歸檔。③干預(yù)組建立微信群，研究人員每周一在微信群上傳電子宣傳冊(cè)及宣教視頻，強(qiáng)調(diào)每項(xiàng)內(nèi)容的意義、依據(jù)及詳細(xì)的實(shí)施方法，包括每日攝入食物的種類、攝入量、烹飪方式等。④研究人員每周不定時(shí)推送消化道疾病科普知識(shí)、健康教育小文章，以增加患者對(duì)胃腸道疾病預(yù)防和治療的積極性，增加研究人員與患者之間的交流和信任感。⑤患者每周日上傳日志卡，記錄本周情況，包括膳食種類、膳食頻率、進(jìn)食量及不良癥狀等，研究人員由此判斷患者的膳食改善情況，若患者本周發(fā)生嚴(yán)重偏移，及時(shí)進(jìn)行電話或微信干預(yù)糾正。每周日志卡歸檔。⑥研究人員每3個(gè)月電話隨訪1次，詢問(wèn)患者對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)的執(zhí)行力和依從性，并根據(jù)患者情況有針對(duì)性的糾正和指導(dǎo)。⑦干預(yù)6個(gè)月后面對(duì)面指導(dǎo)1次，詳細(xì)講解健康指導(dǎo)手冊(cè)內(nèi)容與依據(jù)，詢問(wèn)患者膳食改善后的主觀感受和對(duì)指導(dǎo)手冊(cè)的依從性，以加強(qiáng)患者對(duì)疾病改善的信心、決心。⑧12個(gè)月后電話提醒患者復(fù)查胃鏡。⑨完善患者電子健康檔案，將患者復(fù)查時(shí)的膳食調(diào)查問(wèn)卷、胃鏡檢查報(bào)告、胃腸道癥狀調(diào)查評(píng)定量表歸檔。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) ①患者膳食狀況：采用國(guó)際通用的半定量食物頻率問(wèn)卷(FFQ)和3 d 24 h膳食回顧表進(jìn)行膳食調(diào)查，F(xiàn)FQ用于計(jì)算患者膳食攝入量，3 d 24 h膳食回顧表用于核對(duì)患者的膳食模式。FFQ由79種食物組成，分為以下食物組：谷薯類(大米、小麥類食物、粗糧、薯類、豆類)、蔬菜、水果、蛋奶類(牛奶、羊奶、酸奶、奶酪、雞蛋)、肉類(豬肉、牛肉、羊肉、家禽、魚(yú))、腌制品(研制的肉、咸菜、醬、隔夜剩菜、咸鴨蛋)，以及酒精和食鹽的攝入量。食物頻率分為：3次/d、2次/d、1次/d、每周2～3次、每周1次、每2周1次、每個(gè)月1次或從不。將每個(gè)食物組進(jìn)食克數(shù)乘以頻率(3、2、1、0.375、0.143、0.071、0.033、0)來(lái)計(jì)算每日攝入量。②胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分：根據(jù)《京都胃炎分類》[8]胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)患者內(nèi)鏡下萎縮、腸上皮化生、皺襞腫大、雞皮樣、彌漫性發(fā)紅、炎癥表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高表示胃黏膜炎癥越重，胃癌風(fēng)險(xiǎn)越高。③胃腸道癥狀評(píng)定量表(GSRS)評(píng)分：根據(jù)GSRS中文版[9]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，胃腸道常見(jiàn)癥狀包括腹痛、胃灼熱、酸反流、上腹抽緊感、惡心嘔吐、腹脹、噯氣7項(xiàng)，根據(jù)嚴(yán)重程度四級(jí)，分別為0分、1分、2分、3分，評(píng)分越高表示胃腸道癥狀越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組膳食狀況比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組膳食狀況比較

2.2 兩組干預(yù)前后胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)、胃腸道癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后胃癌風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)鏡表現(xiàn)、胃腸道癥狀評(píng)分比較(分，

3 討論

3.1 保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)可提高患者健康膳食的依從性 萎縮性胃炎與年齡、幽門螺桿菌感染、不良生活行為習(xí)慣、環(huán)境、飲食等多種因素相關(guān)，盡管1994年WHO將幽門螺桿菌確定為胃癌的一類致癌因子，但僅僅是幽門螺桿菌感染還不足以引起胃黏膜萎縮及癌變，飲食在胃黏膜萎縮及胃癌的進(jìn)程中起到關(guān)鍵作用。膳食模式是指特定人群的膳食中不同食物的數(shù)量、比例、種類、組合及消費(fèi)的頻率等，它比單一食物或者營(yíng)養(yǎng)素更容易影響疾病的進(jìn)展?！吨袊?guó)居民膳食指南科學(xué)研究報(bào)告(2021)》也特別強(qiáng)調(diào)了膳食模式與整體健康狀況及疾病風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)聯(lián)。本研究團(tuán)隊(duì)于2019年對(duì)區(qū)域內(nèi)557名萎縮性胃炎患者的膳食模式與胃黏膜萎縮之間的關(guān)系進(jìn)行評(píng)估，分析出與胃黏膜萎縮相關(guān)的3種膳食模式，即“酒+高鹽”模式與“粗糧”模式與胃黏膜萎縮呈負(fù)相關(guān)，“傳統(tǒng)”模式與胃黏膜萎縮呈正相關(guān)。2020年蒲柯[10]對(duì)中國(guó)胃癌高發(fā)區(qū)武威25000例自然人群進(jìn)行隊(duì)列研究，得出與胃黏膜萎縮、腸化、癌前病變及進(jìn)展期胃癌相關(guān)的四種膳食模式，即傳統(tǒng)北方模式、現(xiàn)代模式與胃黏膜萎縮呈負(fù)相關(guān)，加工肉類模式、煙酒模式與胃黏膜萎縮呈正相關(guān)，因此，幫助萎縮性胃炎患者建立健康平衡膳食模式是預(yù)防和延緩疾病進(jìn)展的最切實(shí)可行的方法。傳統(tǒng)的健康指導(dǎo)僅對(duì)萎縮性胃炎患者的日常飲食提出合理化建議，包括戒煙限酒、多食蔬菜水果、低鹽飲食等，缺乏科學(xué)依據(jù)也無(wú)法量化，患者依從性較差。本研究基于前期研究結(jié)果，結(jié)合《中國(guó)居民平衡膳食寶塔》要求，制訂“基于膳食模式的健康指導(dǎo)手冊(cè)”，內(nèi)容包括膳食頻率、食物種類、進(jìn)食量、飲食習(xí)慣，平衡膳食原則等，并制作成通俗易懂的視頻短片、微信科普及宣傳彩頁(yè)等。由專業(yè)研究人員通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)講解、微信指導(dǎo)、電話訪談、面對(duì)面訪談等方式進(jìn)行干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組谷薯類、蔬菜、水果、蛋奶類攝入量高于對(duì)照組(P<0.01)，腌制品、酒類、食鹽攝入量低于對(duì)照組(P<0.01)，提示可改善膳食狀況，提高健康膳食依從性。

3.2 保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)可減輕患者胃黏膜炎癥水平 胃黏膜的炎癥反應(yīng)與生物、理化因子刺激有關(guān)，幽門螺桿菌、煙酒、亞硝酸鹽胺等理化因素會(huì)破壞胃黏膜屏障，引起胃黏膜充血水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，同時(shí)導(dǎo)致黏膜凋亡基因過(guò)渡表達(dá)，炎性因子過(guò)度釋放，引起胃黏膜的急慢性炎癥反應(yīng)[11]。一項(xiàng)研究通過(guò)測(cè)定24 h尿液排鈉量客觀反映食鹽攝入量，對(duì)比研究對(duì)象的胃黏膜萎縮情況，得出結(jié)論高鹽攝入能夠增加胃黏膜萎縮程度[12]。另一項(xiàng)研究顯示飲酒對(duì)胃黏膜的危害在于酒精可導(dǎo)致細(xì)胞質(zhì)脫水，細(xì)胞質(zhì)發(fā)生沉淀，凝固胃黏膜上的組織蛋白，使胃黏膜的表面細(xì)胞遭到嚴(yán)重?fù)p壞，破壞胃黏膜屏障作用，導(dǎo)致慢性胃炎及潰瘍的發(fā)生[13]。而新鮮的蔬菜、水果含有豐富的維生素C、β蘿卜素，具有抗氧化作用，可以消除體內(nèi)的氧自由基等有毒物質(zhì)、參與胃黏膜上皮細(xì)胞的分化，改善胃黏膜炎癥表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組內(nèi)鏡表現(xiàn)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)，提示可減輕患者胃黏膜萎縮、腸化、皺襞腫大、雞皮樣、彌漫性發(fā)紅等炎癥表現(xiàn)。

3.3 保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)可減輕患者消化道癥狀 消化道癥狀與胃黏膜炎癥反應(yīng)、胃腸激素、胃酸分泌水平、胃腸道蠕動(dòng)等因素有關(guān)。有研究顯示，胃竇黏膜萎縮，胃竇內(nèi)的D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素減少、胃酸分泌增加、內(nèi)臟超敏反應(yīng)增強(qiáng)，當(dāng)胃黏膜萎縮延伸至胃體時(shí)，胃體內(nèi)的壁細(xì)胞、主細(xì)胞、胃饑餓素細(xì)胞分泌的胃蛋白酶和胃饑餓素減少，導(dǎo)致胃排空延遲或胃近端調(diào)節(jié)功能受損，患者出現(xiàn)胃食管反流和腹脹、惡心、嘔吐、噯氣等消化不良癥狀，胃食管反流可加重上腹部灼燒痛[14]。因此，保護(hù)性膳食模式的健康指導(dǎo)可減輕胃黏膜的萎縮程度、消化道癥狀。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組胃腸道評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.01)。

綜上所述，保護(hù)性膳食模式下的健康指導(dǎo)可使萎縮性胃炎患者養(yǎng)成良好的健康膳食習(xí)慣，減輕患者胃黏膜炎癥水平、胃腸道癥狀，以降低胃癌的發(fā)生率。