陳斌 江晨艷 易彬 閻小軍 石潤杰

頜骨囊腫是鼻口腔頜面部的常見疾病，尤其是 上頜骨囊腫，常會出現(xiàn)面部膨隆畸形、局部脹痛、牙痛、牙齦流膿、鼻塞、膿涕等癥狀，病變范圍可累及牙根、上頜竇、鼻腔、口腔等，一般需手術治療。上頜骨囊腫可為兩大類，一類為牙源性囊腫，如含牙囊腫、根尖周囊腫、牙源性角化囊腫和牙源性鈣化囊腫等；另一類為非牙源性囊腫，如鼻腭囊腫、正中囊腫、鼻唇囊腫、上頜骨動脈瘤樣骨囊腫等。其中以牙源性囊腫多見，約占頜骨囊腫的90%[1]。

上頜骨囊腫的傳統(tǒng)治療方法多采用經口入路刮治，但手術創(chuàng)傷大、恢復時間長。近年來，開窗減壓術因療效好、能有效保存頜骨及牙齒等優(yōu)點而逐漸開展[2]，但傳統(tǒng)經口入路開窗減壓術仍有囊腔容易污染、影響進食和需長期戴囊腫塞等缺點。

隨著近年鼻內鏡外科技術的飛速發(fā)展，其在鼻科、鼻顱底、鼻眼相關、口鼻相關疾病的治療中發(fā)揮了中流砥柱的作用。但由于鼻內鏡視野為二維視野，如果術者經驗不足，容易在術中喪失方位；且鼻腔鼻竇解剖結構復雜，患者存在個體差異，當手術區(qū)域涉及眼眶、顱底等重要解剖結構時，眶紙板、視神經損傷及腦脊液鼻漏等并發(fā)癥的概率明顯提高[3]。但是，如果術中為了降低嚴重并發(fā)癥的概率而操作保守，又會增加病灶殘留的可能。為更好地解決上述問題，影像導航系統(tǒng)（Image Guided System）被引入鼻內鏡外科領域[4]。

本研究利用2018 年1 月～2021 年7 月在我科就診，并在我科行導航下經鼻內鏡上頜骨囊腫切除術的患者病例資料，分析探討影像導航技術在經鼻內鏡上頜骨囊腫切除術中的臨床價值。

資料與方法

1 臨床資料

回顧性分析2018 年1 月～2021 年7 月上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診治的28 例單發(fā)上頜骨囊腫患者的臨床資料。其中男17 例，女11 例，年齡13～89 歲，平均43.4歲；牙源性囊腫24 例，非牙源性囊腫4 例；初治患者20 例，復發(fā)患者8 例。所有患者均通過問診和查體排除基底細胞痣綜合征。所有患者術前均經薄層CT 平掃確診上頜骨囊腫，且術后病理均符合囊腫改變。

2 手術治療

2.1 術前準備

所有患者術前完善鼻竇薄層CT 掃描（層厚0.6mm，輸出格式為DICOM 格式），術前下載完整Dicom 影像數據，解壓后保存至優(yōu)盤，術中備用。

2.2 術前導航準備

患者取仰臥位，全身麻醉顯效后消毒鋪巾。將保存患者影像數據的優(yōu)盤接入BrainLAB 導航儀，開機后啟動相應軟件，將顱腦定位架固定于患者額部以標記頭部，調整紅外線攝像頭的高度和角度，至合適位置后進行頭部標記的配準及面部輪廓注冊。注冊成功后，即可在導航儀上實時顯示導航器械的相對空間位置，經比較確認導航精度不大于1mm，可以據此判斷術中實時所處的解剖位置（圖1）。

2.3 術中經過和應用

根據囊腫大小、部位選擇唇齦溝入路（20 例）或鼻內入路（8 例，含淚前隱窩入路2 例），鼻內鏡下進行常規(guī)手術操作，對于影響引流的骨質予以磨除，以利深在術腔的充分引流，遇到需要定位的結構或確認病灶位置時，將導航器械置于相應位置，在導航顯示器上進行定位、判斷，并進行后續(xù)內鏡下處理。本組病例中術腔內見到異位牙的均予拔除（圖2），僅暴露牙根的患者術中均未對牙齒作特殊處理，對于考慮為牙源性囊腫的患者，均建議術后至口腔科進一步治療。

2.4 術后處理

所有患者術后予術腔導尿管水囊壓迫、引流，鼻腔予納吸棉填塞，唇齦溝入路患者予四頭帶局部加壓包扎，術后常規(guī)予抗感染、抗炎和對癥處理。3d后拆除四頭帶，3～5d 拔除術腔導尿管水囊，術后第5d 起予鼻腔沖洗和鼻用激素治療。所有患者隨訪3～24 個月。

3 生活質量評估

頜面部脹痛為上頜骨囊腫最常見的癥狀，所有患者術前、術后3 月和術后6 月分別就頜面部脹痛癥狀采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）進行評估[5]，并比較患者術前術后生活質量變化情況。

4 統(tǒng)計學方法

患者術前、術后頜面部脹痛癥狀的VAS 評分表示為（±s），用統(tǒng)計學軟件SPSS l3.0 進行卡方檢驗和單因素方差分析，當P＜0.05 時考慮差異有顯著性。

結果

20 例唇齦溝入路患者切口均一期愈合，所有患者均無口腔瘺、面部畸形及面部運動障礙等并發(fā)癥。其中4 例行唇齦溝切口的患者術后有輕微的上唇麻木感，隨訪3 個月后均有改善，1 例術后6 個月后仍有輕微上唇麻木，隨訪1 年仍有輕微麻木，但不影響生活。8 例經鼻入路患者均無明顯手術并發(fā)癥。所有患者隨訪3～24 個月，20 例初治患者中大部分預后良好（圖3），僅有1 例復發(fā)，8 例復發(fā)再手術患者中有2 例在術后6 個月左右確診復發(fā)（圖4），后未再至我科門診復診。28 例患者術前、術后3 月、術后6 月頜面部脹痛癥狀的VAS 評分分別為7.58±1.23、4.28±1.17、1.58±0.53，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

圖1 同一患者術前CT 重建顯示病灶和術中實時導航定位病灶

圖2 一例含牙囊腫患者術中暴露的異位牙

圖3 一例右側上頜骨囊腫術前和術后隨訪的CT 表現(xiàn)

圖4 一例術后復發(fā)患者術前和術后隨訪的CT 表現(xiàn)

討論

由于頜骨囊腫以下頜骨為多發(fā)，且多伴牙痛、牙齒松動等癥狀，不少頜骨囊腫的患者首診在口腔頜面外科，至耳鼻咽喉頭頸外科就診的多為上頜骨囊腫，結合病史、臨床表現(xiàn)、影像學檢查以及術后病理不難明確診斷。在影像學檢查中，X 線檢查最簡便易行，能確診大多數囊腫。鼻竇CT 和MRI 檢查有助于明確病灶位置、范圍，對囊腫的良惡性鑒別和復發(fā)性囊腫的診斷有較大幫助[6]。需要注意的是，牙源性角化囊腫（odontogenic keratocyst, OKC）有一定的復發(fā)率和癌變能力[7]。

頜骨囊腫刮治術是傳統(tǒng)治療頜骨囊腫的方式，該手術的治療效果已獲臨床肯定，但仍有相當一部分患者拒絕該治療方法[8]。頜骨囊腫開窗減壓術的原理是去除囊腫周圍部分骨質以暴露囊壁，切開囊壁使囊液流出，減小囊腔內的壓力[9]，從而使囊腔內外的壓力重新平衡，促使囊腫外成骨細胞增生，進而形成新的囊腫外周骨以修復囊腔[10]。開窗減壓術能使受累及的牙齒得到最大程度的保留，維持了咬合關系的穩(wěn)定，進而刺激頜骨的生長與發(fā)育。對于兒童患者，開窗減壓術能較好地保存患兒的恒牙胚，最大限度的降低了手術對患兒牙齒萌出的影響。由于刮治術有護理要求高，部分患者要使用囊腫塞等缺點，目前在口腔頜面外科已漸少用。開窗減壓術由于操作簡單，創(chuàng)傷小等原因而逐漸成為醫(yī)生和患者的首選[11]。對于上頜骨囊腫，手術的原理依然是將囊腫開放，建立囊腔-上頜竇腔-鼻腔通道并形成永久的通暢引流。從既往臨床報道來看，充分引流的上頜骨囊腫效果良好，但仍有一些患者由于病變部位和結構特殊而復發(fā)。

鼻腔、鼻竇和顱底是人體中最為復雜的解剖部位，且易于發(fā)生炎癥、腫瘤和各種先天性疾病。上世紀70 年代以來，內鏡技術的開展使鼻科手術得以深入到上述部位。鼻內鏡技術在擴大手術范圍的同時也使得操作更趨微創(chuàng)，但與此同時，視野的受限和再手術患者解剖標志的缺失，增加了鼻內鏡手術并發(fā)癥的發(fā)生率和病變的復發(fā)率。

導航系統(tǒng)在鼻竇-顱底內鏡手術中的應用已有多年，2001 年韓德民等[12]發(fā)表了我國第1 篇影像導航系統(tǒng)在鼻內鏡手術中應用的論著，實現(xiàn)了鏡下術野與影像學檢查資料的實時對應，使得內鏡手術更加精準、完善和安全。導航系統(tǒng)融合三維立體影像與鼻內鏡下圖像，有助于術者在術野不清、解剖結構辨認困難、二次手術和涉及周圍重要結構等復雜情況時對解剖結構作出準確判定，從而更快地定位殘余病灶，減少手術并發(fā)癥，提高手術效果?；谘C醫(yī)學依據的一項回顧性研究證實，對經過選擇的病例使用導航技術，能降低手術并發(fā)癥，特別是嚴重并發(fā)癥；當解剖結構變異時，導航系統(tǒng)可提供額外的解剖信息[13]?？傊瑢Ш较到y(tǒng)有助于鼻內鏡手術時精確定位解剖結構和病灶位置，降低鼻內鏡手術的并發(fā)癥和醫(yī)師的工作壓力，提高手術效果[14]。本組病例病灶相對較大，復發(fā)患者比例高，術腔疤痕增生等不利因素會干擾對囊腫部位的判斷，需要借助導航定位囊腫，充分引流，從而提高療效，減少復發(fā)。

近年來，鼻內鏡手術因具有創(chuàng)傷小，恢復快，術后并發(fā)癥少等優(yōu)點而受到大力推崇[15-17]。尤其是2007 年周兵等[18，19]首次提出的淚前隱窩入路，解決了鼻內鏡暴露上頜竇存在視野和操作盲區(qū)（尤其是上頜竇前壁、齒槽隱窩、淚前隱窩等）的缺陷，將鼻內鏡的手術范圍進一步向翼腭窩、顳下窩、蝶竇外側隱窩等方向推進，并于2018 年進一步改良了手術方式[20]。淚前隱窩入路的價值已得到醫(yī)學同行的廣泛認可。本中心因既往診治了大量鼻眶篩骨折患者，積累了豐富唇齦溝入路手術技巧，且較晚開展淚前隱窩入路手術，故大部分患者接受了唇齦溝入路手術。選擇唇齦溝入路其他原因有：本組病例囊腫相對較大，病灶位置相對偏外側和高位并且二次手術患者較多等。借助鼻內鏡，通過唇齦溝入路，可以減小上頜竇前壁的開窗大小，有助于降低神經損傷的風險，也能更好的暴露位于上頜骨高位（如顴弓、眼眶外下壁）的囊腫，從而降低病灶殘留的可能。唇齦溝入路在處理含牙囊腫時更有優(yōu)勢，通過將囊腫及病牙切除，貫通囊腫腔與上頜竇腔，形成充分引流，促進黏液的排出和術腔的上皮化[17]。本組病例的研究結果表明，導航引導下經鼻內鏡手術能有效清理病灶，充分引流，改善頜面脹痛癥狀，提高生活質量。

本組病例中，有相當一部分是口腔頜面外科治療后復發(fā)的患者，這提示我們多學科合作在上頜骨囊腫治療中具有重要意義，尤其是根尖周囊腫和含牙囊腫。盡管我們均建議含牙囊腫和根尖暴露的上頜骨囊腫患者術后至口腔頜面外科進行相關治療，但與口腔頜面外科醫(yī)師的溝通仍然不夠。有文獻報道認為：只要充分引流，囊腫的牙齒可以不予拔除[21，22]。本組病例相應病人的異位牙均予拔除，我們的考慮是該操作不會增加患者的痛苦和手術并發(fā)癥，反而有利于患者后期可能的口腔正畸和口腔種植治療。對于囊腫邊緣累及的活髓牙，有觀點認為應保留牙的活髓狀態(tài)，定期觀察；而完善的根管治療能有效清除根管內可能的病變組織和囊液，提高了頜骨病變治療的徹底性，降低了局部復發(fā)的風險，保證了骨質修復的完整性[23]。

受限于本組病例的病例數量，無法對復發(fā)因素進行深入討論。我們發(fā)現(xiàn)累及顴弓的上頜骨囊腫復發(fā)率較高，推測可能與顴弓術腔進入上頜竇腔時的骨性狹窄未能充分開放引流或術后再次狹窄有關。另外，藥物較難到達術腔，可能也是復發(fā)的因素之一。有文獻報道，術腔的雙通道引流和沖洗有助于提高治療效果，或許值得進一步嘗試和探索[24]。由于術腔黏膜形態(tài)的基本恢復一般需要3 個月左右，對于復發(fā)的慢性鼻竇炎，目前一般認為術后半年再手術為宜[25]。因此，本組病例中8 例復發(fā)后再手術的患者距前次手術的時間均超過半年。分析3 例復發(fā)的患者，我們發(fā)現(xiàn)其術后3 個月左右的CT 影像即提示異常，其中1 例術后2 月的頜面CT 平掃即提示原術區(qū)低密度影。這些發(fā)現(xiàn)提示術后3 月復查頜面CT 有助于早期診斷復發(fā)。由于病例數有限，修正手術的時機是否能夠提前至術后3 月還有待進一步研究。

綜上所述，影像導航下經鼻內鏡治療上頜骨囊腫是一項比較安全、有效和相對微創(chuàng)的操作，術野暴露好、創(chuàng)傷相對較小、并發(fā)癥少。影像導航系統(tǒng)可以幫助術者術中準確迅速地確定病變位置，保障手術安全，徹底地完成手術，減少并發(fā)癥，尤其對術后復發(fā)患者更具有重要意義。