李滿意　劉紅艷　婁玉鈐

【摘 要】 婁多峰教授對(duì)風(fēng)濕病進(jìn)行了70余年的臨床實(shí)踐和研究，提出了“虛邪瘀”理論。皮肌炎作為常見風(fēng)濕病之一，虛邪瘀三者既是其發(fā)生、發(fā)展、變化的基本病因病機(jī)，又是其臨床最基本的證候類型，可作為本病的辨證綱領(lǐng)，治療可運(yùn)用“虛邪瘀”辨證論治，邪實(shí)者以祛邪為主，或利濕通絡(luò)，或清熱燥濕解毒;正虛者以益氣養(yǎng)血為主，重點(diǎn)在調(diào)理脾腎;痰瘀者以化瘀祛痰理氣通絡(luò)為主。婁多峰教授“虛邪瘀”理論辨證治療皮肌炎的經(jīng)驗(yàn)，簡明實(shí)用，療效明顯，值得進(jìn)一步繼承和挖掘。

【關(guān)鍵詞】 皮肌炎;肌痹;五體痹;風(fēng)濕病;婁多峰;虛邪瘀;辨證論治;經(jīng)驗(yàn)

婁多峰教授（1929—2021）是首批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研工作70余年。長期致力于中醫(yī)風(fēng)濕病的臨床研究，提出風(fēng)濕病“虛、邪、瘀”理論[1]，為現(xiàn)代中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)科的主要奠基人之一。

皮肌炎（dermatomyositis，DM）是一組以橫紋肌彌漫性非化膿性炎癥為主要病變的結(jié)締組織病。多侵犯四肢近端及頸部肌群，表現(xiàn)為肌無力、肌痛等，伴有特征性皮疹。本病常累及全身多個(gè)臟器，伴發(fā)腫瘤的頻率亦較高。婁多峰教授在長期的臨床實(shí)踐中，對(duì)于皮肌炎有著豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)皮肌炎的認(rèn)識(shí)

根據(jù)皮肌炎的臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)學(xué)痹病中的“肌痹”“肉痹”“肌膚痹”等范疇，若肌肉萎縮無力則屬“痿病”范疇，如累及內(nèi)臟，則屬“脾痹”“肺痹”等臟腑痹的范疇，為疑難風(fēng)濕病之一。肌痹、肉痹之名首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹也……以至陰遇此者為肌痹。”“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾?！薄捌⒈哉?，四肢懈墮，發(fā)咳嘔汁，上為大塞?！薄秲?nèi)經(jīng)》描述其癥狀為“肌膚盡痛”“在于肉則不仁”等。漢·華佗《中藏經(jīng)》描述：“肉痹之狀，其先能食而不能充悅，四肢緩而不收持者是也;其右關(guān)脈舉按皆無力而往來澀者是也?！辈⑻岢隽恕帮嬍持卤浴钡睦碚摗Ｃ鳌菎嫛夺t(yī)方考》提出“肉痿即肉痹耳”的觀點(diǎn)。

2 皮肌炎的病因病機(jī)

婁多峰教授認(rèn)為本病病因病機(jī)多為外邪侵襲，痹阻皮膚腠理、肌肉;或脾胃虧虛，氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)四肢肌肉。本病是一個(gè)虛實(shí)夾雜性的病理機(jī)制。

2.1 外邪侵襲 先天稟賦不足，或脾氣虧虛，衛(wèi)外不固，濕邪侵襲，或濕挾風(fēng)寒熱等邪雜至，侵犯肌膚、皮肉，脈絡(luò)氣血不通，發(fā)為本病;或外感毒熱之邪或他邪化熱生毒，充斥肌膚，而致本病。如《素問·長刺節(jié)論篇》曰：“肌痹，傷于寒濕?！薄吨胁亟?jīng)》曰：“風(fēng)寒暑濕之邪……入于脾，則名肉痹?！?/p>

2.2 脾胃虛弱 飲食不節(jié)，生冷不忌，饑飽無度，損傷脾胃，或過食膏粱厚味，脾胃呆滯，運(yùn)化失司，營衛(wèi)氣血生化乏源，不能充養(yǎng)四肢肌肉，榮衛(wèi)弱則腠理疏松，外邪侵入則易發(fā)本病。如《素問·痿論篇》曰：“五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，……大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿……有漸于濕，以水為事，若有所留，居處相濕，肌肉濡漬，痹而不仁，發(fā)為肉痿。”《中藏經(jīng)》曰：“脾者肉之本。脾氣已失，則肉不榮;肉不榮，則肌膚不滑澤;肌肉不滑澤，則腠理疏，則風(fēng)寒暑濕之邪易為入。故久不治則為肉痹也?！?/p>

2.3 痰瘀氣滯 感邪日久，氣血郁壅，或肝郁氣滯，瘀血痹阻;或嗜食肥甘，痰濁內(nèi)生;或氣虛血行澀滯，而致瘀血，痰瘀阻絡(luò)，肌肉失養(yǎng)，發(fā)為本病。如元·朱丹溪《脈因證治》曰：“其肉痹者，飲食不節(jié)，肥美之為。”強(qiáng)調(diào)肥膩厚味生痰致痹;清·沈金鰲認(rèn)為：“蓋脾主肉，邪有余則濕郁而不運(yùn)，故為肉痹。”則強(qiáng)調(diào)濕郁痰濁而致本病。

綜上所述，本病的病因病機(jī)可概括為“虛、邪、瘀”[1-3]。病位在肌肉，可涉及皮膚，與脾（胃）、肺、腎等臟腑關(guān)系密切。外因?yàn)橥飧辛投緹嶂埃瑑?nèi)因?yàn)槠⑽柑撊?。主要病機(jī)是邪痹肌腠，不通則痛;氣血不足，肌腠失養(yǎng)。本病多為本虛標(biāo)實(shí)，虛以脾胃虧虛為主;邪以濕為主，兼有風(fēng)、寒、熱、毒等;瘀為痰瘀、氣郁。

3 皮肌炎辨證論治

婁多峰教授運(yùn)用“虛邪瘀”辨證論治皮肌炎[4]：在辨證方面須掌握濕熱痰瘀不同特征，以便了解何者為主，何者為次，即首辨虛邪瘀，再辨具體的何種虛、何種邪、是痰或瘀或氣滯，這樣才能相應(yīng)地在用藥上有所側(cè)重。本病多虛實(shí)兼見，在早期以實(shí)證為主，中晚期則虛實(shí)兼見，或以虛證為主。

3.1 濕阻肌膚證 四肢肌膚重困憋脹，疼痛，肢體抬舉無力，潮濕或陰雨天加重，脘腹悶脹，納呆，舌胖苔滑或膩，脈弦滑或濡。

病機(jī)：濕阻肌膚，脈絡(luò)瘀滯。

治法：理氣除濕，活血通絡(luò)。

方藥：理氣除濕湯[5-7]。茯苓30 g，蒼術(shù)15 g，柴胡6 g，木瓜、萆薢各15 g，地龍、丹參、青皮、香附、陳皮各12 g。寒盛者，加桂枝、淫羊藿各3～15 g;氣虛者，加黃芪、薏苡仁各12～30 g，蒼術(shù)易白術(shù);寒濕痹阻者，合薏苡仁湯加減;濕熱阻絡(luò)者，合當(dāng)歸拈痛湯加減。

3.2 毒熱入絡(luò)證 四肢肌肉疼痛、無力，眼瞼皮膚紅斑，色多紅紫，發(fā)熱或惡寒，口苦咽干，便干溲赤;舌質(zhì)紅苔黃，脈洪大或滑數(shù)。

病機(jī)：毒熱入絡(luò)，郁壅脈絡(luò)。

治法：清熱解毒，涼血通絡(luò)。

方藥：犀角地黃湯加味。水牛角（先煎）、板藍(lán)根、土茯苓各30 g，赤芍、白芍各20 g，牡丹皮、生地黃、葛根、絲瓜絡(luò)各25 g。若熱甚者，加黃柏10 g，連翹12 g;表虛者，加生黃芪15 g。

3.3 氣血虧虛證 四肢肌肉酸痛、無力、麻木，面色萎黃，唇甲色淡，頭昏眼花，倦怠氣短，或皮膚感覺異常;舌淡苔薄白，脈沉細(xì)無力。

病機(jī)：氣血虧虛，肌肉失榮。

治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。

方藥：八珍湯合三痹湯加減。黨參、黃芪、當(dāng)歸各20 g，白芍15 g，熟地黃20 g，甘草9 g，續(xù)斷20 g，懷牛膝15 g，丹參20 g，川芎12 g，獨(dú)活20 g，細(xì)辛3 g。若肢體偏癱者，用補(bǔ)陽還五湯加味;肢體發(fā)涼甚者，加制附片（先煎）9 g，桂枝12 g，葫蘆巴12 g，巴戟天20 g;瘀血重者，加三棱9 g，莪術(shù)9 g，水蛭12 g，地龍15 g;脾胃虛弱者，合香砂六君子湯加減。

3.4 痰瘀氣滯證 四肢肌肉刺痛、頑麻，肌膚瘀斑，頭暈頭重，胸悶脘痞，泛吐痰涎，情志不遂病情加重，或見痰核硬結(jié);舌胖淡，或有瘀斑，脈弦或滑或澀。

病機(jī)：痰瘀氣滯，不通不榮。

治法：活血理氣，化痰通絡(luò)。

方藥：雙合湯加減。當(dāng)歸20 g、川芎12 g、桃仁9 g、白芍12 g、生地黃20 g、陳皮12 g、姜半夏9 g、紅花9 g、白茯苓15 g、炒白芥子9 g、香附12 g、丹參20 g、甘草6 g。若怕冷明顯者，加制附子9 g。

以上方藥，水煎服，每日1劑;重癥每日可連服2劑。

4 病案舉例

患者，女，38歲，1992年3月27日初診，以“全身肌肉酸困疼痛10年”為主訴。患者10年前感受風(fēng)寒，即日出現(xiàn)肢體肌肉酸困乏力，低熱。病情呈波浪式加重，久治欠效。近2年全身冷痛，酸困無力，皮膚見暗紅色斑塊，經(jīng)某省級(jí)醫(yī)院診為皮肌炎。現(xiàn)在癥：全身肌肉酸困憋脹冷痛，體倦乏力，眼瞼紫暗，面部皮膚對(duì)陽光過敏，下肢時(shí)腫，肌膚欠溫，自汗，納呆，口苦。白帶清稀，月經(jīng)有塊。舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈弦滑。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.6×109·L，中性粒細(xì)胞0.70，淋巴細(xì)胞0.30，紅細(xì)胞沉降率3 mm·h，抗鏈球菌溶血素“O”（-），類風(fēng)濕因子（-）。肌電圖顯示肌源性疾病。診斷：肌痹（皮肌炎），證屬濕阻肌膚。治以健脾除濕，活血通絡(luò)。處方予理氣除濕湯加減：白術(shù)15 g、茯苓30 g、薏苡仁30 g、萆薢30 g、當(dāng)歸30 g、木瓜30 g、青風(fēng)藤30 g、雞血藤30 g、透骨草30 g、香附20 g、甘草6 g。10劑，水煎服。

1992年5月23日二診，患者服上藥10劑，自述藥后小便增多，身困減輕，面部對(duì)陽光不甚敏感。余癥同前。上方加柴胡、青皮各9 g，繼服20劑。

1992年7月1日三診，患者服上方20劑，肢體酸困冷痛、乏力消失，月經(jīng)、白帶如常，皮色恢復(fù)正常。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈緩。患者無特殊不適。間斷服上方6劑。注意精神、飲食等調(diào)攝，半年后復(fù)查。

1993年3月18日復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

按語：本案西醫(yī)診斷為皮肌炎;中醫(yī)診斷為肌痹，屬邪實(shí)候濕阻肌膚證[8]。本案初為濕熱郁閉肌膚，日久損傷陽氣，瘀血留滯，且脾虛濕滯肌膚。故用茯苓、白術(shù)、薏苡仁、木瓜、萆薢健脾祛濕，既祛濕邪又健脾補(bǔ)氣;青風(fēng)藤祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò);當(dāng)歸、雞血藤、透骨草活血化瘀通絡(luò)?？傊?，本方祛濕邪（邪）為主，兼顧健脾扶正（虛），同時(shí)活血化瘀通絡(luò)（瘀），虛邪瘀三者兼顧，共奏健脾除濕、活血通絡(luò)之功，故而收效。

5 結(jié) 語

皮肌炎臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)紅斑、水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張及色素沉著等，肌肉疼痛、無力、壓痛甚至萎縮;還可伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、雷諾征和內(nèi)臟損害，如消化系統(tǒng)癥狀、肝脾腫大、肺纖推化、心肌炎等。本病與自身免疫有關(guān)，中年患者易并發(fā)惡性腫瘤，實(shí)驗(yàn)室檢查見血清肌酶水平增高。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為皮肌炎屬于痹病中的“肌痹”“肉痹”等范疇。如《諸病源候論》云：“風(fēng)濕之氣，客在肌膚，初始為痹?！薄罢嫘跋鄵粼谟诩∪庵g，故其肌膚盡痛?！北静《酁樗伢w虛弱，六淫之邪自皮毛乘虛而入，客于肌膚經(jīng)絡(luò)之間，營衛(wèi)不和，氣血凝滯，而成痹阻，病因病機(jī)不外“虛邪瘀”。很多醫(yī)家對(duì)其也多有論治，但由于病因病機(jī)復(fù)雜，證候多樣，辨證較為困難，治療頗為棘手。婁多峰教授運(yùn)用“虛邪瘀”理論辨證論治皮肌炎，臨床要首先辨明邪實(shí)、正虛、痰瘀。邪實(shí)可分濕邪、熱邪;正虛可分脾胃虛、肝腎虛;痰瘀可分為瘀血、痰濁。治療本病，邪實(shí)者以祛邪為主，或利濕通絡(luò)，或清熱燥濕解毒;正虛者以益氣養(yǎng)血為主，重點(diǎn)在調(diào)理脾腎;痰瘀者以化瘀祛痰理氣通絡(luò)為主。婁多峰教授“虛邪瘀”理論辨證治療皮肌炎的經(jīng)驗(yàn)，簡明實(shí)用，療效明顯，值得進(jìn)一步繼承和挖掘。

參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 婁玉鈐.婁多峰教授診治風(fēng)濕病經(jīng)驗(yàn)擷粹[J].中國民族醫(yī)藥雜志，2006，11（5）：22-24.

[3] 李滿意.婁多峰教授治痹思想淺識(shí)[J].江蘇中醫(yī)藥，2010，42（10）：15-16.

[4] 李滿意.婁多峰教授虛邪瘀治痹理論臨床應(yīng)用[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（8）：65-66.

[5] 婁高峰，婁玉鈐.中藥理氣除濕法為主治療皮肌炎[J].中醫(yī)研究，1993，6（2）：39-40.

[6] 婁高峰，婁玉鈐，婁多峰.理氣除濕法為主治療濕郁肌膚型皮肌炎31例[J].國醫(yī)論壇，1993，8（4）：26.

[7] 婁高峰，婁玉鈐.婁多峰論治風(fēng)濕病[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：6-16.

[8] 婁高峰，婁玉鈐，婁萬峰.婁多峰論治痹病精華[M].天津：天津科技翻譯出版公司，1994：106-107.