胡錦波,黃靜,王順梅,王斌,胡玲

(1.大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,大理 671000;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué),合肥 230012)

腎俞穴(BL23),為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)經(jīng)穴,腎之背俞穴。腎俞穴是臨床使用頻率極高的穴位,主要治療腰部及泌尿生殖系統(tǒng)等疾病,運(yùn)用范圍廣泛,療效顯著。腎俞穴針刺時(shí)具有一定的危險(xiǎn)性,針刺過(guò)深,會(huì)刺入腹腔,導(dǎo)致腎或腸等臟器損傷而發(fā)生針刺意外。因此對(duì)腎俞穴危險(xiǎn)深度的研究是腎俞穴臨床應(yīng)用的一個(gè)重要方面。既往腎俞穴針刺危險(xiǎn)深度研究的文獻(xiàn)較多,普遍應(yīng)用傳統(tǒng)解剖學(xué)及現(xiàn)代影像學(xué)的方法測(cè)量危險(xiǎn)深度。但研究中尚存在一些不足,樣本量較小,一般20～30例;腰背部數(shù)個(gè)穴位同時(shí)測(cè)量研究,對(duì)腎俞穴的針對(duì)性不足,解剖分析不足,測(cè)量點(diǎn)不夠明確;各文獻(xiàn)測(cè)量的危險(xiǎn)深度結(jié)果不一致,結(jié)論不一致,有的認(rèn)為危險(xiǎn)深度與體型有關(guān)[1],有的認(rèn)為無(wú)關(guān)[2]。因此,對(duì)針刺危險(xiǎn)深度進(jìn)一步探討是非常必要的。

本研究結(jié)合影像解剖,以較大的樣本量,利用磁共振成像技術(shù)采集健康成人腎俞穴斷面影像,分析穴位解剖層次,測(cè)量穴位危險(xiǎn)深度,對(duì)危險(xiǎn)深度值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探討危險(xiǎn)深度與體型的關(guān)系,期望為腎俞穴針刺危險(xiǎn)深度積累基礎(chǔ)數(shù)據(jù),為臨床提供較準(zhǔn)確的、有指導(dǎo)性的針刺深度參考依據(jù),為針刺量效關(guān)系的研究提供依據(jù)。

1 研究資料

1.1 一般資料

2019年12月至2020年10月,以公開(kāi)發(fā)布信息形式在大理大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院教師及學(xué)生中招募140位志愿者,男70例,女70例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①身體健康;②自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①脊柱側(cè)彎;②脊柱畸形;③其他影響測(cè)試結(jié)果的疾病。

2 研究方法

2.1 磁共振掃描

使用GE1.5T磁共振掃描儀。預(yù)掃描腰椎矢狀面,厚度 4 mm,層間距 1 mm,FOV350 mm×350 mm,翻轉(zhuǎn)90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE113 ms。通過(guò)矢狀面確定第 2腰椎棘突,在棘突下進(jìn)行水平斷面掃描,厚度4 mm,層間距1 mm,FOV300 mm×300 mm,翻轉(zhuǎn)90/T10,NEX2.0,TR3000 ms/TE126 ms。

2.2 取穴

腎俞穴位于第 2腰椎棘突下,后正中線旁開(kāi) 1.5寸處。穴位的確定使用影像直接測(cè)量定位,在磁共振采集到的第 2腰椎棘突下的水平斷面影像上,使用測(cè)量工具,確定1.5寸的數(shù)值進(jìn)行定位。1.5寸的數(shù)值確定,用皮尺測(cè)量志愿者兩肩胛骨脊柱緣最近點(diǎn)的距離,換算出后正中線旁開(kāi) 1.5寸的實(shí)際數(shù)值,即兩肩胛骨脊柱緣最短距離的1/4為后正中線旁開(kāi)1.5寸(膀胱經(jīng)第一側(cè)線),見(jiàn)圖1,該例志愿者男性,20歲,身高172 cm,體質(zhì)量 63 kg,體質(zhì)量指數(shù) 21.3 kg/m2,兩肩胛骨脊柱緣距離為 14.9 cm,使用磁共振提供的比例尺工具,從后正中線向左右旁開(kāi)3.7 cm,即為左右腎俞穴,見(jiàn)圖1箭頭所指處。

2.3 磁共振掃描斷面的解剖結(jié)構(gòu)分析及深度測(cè)量

在采集到的腎俞穴水平斷面圖像上,對(duì)左右兩側(cè)腎俞穴鄰近的解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行分析,標(biāo)注解剖名稱,見(jiàn)圖1標(biāo)識(shí)。使用磁共振儀的測(cè)量工具,測(cè)量腎俞穴直刺時(shí)危險(xiǎn)深度,危險(xiǎn)深度為皮膚至腰大肌前緣的距離。測(cè)量時(shí)忽略第 3腰椎橫突的影響,因多數(shù)情況腎俞水平斷面平第3腰椎橫突上緣,不受橫突影響。

3 研究效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結(jié)構(gòu)

觀察腎俞穴直刺時(shí)的解剖層次。

3.1.2 腎俞穴危險(xiǎn)深度

在腎俞穴水平斷面圖像上,測(cè)量左右腎俞穴直刺時(shí)危險(xiǎn)深度,即皮膚至腰大肌前緣接近腹膜腔的深度。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)和單因素方差分析;兩變量間的相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)定義為α＝0.05。

3.3 研究結(jié)果

3.3.1 腎俞穴磁共振影像的斷面解剖結(jié)構(gòu)

左右腎俞穴直刺時(shí)的解剖層次由淺入深為皮膚→皮下組織→胸腰筋膜淺層→豎脊肌→胸腰筋膜中層、深層→腰大肌→腹膜腔→腹腔。詳見(jiàn)圖1。

圖1 腎俞穴水平斷面(第2腰椎棘突下緣)

3.3.2 按性別統(tǒng)計(jì)的腎俞穴危險(xiǎn)深度

男女年齡和身高比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),男性體質(zhì)量和體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)顯著大于女性(P＜0.01)。男性的左、右腎俞危險(xiǎn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),女性的左、右腎俞危險(xiǎn)深度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 按性別統(tǒng)計(jì)的腎俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果 (±s)

表1 按性別統(tǒng)計(jì)的腎俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果 (±s)

注:與女性比較1)P＜0.01

性別 例數(shù) 年齡 身高(cm) 體質(zhì)量(kg) BMI(kg/m2) 左腎俞危險(xiǎn)深度(cm) 右腎俞危險(xiǎn)深度(cm)男 70 25±5 172.3±5.9 67.4±10.71) 22.7±3.41) 10.0±1.1 9.9±1.2女 70 24±3 158.8±5.2 52.1±8.2 20.6±2.9 8.0±1.2 8.1±1.2合計(jì) 140 25±4 165.6±8.7 59.8±12.2 21.7±3.3 8.9±1.5 9.0±1.5

3.3.3 按體型統(tǒng)計(jì)的腎俞穴危險(xiǎn)深度

以BMI作為衡量體型胖瘦程度的依據(jù)。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)采用的標(biāo)準(zhǔn)為[3],＜18.5為體質(zhì)量過(guò)輕,≥18.5且＜24為體質(zhì)量正常,≥24且＜28為超重,≥28為肥胖。不同體型腎俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表2。左右腎俞危險(xiǎn)深度值,體型正常組顯著大于過(guò)輕組(P＜0.01),體型超重組顯著大于正常組(P＜0.01)。肥胖組因樣本數(shù)較少,未進(jìn)行比較。詳見(jiàn)表2。

表2 按體型統(tǒng)計(jì)的腎俞穴危險(xiǎn)深度測(cè)量結(jié)果

3.3.4 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險(xiǎn)深度比較

由于體型肥胖、超重及過(guò)輕的樣本量較少,因此僅對(duì)BMI正常且較均衡的91例進(jìn)行比較。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常的男性 46例,女性 45例,男性與女性 BMI差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度值,男性顯著大于女性(P＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險(xiǎn)深度比較 (±s)

表3 BMI正常者不同性別間腎俞穴危險(xiǎn)深度比較 (±s)

注:與女性比較1)P＜0.01

性別 例數(shù) BMI(kg/m2) 左腎俞危險(xiǎn)深度(cm)右腎俞危險(xiǎn)深度(cm)男 46 21.2±1.6 9.6±0.91) 9.6±0.91)女 45 20.7±1.3 8.0±0.8 8.2±0.8合計(jì) 91 21.0±1.4 8.8±1.7 8.9±1.1

3.3.5 左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度與BMI的相關(guān)性分析

左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度與BMI相關(guān)性散點(diǎn)圖詳見(jiàn)圖2。從圖2中可以看出,隨著B(niǎo)MI增加腎俞穴危險(xiǎn)深度值也在增加。BMI與左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度值的相關(guān)系數(shù)分別為 0.725、0.736,P≤0.01,有顯著的相關(guān)性。表明左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度與BMI呈顯著正相關(guān)。

圖2 左、右腎俞穴危險(xiǎn)深度與BMI相關(guān)性散點(diǎn)圖

4 討論

從 140例健康成人實(shí)測(cè)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析,可以表明腎俞危險(xiǎn)深度的一些基本情況。左右腎俞穴直刺時(shí)的平均危險(xiǎn)深度值分別為(8.9±1.5)cm、(9.0±1.5)cm;其中,男性分別為(10.0±1.1)cm、(9.9±1.2)cm,女性分別為(8.0±1.2)cm、(8.1±1.2)cm;左右腎俞穴危險(xiǎn)深度值無(wú)顯著差異。危險(xiǎn)深度值與體型顯著正相關(guān);左、右腎俞平均危險(xiǎn)深度肥胖者分別為(11.2±1.0)cm、(11.5±1.3)cm,超重者為(10.3±1.0)cm、(10.3±1.0)cm,正常者為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,過(guò)輕者為(7.0±1.0)cm、(7.1±1.0)cm。體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常者,左右腎俞平均危險(xiǎn)深度值分別為(8.8±1.7)cm、(8.9±1.1)cm,其中男性分別為(9.6±0.9)cm、(9.6±0.9)cm,女性分別為(8.0±0.8)cm、(8.2±0.8)cm,男性顯著大于女性。

測(cè)量腎俞穴的針刺危險(xiǎn)深度意義在于,為針刺安全提供依據(jù),為臨床應(yīng)用提供參考,為針刺量效關(guān)系的探討提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。安全深度是指保證針刺安全性的可進(jìn)針深度,針刺深度是安全深度范圍內(nèi)的可進(jìn)針深度[4-8]。按照嚴(yán)振國(guó)教授提出的“安全深度＝危險(xiǎn)平均深度×80%”[9],體型肥胖、超重、正常、過(guò)輕者腎俞穴危險(xiǎn)平均深度,大約分別為11 cm、10 cm、9 cm、7 cm,則針刺安全深度約分別為8.8 cm、8.0 cm、7.2 cm、5.6 cm,臨床應(yīng)用時(shí),大致可簡(jiǎn)化為9 cm、8 cm、7 cm、5 cm。

腎俞穴的針刺深度,一般界定為直刺0.5～1寸[10],約1.5～2.5 cm。也有認(rèn)為直刺進(jìn)針最深深度可達(dá)1.6寸(約 4.3 cm)[11]。從測(cè)量結(jié)果看,該深度即使對(duì)體型過(guò)輕者,也不會(huì)刺入腹腔,安全性極高。對(duì)體型正常、超重、肥胖者還可適度增加1～1.5寸(約2～4 cm)。依據(jù)測(cè)量統(tǒng)計(jì)結(jié)果,臨床實(shí)踐中可以更好地確定針刺深度,正如《素問(wèn)·刺要論》所言:“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無(wú)過(guò)其道?！贬槾躺疃仁怯绊戓槾淌址啃шP(guān)系的因素之一,與療效有著密切關(guān)系[12-15]。

邰浩清[16]認(rèn)為,針刺穴位要講究一定的方向和深度以及合適的操作手法,這樣一方面保證操作的安全,另一方面只有這樣才能達(dá)到治療疾病有效的刺激量。本研究測(cè)量的危險(xiǎn)深度為腎俞穴皮膚至腰大肌前緣的直線距離,腰大肌前緣之前的解剖層次為壁腹膜、腹膜腔、臟腹膜、腹腔。將腰大肌前緣作為危險(xiǎn)點(diǎn),相當(dāng)于“入腔點(diǎn)”。腰大肌前緣在影像上容易辨識(shí),位置恒定,有助于準(zhǔn)確測(cè)量,也符合通常的認(rèn)知習(xí)慣,即危險(xiǎn)深度是以不進(jìn)入腹膜腔為度,如果繼續(xù)深入進(jìn)入腹腔,會(huì)損傷腸、腎而導(dǎo)致危險(xiǎn)。以往有關(guān)腰背部穴位危險(xiǎn)深度研究,危險(xiǎn)點(diǎn)一般定義為“臟器點(diǎn)”。把“臟器點(diǎn)”作為危險(xiǎn)點(diǎn),對(duì)腎俞穴不盡合適。從圖1可以看出,腎俞穴直刺深入腹腔,“臟器點(diǎn)”為腸,但腸的位置變化多,腸周?chē)浗M織厚薄不一,不同個(gè)體、或相同個(gè)體不同時(shí)間,會(huì)出現(xiàn)危險(xiǎn)點(diǎn)不一致的情況,影響測(cè)量準(zhǔn)確性。

綜上所述,本研究針對(duì)腎俞穴,應(yīng)用磁共振采集健康成人的斷面影像,在深入分析穴位解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上確定危險(xiǎn)點(diǎn),用較大的樣本量,測(cè)量針刺危險(xiǎn)深度,提高了結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠度,為針刺危險(xiǎn)深度積累了基礎(chǔ)數(shù)據(jù),研究結(jié)果可以作為臨床針刺深度的參考依據(jù)。