陳麗（南華大學附屬長沙中心醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

近年來，隨著胸腹部疾病發(fā)病率的不斷提升，行胸腹部手術的患者日益增多。部分胸腹部手術患者需行全身麻醉或局部麻醉，稍有不慎易增加患者手術風險，嚴重時甚至導致患者死亡。因此，如何將手術期間的麻醉效果提高，顯然已成為臨床麻醉人員最為重視與待解決的重要問題。芬太尼為臨床常用麻醉藥物，存在鎮(zhèn)痛效果顯著，安全性高等優(yōu)勢[1]。右美托咪定屬于一種高效、高選擇性的α2受體激動劑，存在鎮(zhèn)靜催眠、降低交感神經活性、鎮(zhèn)痛等效果。同時，術中使用右美托咪定可將因疼痛引發(fā)的術后認知功能障礙發(fā)生率降低，并穩(wěn)定血流動力學，將阿片類藥物在術中鎮(zhèn)痛應用劑量減少[2-3]。為此，本次研究以右美托咪定復合芬太尼自控鎮(zhèn)痛作為切入點，旨在探究該鎮(zhèn)痛方式在老年胸腹部手術中的實用性，現(xiàn)將結果匯總如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次納入96例老年胸腹部手術患者，納入起始時間為2018年8月，截止時間為2020年11月。采用隨機投擲法將患者分為不同兩組，對照組與觀察組，每組人數(shù)48例。對照組中男女比例為26∶22，年齡66-81歲，平均（73.5±5.5）歲，體質量52-77kg，平均（59.5±6.0）kg，文化程度：大專以上19例、高中22例、初中以下7例；觀察組中男女比例為27∶21，年齡67-82歲，平均（74.5±6.0）歲，體質量53-78kg，平均（60.5±6.5）kg，文化程度：大專以上18例、高中23例、初中以下7例，兩組患者的臨床資料對比，差異不顯著（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①66歲≤年齡≤82歲；②符合胸腹部手術指征；③無心腦血管疾病史；④患者（家屬）對本次研究目的知曉，并簽署同意書。排除標準：①術前存在視覺、意識、聽覺等障礙；②長期服用影響神經系統(tǒng)的藥物；③凝血功能障礙；④中途退出者。

1.2 方法 患者進入手術室后將靜脈通路開放，按順序靜脈注射咪達唑侖、舒芬太尼、丙泊酚、順式阿曲庫銨，劑量分別為0.03mg/kg、3μg/kg、2mg/kg、0.2mg/kg，采取誘導氣管內插管，同時行機械通氣，手術中靜脈持續(xù)泵入丙泊酚4-8mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.05-0.2μg·kg-1·min-1、間斷靜脈注射苯磺阿曲庫銨0.03mg/kg維持肌肉松弛。手術結束時即可啟動靜脈鎮(zhèn)痛泵。

對照組給予芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg；觀察組給予右美托咪定2μg/kg+芬太尼2μg/kg+托烷司瓊5mg，上述藥物均使用0.9%氯化鈉注射液100ml稀釋后注射。鎮(zhèn)痛泵參數(shù)可設置為輸注速率2ml/h，單次負荷劑量1ml，鎖定時間為15min。

1.3 觀察指標 ①兩組認知功能，采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）進行評估，7個維度，總分0-30分，分數(shù)高低與認知功能呈正比；②血流動力學指標；③疼痛、鎮(zhèn)靜評分，采用VAS量表評估疼痛，總分0-10分，采用Ramsay量表評估鎮(zhèn)靜，總分0-6分，疼痛嚴重程度、鎮(zhèn)痛效果與分數(shù)呈正比；④睡眠質量評分，采用帕金森病致殘量表-睡眠部分（SCOPA-S），其中包含夜間量表（SCOPA-NS）與日間量表（SCOPA-DS），總分0-3分，睡眠質量高低與分數(shù)呈反比。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS26.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，用t檢驗定量資料(±s)，用χ2檢驗定性資料（%，n），P＜0.05表示有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MMSE評分 術前，對照組MMSE評分為（27.11±0.87）分，觀察組為（27.19±0.95）分，兩組對比，差異無統(tǒng)計學意義（t=0.430、P=0.668）；術后，對照組MMSE評分為（23.89±1.65）分，觀察組為（26.47±1.12）分，觀察組MMSE評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.963、P=0.000）。

2.2 血流動力學指標 兩組血流動力學指標術前水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后各時間段兩組RR、SpO2水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后2h、術后12h、術后24h兩組HR、MAP對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表1。

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

表1 兩組血流動力學指標比較(±s)

項目 時段 對照組（n=48） 觀察組（n=48） t P HR（次/min）術前 78.13±7.89 78.21±7.82 0.122 0.903術后2h 77.22±9.86 70.84±6.88 4.989 0.011術后12h 71.38±16.78 64.59±7.13 9.728 0.007術后24h 74.77±7.86 67.84±6.11 6.210 0.013 MAP（mmHg）術前 112.63±13.54 113.03±13.67 0.123 0.902術后2h 101.44±10.07 112.76±13.13 4.047 0.005術后12h 82.34±9.16 73.44±9.17 13.282 0.009術后24h 92.09±8.96 110.86±11.65 5.543 0.003 RR（次/min）術前 16.81±0.69 16.91±0.72 0.297 0.768術后2h 15.64±1.58 15.42±0.86 7.202 0.452術后12h 15.82±0.72 15.44±0.89 1.030 0.306術后24h 16.17±1.53 16.31±0.68 7.915 0.164 SpO2術前 0.98±0.03 0.97±0.04 1.386 0.169術后2h 0.97±0.04 0.98±0.03 1.386 0.169術后12h 0.97±0.04 0.97±0.04 1.386 0.169術后24h 0.98±0.03 0.99±0.03 1.633 0.169

2.3 VAS、Ramsay評分 術前，兩組VAS、Ramsay評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組VAS評分低于對照組，對照組Ramsay評分低于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表2。

表2 兩組VAS、Ramsay評分比較(±s,分)

表2 兩組VAS、Ramsay評分比較(±s,分)

組別（n=48）VAS評分 Ramsay評分術前 術后 t P 術前 術后 t P對照組 1.49±0.85 2.49±0.72 6.219 0.010 1.92±0.26 2.11±0.37 2.911 0.004觀察組 1.57±0.94 1.89±0.38 2.187 0.031 1.97±0.31 2.59±0.71 5.545 0.006 t 0.437 5.106 0.856 4.154 P 0.663 0.007 0.3940.004

2.4 睡眠質量評分 術前，兩組睡眠質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后，觀察組睡眠質量評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），詳細見表3。

表3 兩組睡眠質量評分比較(±s,分)

表3 兩組睡眠質量評分比較(±s,分)

項目術前 術后對照組（n=48）觀察組（n=48）對照組（n=48）觀察組（n=48）SCOPANS入睡困難 2.75±0.21 2.74±0.20 2.11±0.58 1.59±0.63早醒 2.68±0.23 2.69±0.24 2.08±0.62 1.54±0.58臥床時醒覺時間長 2.58±0.22 2.59±0.23 2.14±0.65 1.35±0.68頻繁覺醒 2.51±0.19 2.52±0.20 2.08±0.67 1.11±0.63總睡眠時間 1.98±0.58 1.99±0.59 1.85±0.51 1.12±0.12 SCOPADS不自覺入睡 2.61±0.35 2.62±0.36 2.09±0.35 1.35±0.32靜坐時入睡 2.72±0.21 2.73±0.22 2.08±0.24 1.12±0.12看電視時入睡 2.69±0.24 2.70±0.25 1.95±0.56 1.07±0.36談話時入睡 2.59±0.33 2.58±0.32 2.04±0.52 1.04±0.38思考時入睡 2.63±0.24 2.64±0.25 2.01±0.61 1.01±0.31保持清醒困難 2.11±0.49 2.10±0.48 1.98±0.31 1.02±0.19

3 討論

以往試驗證明外科手術術后靜脈自控鎮(zhèn)痛中將芬太尼作為主要鎮(zhèn)靜藥物，同時輔助添加一定劑量的右美托咪定可將患者術后疼痛指數(shù)顯著降低，減少術后認知功能障礙的發(fā)生率[4]。

芬太尼是一種起效快、鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長、強度較高的鎮(zhèn)痛藥物，但其藥代動力學與年齡存在較大關聯(lián)，因該藥物在老年患者體內的半衰期會延長，且清除率被大幅度降低，因此使用時，會延長老年患者代謝速率、蘇醒時間以及氣管拔管時間[5-6]。將右美托咪定作為鎮(zhèn)痛輔助藥物，不僅可最大程度將疼痛指數(shù)減緩，還可降低阿片類藥物引起的不良反應[4]。本次研究中，在對血流動力學、睡眠質量、疼痛指數(shù)、鎮(zhèn)靜效果指標的對比中，觀察組各項指標的改善都優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。分析可知，手術創(chuàng)傷使交感神經系統(tǒng)的過度激活、炎癥反映的細胞因子分泌時繼發(fā)于免疫系統(tǒng)的相互作用，使機體的疼痛加劇。而右美托咪定的運用可將中樞交感神經作用有效減輕。同時，該藥物能夠抑制交感-腎上腺軸，將應激反應減弱，從而達到將體內應激激素分泌減少，減少術后炎癥反應，達到認知功能改善目的[7-8]。疼痛為術后常見并發(fā)癥，疼痛不僅會將機體氧化應激反應激活，還會影響睡眠質量。本次結果中，術后觀察組睡眠質量高于對照組，分析可能是兩種藥物的聯(lián)合可將氧化損傷降低，抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸的激活，從而減低身上的激素分泌量，減低氧化應激，促進睡眠質量的改善[9]。

綜上所述，右美托咪定復合芬太尼對于該手術患者具有實施價值，可促進術后認知功能的改善，同時提高睡眠質量，提升鎮(zhèn)痛效果，值得推廣。