李濤　尹學智　劉藝　楊小又　張麗萍　李兆福

【摘 要】 骨關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)慢性疼痛、僵硬、壓痛、骨擦音及功能受限等為主要癥狀的退行性疾病。益氣養(yǎng)血方在治療氣血兩虛證骨關(guān)節(jié)炎中取得良好臨床療效，因此從立方依據(jù)、治療優(yōu)勢及藥理研究等方面進行理論分析探討，認為益氣養(yǎng)血方治療骨關(guān)節(jié)炎理論完備，且有獨特優(yōu)勢，作用機制可能與調(diào)控基質(zhì)金屬蛋白酶、細胞因子等相關(guān)。期望為臨床論治骨關(guān)節(jié)炎提供更多的思路，為診療工作提供裨益。

【關(guān)鍵詞】 骨關(guān)節(jié)炎;骨痹;益氣養(yǎng)血方;健脾益氣養(yǎng)血;機理;脾胃;氣血

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）屬中醫(yī)學“骨痹”范疇，近年來，益氣養(yǎng)血方在OA領(lǐng)域關(guān)注度較高。既往均較重視方證加減的臨床應(yīng)用及療效觀察，從機理方面探討較少。筆者結(jié)合相關(guān)經(jīng)典原文及現(xiàn)有藥理研究等，分析益氣養(yǎng)血方治療OA的理論內(nèi)涵及特殊意義。

1 益氣養(yǎng)血方治療OA的立方依據(jù)

益氣養(yǎng)血方是吳生元教授結(jié)合膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）患者的發(fā)病年齡及“見骨病多責之于腎”的治療現(xiàn)狀上，摒棄定見，獨辟蹊徑，在李杲補中益氣湯與《傷寒論》桂枝湯基礎(chǔ)上所創(chuàng)立，吳生元教授認為OA發(fā)病的內(nèi)因是中老年人后天不足，漸使先天失養(yǎng)，無源以充，進而五體失濡;加之反復(fù)勞損或感受外邪等是導(dǎo)致OA發(fā)生的重要外因，本病屬本虛標實證[1]。故治療上以扶正祛邪為主，且始終貫徹健脾益氣養(yǎng)血的治療原則。

脾為后天之本，氣血化生之源，為胃行津散精，主身之肌肉，主四肢，對關(guān)節(jié)的重要作用正如《素問·太陰陽明論》所說：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)……今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉?！睆纳聿±斫嵌瓤?，脾胃化生的水谷精微是氣血形成的物質(zhì)基礎(chǔ)。倘若脾胃虧虛，則氣血生化乏源，“氣主煦之”“血主濡之”功能失常，在里則氣日以衰，脈道不利，肌肉不豐，筋骨肌肉皆無氣以生，四肢關(guān)節(jié)、筋骨血脈拘攣而痛;在外則榮衛(wèi)不和，衛(wèi)外失司，腠理不密，風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹，發(fā)為OA。所以健脾和胃不僅能為機體提供充足的營養(yǎng)物質(zhì)化生氣血，同時還能濡養(yǎng)筋骨肌肉、四肢關(guān)節(jié)，維持關(guān)節(jié)的正常生理活動。從病因來看，素有“無濕不成痹”“諸濕腫滿，皆屬于脾”之說，當脾病不能為胃行其津液，則濕無以化，津停成痰，日久必瘀血痰濁內(nèi)生。痰瘀形成，又阻滯經(jīng)絡(luò)，壅遏邪氣，痰瘀邪氣相搏，經(jīng)絡(luò)氣血閉阻“不通”尤甚，更易感邪，邪瘀搏擊，相互為患，深入骨骱，在OA后期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫大、強硬、變形，功能障礙等[2]。《醫(yī)學原理》也明確指出：“痹證多由氣血虧敗，風寒濕等邪乘之，是以有氣虛、血虛、挾風、挾痰、挾濕、挾寒、挾瘀血等因不同，治宜補養(yǎng)氣血本，理邪氣為標?！笨梢娫贠A的發(fā)病、治療、預(yù)后中，脾胃、氣血均占重要地位。

其次OA的本質(zhì)為關(guān)節(jié)勞損，骨由腎所主，而脾腎關(guān)系密切，正如岳美中對腎與脾胃關(guān)系的精辟闡述：“人之始生，先成于精，精氣旺而后有脾胃，即所謂先天生后天。人之衰老，腎精先枯，累及諸臟，此時全賴脾胃運化、吸收精微，使五臟滋榮，元氣得繼，才能卻病延年，即所謂后天養(yǎng)先天?！薄陡登嘀髋啤と焉铩酚校骸捌楹筇?，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生?！比羝⑽附⊥?，則能使已虧之腎氣得以補養(yǎng)，腎精充足，則骨髓生化有源，骨骼堅固有力，運動自如。故以健脾益氣養(yǎng)血為核心，創(chuàng)立益氣養(yǎng)血方治療OA有理有據(jù)。

2 益氣養(yǎng)血方治療OA的意義及優(yōu)勢

益氣養(yǎng)血方從藥物組成上看，其用方之義與《金匱要略》中治療血痹的黃芪桂枝五物湯有異曲同工之妙，均為內(nèi)外兼顧之方。

方中黃芪、當歸益氣養(yǎng)血;陳皮、黨參、薏苡仁理氣健脾除濕;川芎行氣活血，補而不滯;獨活、防風祛風除濕;配伍炙升麻、柴胡升陽舉氣;伍淫羊藿補腎壯骨;桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)治表，補中益氣湯健脾和胃治里;全方有升有降，有補有瀉，共達益氣養(yǎng)血、祛風除濕、通經(jīng)活絡(luò)之功[3-4]。從治療思路來看，本方屬獨辟蹊徑之方。眾多醫(yī)家在“腎主骨生髓”思想指導(dǎo)下，見骨病多責之于腎，治療OA多以補腎、祛邪通絡(luò)為主，長期予補腎之品，然補腎滋陰之品偏于滋膩，過服可造成脘悶納呆;補腎陽之品偏于溫熱，過服可助火生熱，二者均致脾胃之氣受損[5]。吳生元教授在《素問》痹病重脾的理論指導(dǎo)下：“今脾病……四肢……筋骨肌肉皆無氣以生。”認為本病以脾弱，氣血虧虛、肝腎不足為本。然漸虧之肝腎難以驟補獲效，不足之氣血易從脾胃調(diào)補奏功，結(jié)合《素問·陰陽應(yīng)象大論》經(jīng)典論述：“精不足者，補之以味?！逼淞x也在補脾以益腎，彌補了“見骨獨責于腎”的治療思路，豐富和完善了中醫(yī)OA診治理論[1]。

3 益氣養(yǎng)血方治療OA的藥理研究

益氣養(yǎng)血方臨床治療OA取得良好的臨床療效，也進行了相關(guān)機制的研究。補中桂枝湯單味藥材中主要含有皂苷類、黃酮類、有機酸類、單萜苷類等化學成分，有增強免疫、抗炎、鎮(zhèn)痛等作用[6]。

吳生元等[7-9]運用補中桂枝湯加減對大鼠佐劑性關(guān)節(jié)炎的防治作用研究發(fā)現(xiàn)，方中的桂皮醛、芍藥苷、甘草酸等，能降低丙二醛（MDA）、血清一氧化氮含量，升高超氧化物歧化酶（SOD）、全血谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PXII）活性，可通過抑制關(guān)節(jié)液中白細胞介素-1β（IL-1β），腫瘤壞死因子（TNF-α）的活性，降低前列腺素E2（PGE2）的含量，發(fā)揮抗炎及抗氧化作用。趙樂[10]通過血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）網(wǎng)絡(luò)調(diào)控在黃芪桂枝五物湯治療KOA模型大鼠中的作用研究發(fā)現(xiàn)，黃芪桂枝五物湯能抗炎止痛和修復(fù)軟骨，還具有調(diào)節(jié)免疫功能，控制炎性反應(yīng)和血管新生進程，以減輕關(guān)節(jié)癥狀，達到緩解和治療KOA。吳晶金等[11]通過研究益氣養(yǎng)血方對體外培養(yǎng)的小鼠胚胎癌細胞（ATDC5）軟骨細胞Bcl-2/Bax蛋白及IL-1β，TNF-α表達水平的影響，發(fā)現(xiàn)益氣養(yǎng)血方能調(diào)控Bcl-2/Bax平衡，抑制IL-1β、TNF-α釋放。李翠葳等[12]從Wnt/β-catenin通路探討益氣養(yǎng)血方干預(yù)KOA大鼠軟骨退變的機制研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)血方通過升高WIF1、SFRP3水平，下調(diào)Wnt4表達，抑制軟骨中β-catenin、BMP-2、BMP-4mRNA轉(zhuǎn)錄，調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路平衡，從而抑制軟骨基質(zhì)降解，延緩OA軟骨退變。段荔[13]通過益氣養(yǎng)血方抗OA體外機制研究發(fā)現(xiàn)，益氣養(yǎng)血方可通過下調(diào)β-catenin、WISP-1調(diào)控Wnt/β-catenin信號通路，抑制下游MMP-1、MMP-13水平，促進軟骨細胞增殖。以上研究表明，益氣養(yǎng)血方治療OA的作用機制可能與調(diào)控MMP、細胞因子等相關(guān)，是否存在其他途徑或機制目前尚不明確。

4 小 結(jié)

綜上所述，益氣養(yǎng)血方治療OA不僅理論完備，且有獨特的優(yōu)勢，只有中土健旺，飲食、藥物才能更好地吸收，以化生氣血扶助正氣，避邪氣以預(yù)防OA的發(fā)病及傳變?？梢娨鏆怵B(yǎng)血方治療OA具有重要的臨床應(yīng)用價值，其治療機理值得進一步研究。

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收稿日期：2021-09-26;修回日期：2021-12-03