韋園園　邱明山

【關(guān)鍵詞】 成人Still病;淚腺炎;激素;皮水;病案

成人Still病是一種原因不明的全身性炎癥性疾病。本病典型臨床表現(xiàn)為尖峰熱、一過(guò)性皮疹、咽痛、肌痛、關(guān)節(jié)炎、臟器腫大等，也可出現(xiàn)不典型皮疹、淋巴結(jié)腫大、眼科癥狀等特殊表現(xiàn)。本文報(bào)告1例以眼瞼紅腫為主癥的成人Still病，旨在分享其治療過(guò)程，為臨床醫(yī)生提供診治思路。

1 病例資料

1.1 臨床資料 患者，女，21歲，2021年10月8日就診。以反復(fù)多關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱1年，雙眼瞼紅腫

2個(gè)月為主訴?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)多關(guān)節(jié)腫痛，以雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)為主。后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱、咽痛，體溫最高可達(dá)40 ℃，有時(shí)夜間休息后體溫可降至正常，有時(shí)需服用“退燒藥”才降至正常。同時(shí)伴有腰部及雙眼眶周圍紅色斑疹?；颊哂?021年1月就診當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院行脊髓穿刺提示：①組織細(xì)胞增多;②感染存在。ECT檢查示：全身骨骼核素顯像未見明顯異常，其他檢查未見報(bào)告。診斷：①成人Still病可能;②肺炎;③肝功能不全;④中度貧血;⑤脾大。給予莫西沙星、比阿培南、萬(wàn)古霉素、利奈唑胺、派拉西林舒巴坦抗感染，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎，甲氨蝶呤調(diào)節(jié)免疫，秋水仙堿抗炎止痛。經(jīng)治療后，患者上述癥狀稍緩解。后因多關(guān)節(jié)腫痛、發(fā)熱、皮疹仍反復(fù)，患者自行停藥1個(gè)月致癥狀加重并出現(xiàn)腹部正中線魚皮樣斑疹，遂就診我院。入院后查血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC） 7.4×10·L，淋巴細(xì)胞百分比13.4%，中性粒細(xì)胞百分比81.5%，血紅蛋白（Hb） 83 g·L，紅細(xì)胞比容（HCT）27%，血小板（PLT） 284×10·L。C反應(yīng)蛋白（CRP）135.2 mg·L，紅細(xì)胞沉降率（ESR）120 mm·h，降鈣素原（PCT）0.28 ng·mL，血清鐵蛋白2799 ng·mL，IgG 20 g·L，凝血篩查示：凝血酶原時(shí)間（PT）16.4 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）1.44，纖維蛋白原（Fib）4.76 g·L，D-二聚體3423 ng·mL，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）14.44 μg·mL。腎功能：尿素2.1 mmol·L。肝功能：白蛋白31 g·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）40 IU·L?？弓h(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）抗體、類風(fēng)濕因子、自身免疫抗核抗體譜、抗ANA抗體、抗ds-DNA抗體、抗心磷脂抗體、抗β糖蛋白抗體、自身免疫性肝炎、ANCA血管炎抗體均陰性。關(guān)節(jié)彩超：左手多發(fā)小關(guān)節(jié)及左膝關(guān)節(jié)積液、滑膜增生;右側(cè)肘關(guān)節(jié)積液、滑膜增生、骨侵蝕。肺部CT：雙側(cè)少量胸腔積液，雙側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)，脾臟稍飽滿。心電圖：竇性心律，二度房室傳導(dǎo)阻滯。心臟彩超未見異常。排除感染、惡性腫瘤及其他風(fēng)濕病后，診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成人Still病;②雙眼干眼癥;③心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）。經(jīng)甲潑尼龍琥珀酸鈉抗炎止痛，來(lái)氟米特、托法替布調(diào)節(jié)免疫，低分子肝素鈉抗凝，配合補(bǔ)鈣、護(hù)胃等治療，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院后予甲潑尼龍片聯(lián)合枸櫞酸托法替布片口服控制病情。期間規(guī)律到我院風(fēng)濕科門診復(fù)查調(diào)整激素用量。

本次發(fā)病緣于3個(gè)月前自行停藥，1周后出現(xiàn)雙眼瞼紅腫，伴眼干、瘙癢等不適，眼眶周圍散在紅色斑疹，無(wú)畏光、流淚、視物模糊等，就診我院眼科，查眼眶CT示雙側(cè)淚腺增多，考慮雙眼急性淚腺炎，未行特殊處理。因雙眼紅腫加重，左眼較甚，伴瘙癢、疼痛，就診外院予普拉洛芬滴眼液、聚乙二醇滴眼液、妥布霉素滴眼液滴眼，癥狀無(wú)明顯改善。遂于2021年10月8日就診我院風(fēng)濕科門診，門診擬類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、成人Still病收治入院。目前癥狀：雙眼瞼紅腫，伴輕度瘙癢、疼痛，眼干，無(wú)發(fā)熱，無(wú)明顯關(guān)節(jié)痛，納寐可，二便正常。查體：顏面水腫，雙眼瞼腫脹，壓痛（+），左眼下垂，周圍膚溫升高，伴瘙癢。顏面及頸前部散在紅色粟粒樣疹，撫之礙手，壓之不褪色，伴輕度瘙癢。心肺（-），肝脾（-），四肢關(guān)節(jié)無(wú)殊。血常規(guī)：WBC 5.8×10·L，Hb 10 g·L，HCT 34.4%，PLT 236×10·L，CRP 14.2 mg·L。急診全套：β-羥丁酸529 μmol·L，余正常。ESR 29 mm·h。甲功六項(xiàng)：甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體An-Tpo?10.01 IU·mL，余正常。降鈣素原定量、凝血篩查、體液免疫、肝功能、血脂、免疫3項(xiàng)均未見異常。抗CCP抗體、抗ANA抗體、抗ds-DNA抗體、自身免疫抗核抗體譜、抗心磷脂抗體、抗β糖蛋白抗體均陰性。尿常規(guī)：酮體2.5（+），余均陰性。大便常規(guī)：正常。心電圖：竇性心律，一度房室傳導(dǎo)阻滯。MRI眼眶平掃：雙眼淚腺及其周圍軟組織彌漫性腫脹，考慮炎性改變，請(qǐng)結(jié)合臨床。肺部CT：①左肺下葉少許索條灶較前吸收，雙側(cè)少量胸腔積液已吸收，左肺上葉間隔旁肺氣腫，建議復(fù)查;②雙側(cè)腋窩稍大淋巴結(jié)較前變小;③脾臟稍飽滿。淚腺彩超：雙側(cè)淚腺腫脹伴豐富血流信號(hào)。心臟彩超：三尖瓣輕度反流;估測(cè)肺動(dòng)脈收縮壓32 mmHg（1 mmHg ≈ 0.133 kPa）。中醫(yī)診斷：皮水，風(fēng)熱證。西醫(yī)診斷：①類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，成人Still病;②雙眼淚腺炎;③心律失常（二度房室傳導(dǎo)阻滯）;④雙眼干眼癥。

1.2 西醫(yī)治療經(jīng)過(guò) 2021年10月8日至10月18日

予甲潑尼龍40 mg，每日1次，靜脈滴注;艾司奧美拉唑20 mg，每日1次，口服;阿法骨化三醇0.5 μg，每晚1次，口服;替普瑞酮50 mg，每日3次，口服;碳酸鈣D3 0.5 g，每日1次，口服;氯雷他定10 mg，每日1次，口服。于2021年10月15日在眼科行曲安奈德眼眶內(nèi)注射。注射后，左側(cè)眼瞼腫脹較前明顯減輕，但雙眼瞼有輕度紅腫，伴輕度壓痛，無(wú)明顯瘙癢。遂于2021年10月21日激素改為醋酸潑尼松35 mg，每日1次，口服。加服秋水仙堿0.5 mg，每日1次;沙利度胺50 mg，每晚1次;甲氨蝶呤7.5 mg，每周1次;葉酸5 mg，每日1次。2021年10月22日患者雙眼瞼出現(xiàn)紅腫加重，壓痛明顯。遂激素改為甲潑尼龍250 mg沖擊;艾司奧美拉唑40 mg，每日1次，靜脈滴注護(hù)胃。經(jīng)過(guò)3 d的激素沖擊治療，患者雙眼瞼紅腫快速消退。于2021年10月25日改為甲潑尼龍80 mg，靜脈滴注。次日改為醋酸潑尼松30 mg，口服;甲氨蝶呤加量至12.5 mg，每周1次。治療后患者雙眼瞼腫脹明顯減輕，無(wú)疼痛、瘙癢等，復(fù)查淚腺彩超示雙側(cè)淚腺腫脹較前縮小，予帶藥出院，出院后門診隨診。2021年11月5日復(fù)診見雙眼瞼膚色稍紅，但腫脹已消退。

1.3 中醫(yī)治療經(jīng)過(guò) 患者雙眼瞼紅腫，伴輕度瘙癢、疼痛，眼干，納寐可，二便正常。舌紅，苔薄白，脈細(xì)弦。根據(jù)其癥狀體征，中醫(yī)診斷為皮水，風(fēng)熱證。風(fēng)性輕揚(yáng)上升，熱為陽(yáng)邪，其性炎上。人體感受風(fēng)熱之邪，侵襲陽(yáng)位，風(fēng)水泛溢。脾虛時(shí)，土不能制水，則發(fā)為水腫。而眼瞼為脾所主，且居于上為陽(yáng)位，故腫在眼瞼。《金匱要略·水氣病脈癥并治》言：“諸有水者，腰以下腫，當(dāng)利小便;腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈?！惫视柙芥炯有g(shù)湯加減，患者久病，加附子振奮陽(yáng)氣，祛邪外出。藥物組成：麻黃10 g、蒼術(shù)10 g、石膏10 g、炙甘草10 g、薏苡仁50 g、制附子10 g、當(dāng)歸6 g、川芎10 g、大棗20 g、干姜6 g、車前子10 g。每日1劑，水煎，分早、晚2次飯后溫服。4劑服完，眼瞼紅腫、疼痛稍減，面部紅疹減少。故在原方基礎(chǔ)上加金銀花10 g、野菊花10 g，以增清熱解毒之功。同時(shí)予金銀花、野菊花各10 g熏洗雙眼;熏眼后，予青黛粉調(diào)油外敷。

3劑服完，雙眼紅腫減輕，出現(xiàn)雙肘關(guān)節(jié)痛。故予原方去野菊花加桑枝10 g?；颊咴V中藥熏眼后眼干、瘙癢減輕，故繼予金銀花10 g、野菊花10 g泡開水后熏洗雙眼，熏眼后予青黛粉調(diào)油外敷。3劑后，因患者出現(xiàn)鼻塞、咽啞等外感癥狀，舌紅，苔白，脈浮。故上方改為小柴胡湯加減，藥物組成：柴胡12 g、半夏10 g、沙參10 g、炙甘草6 g、黃芩10 g、干姜10 g、大棗10 g、當(dāng)歸12 g、川芎12 g、茯苓20 g、澤瀉15 g、制附子10 g、薏苡仁50 g、積雪草15 g。4劑服完，患者雙眼紅腫熱痛明顯減輕，無(wú)明顯鼻塞、咽啞等，故予原方稍事繼服。

2 討 論

成人Still病發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)差異大，很容易被誤診。日本Yamaguchi診斷標(biāo)準(zhǔn)敏感性、特異性高，是目前最常使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。淚腺炎很少與成人Still病相關(guān)。喬夕等[1]報(bào)道1例以眼瞼紅腫、頸部淋巴結(jié)腫大發(fā)病的成人Still病患者，以右側(cè)眼瞼紅腫、雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大起病，就診于眼相關(guān)專科醫(yī)院后診斷為淚腺炎，予激素口服后眼部癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后雙側(cè)眼瞼紅腫反復(fù)。RATHMELL等[2]發(fā)現(xiàn)1例19歲女性幼年型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者在2年內(nèi)出現(xiàn)單側(cè)眼球緩慢進(jìn)展性疼痛，計(jì)算機(jī)斷層掃描顯示眼眶上外側(cè)浸潤(rùn)性腫塊，活檢顯示淚腺和周圍組織慢性炎癥和硬化。BANNAI等[3]報(bào)道2例成人Still病，1例為26歲女性，因成人Still病服用潑尼松龍時(shí)出現(xiàn)雙側(cè)眼瞼腫脹，并且在出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹和關(guān)節(jié)炎后，眼瞼腫脹加重;1例為62歲女性，45歲時(shí)被診斷為成人Still病但持續(xù)緩解，后出現(xiàn)左眼瞼腫脹。BREILLAT等[4]報(bào)告1例45歲成人Still病女性患者口服醋酸潑尼松及每月靜脈注射托珠單抗已獲得長(zhǎng)期緩解，期間因腹部手術(shù)并發(fā)切口局部感染而中止托珠單抗治療3個(gè)月，在恢復(fù)該治療后出現(xiàn)進(jìn)行性加重的左眼瞼和眶周疼痛性水腫。由此可見，成人Still病可引起淚腺炎，在激素治療中及終止治療時(shí)均可出現(xiàn)。

該患者入院前規(guī)律門診就診，復(fù)查炎癥指標(biāo)呈逐漸下降趨勢(shì)，并逐漸減激素用量。本次發(fā)病緣于自行停藥后，入院復(fù)查炎癥指標(biāo)不高，但根據(jù)患者臨床病程推測(cè)淚腺炎是成人Still病的表現(xiàn)。治療方面，局部及全身使用激素有效，但治療過(guò)程容易出現(xiàn)病情反復(fù)，因此，掌握激素的用量、減量尤為重要。報(bào)道稱白細(xì)胞介素-1抑制劑阿那白滯素對(duì)治療成人Still病伴發(fā)的淚腺炎癥有效[4]。間充質(zhì)干細(xì)胞是治療自身免疫性淚腺炎的一種有前景的方法，但迄今為止很少有研究明確間充質(zhì)干細(xì)胞治療自身免疫性淚腺炎的療效[5]。中醫(yī)方面，中醫(yī)文獻(xiàn)中無(wú)相似病名，根據(jù)癥狀可參考皮水、水腫診治。肺主行水，為水之上源;脾主運(yùn)化水液;腎主水，調(diào)節(jié)體內(nèi)液體的輸布及排泄[6]。因此，水腫多責(zé)之于肺脾腎功能失調(diào)，治宜宣肺健脾溫腎，配合金銀花、野菊花、青黛粉清熱解毒之品外用，對(duì)減輕眼瞼紅腫、瘙癢等起到一定的作用。成人Still病伴發(fā)淚腺炎的發(fā)病機(jī)制不明，是否提示預(yù)后不良尚不能明確。本報(bào)道希望給臨床醫(yī)生對(duì)罕見個(gè)案病例的治療提供資料及診療思路。

參考文獻(xiàn)

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收稿日期：2021-12-11;修回日期：2022-01-27