楊澄 孫曉靜 張振英 張柳 許志萍 王立中

COPD是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，其主要臨床特征是呼吸道氣流持續(xù)性受限，病人通常具有咳嗽、咳痰、氣短等臨床表現(xiàn)[1]。在全球范圍內(nèi)，COPD的發(fā)病率和致死率在所有疾病中居于前列，在我國(guó)，COPD的發(fā)病率也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)[2-3]。COPD多發(fā)于老年群體，其病變速度緩慢，如果病情不及時(shí)控制和治療，容易發(fā)展為肺心病，影響心肺功能；如果臨床只針對(duì)病情進(jìn)行常規(guī)治療而不注重康復(fù)訓(xùn)練，治療效果可能不太理想，導(dǎo)致病情反復(fù)，對(duì)病人身體健康和生活質(zhì)量都有較大影響，還會(huì)增加其經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)[4-5]。近些年來，在COPD病人的康復(fù)訓(xùn)練中，負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練方法得到了廣泛應(yīng)用，通常負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練以呼吸訓(xùn)練和四肢肌肉訓(xùn)練為主，并配合吸氧、化痰等輔助手段。已有諸多報(bào)道顯示，負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練可有效改善因呼吸肌力量衰退或退行性病變所致呼吸功能較差人群的呼吸功能[6-7]。為明確負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)老年COPD緩解期病人心肺功能及生活質(zhì)量的影響，本研究選擇本院收治的82例病人進(jìn)行觀察研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2020年6月本院收治的82例COPD緩解期病人作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法將所有病人分為觀察組和對(duì)照組，每組各41例，比較2組病人性別、年齡、BMI、病程、肺功能分級(jí)(GOLD分級(jí))等一般資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡60～80歲；(2)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組修訂的《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007修訂版)》[8]中COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肺功能檢查和肺部影像學(xué)檢查確診為COPD，且處于疾病緩解期；(3)病人有咳嗽、氣短等輕微癥狀；(4)病人及其家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)有運(yùn)動(dòng)禁忌證或運(yùn)動(dòng)障礙；(2)合并其他呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管哮喘、肺心病、肺結(jié)核等；(3)有心、肝、腎等器官功能障礙；(4)有嚴(yán)重精神或心理疾病無法配合研究者。

1.4 方法

1.4.1 對(duì)照組：進(jìn)行常規(guī)治療。(1)藥物治療：即常規(guī)吸氧、化痰藥物治療，以改善心肺功能。(2)心肺運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在醫(yī)護(hù)人員的陪同下進(jìn)行步行訓(xùn)練，病人步行速率保持在60～120步/min，每次訓(xùn)練時(shí)間控制在20～60 min，每天訓(xùn)練1次。進(jìn)行步行訓(xùn)練時(shí)計(jì)算靶心率，根據(jù)靶心率確定運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，對(duì)于老年病人(年齡≥60歲)，靶心率范圍約在(170-年齡)～(180-年齡)之間，未達(dá)到靶心率定義為低運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量，達(dá)到靶心率及以上定義為高運(yùn)動(dòng)負(fù)荷量。步行訓(xùn)練后進(jìn)行大幅度擺臂及快速步行訓(xùn)練，期間如有病人出現(xiàn)頭暈、呼吸困難等不適癥狀，立即停止訓(xùn)練并采取相應(yīng)措施救治。在快速步行訓(xùn)練后進(jìn)行放松訓(xùn)練，病人取站立位，自然呼吸同時(shí)保持放松狀態(tài)，活動(dòng)四肢，輕輕拍打前胸、后背，持續(xù)2 min。(3)改善飲食：飲食多選用肉、蛋、奶、魚等高營(yíng)養(yǎng)、易吸收的食物，輔以蔬菜、水果改善病人飲食結(jié)構(gòu)，少量多餐。(4)心理療法：及時(shí)關(guān)注病人的心理狀態(tài)，病人情緒低落時(shí)耐心開導(dǎo)，消除其消極情緒，并根據(jù)病人社會(huì)背景、文化程度進(jìn)行針對(duì)性溝通，同時(shí)可以組織一些宣講活動(dòng)向病人科普COPD相關(guān)知識(shí)，引導(dǎo)病人建立自信，積極配合治療。

1.4.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合進(jìn)行負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練。(1)深呼吸訓(xùn)練：首先病人取站立位，隨后進(jìn)行緩慢的吸氣-呼氣-吸氣過程，進(jìn)行呼吸時(shí)，盡可能地?cái)U(kuò)張或收縮胸腔、肺部，使氣體充分進(jìn)入、排出，此訓(xùn)練持續(xù)3～5 min。(2)使用深呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行吸氣肌訓(xùn)練：以最大吸氣壓力(PIMax)的15%作為訓(xùn)練基線，持續(xù)訓(xùn)練1周，之后逐日增加5%，增加至60% PIMax時(shí)，以該負(fù)荷量維持訓(xùn)練。訓(xùn)練過程中根據(jù)病人恢復(fù)情況調(diào)整儀器阻力，以病人能單次完成30次呼吸為訓(xùn)練的最佳阻力，訓(xùn)練時(shí)保持勻速緩慢進(jìn)行，期間呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間，開始保持呼氣、吸氣時(shí)間比為3∶2，逐漸增加至2∶1，以頭不暈為度。(3)除吸氣肌訓(xùn)練外，病人每天進(jìn)行腹式呼吸和縮唇訓(xùn)練，每次6 min，1次/d。進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練時(shí)，病人先放松腹部，閉嘴用鼻呼吸；進(jìn)行縮唇訓(xùn)練時(shí)，先放松頸部肌肉，使用嘴呼氣、鼻吸氣，訓(xùn)練時(shí)盡量減慢呼氣流速，盡可能延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練頻率為2次/d，每次30～45 min，訓(xùn)練期間病人出現(xiàn)任何不適立即停止訓(xùn)練并進(jìn)行救助。具體強(qiáng)度和訓(xùn)練時(shí)間結(jié)合病人個(gè)人的身體素質(zhì)，保持在安全可控范圍內(nèi)，盡量避免病人出現(xiàn)不良反應(yīng)或不適癥狀。

1.5 觀察指標(biāo) (1)比較2組病人治療前后肺功能指標(biāo)，檢測(cè)前清除病人鼻腔分泌物，于治療前和康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后使用日本MINATO肺功能儀檢測(cè)FVC、FEV1、FEV1/FVC，采用指套式光電傳感器檢測(cè)血氧飽和度(SaO2)。(2)比較2組病人治療前后心功能指標(biāo)，分別于治療前和康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后對(duì)病人使用心臟彩色多普勒超聲檢查，獲取2次檢查的超聲圖譜，分析記錄每搏輸出量(SV)、LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)情況。(3)比較2組病人治療前后不同時(shí)點(diǎn)圣喬治呼吸問卷(SGRQ)評(píng)分及治療前和康復(fù)訓(xùn)練3個(gè)月后6分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)結(jié)果，SGRQ分為疾病影響、呼吸癥狀、活動(dòng)限制3個(gè)維度，共50個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)維度100分，總分300分，分?jǐn)?shù)越低表示病人生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后肺功能比較 治療前2組FVC、FEV1、FEV1/FVC、SaO2水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SaO2水平均有所上升，且觀察組上述指標(biāo)均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后肺功能比較

2.2 2組治療前后心功能比較 治療前2組SV、LVEF、LVEDD、LVESD水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前相比，2組治療后SV、LVEF水平有所上升，LVEDD、LVESD水平有所下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組治療后SV、LVEF水平較高，LVEDD、LVESD水平較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心功能比較

2.3 2組治療前后不同時(shí)點(diǎn)SGRQ評(píng)分比較 治療前，2組SGRQ評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后1、2、3、4個(gè)月，2組SGRQ評(píng)分均隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，且觀察組SGRQ評(píng)分均低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后不同時(shí)點(diǎn)SGRQ評(píng)分比較分，n=41)

2.4 2組治療前后6MWT結(jié)果比較 治療前，2組6 min步行距離(6MWD)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后，2組6MWD均較治療前變遠(yuǎn)，且觀察組顯著遠(yuǎn)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后6MWD比較

3 討論

COPD是一種呼吸系統(tǒng)疾病，具有病情進(jìn)展慢、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)，容易損傷肺功能，引起咳嗽、氣短等癥狀，對(duì)社會(huì)交往和人際交流造成不利影響，還會(huì)加重病人心理負(fù)擔(dān)[9-10]。臨床采取常規(guī)的治療方法療效有限，往往難以達(dá)到預(yù)期效果，如果不注重病人治療后的康復(fù)訓(xùn)練，易導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，降低病人的生活質(zhì)量[11]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，臨床越來越注重COPD病人的康復(fù)訓(xùn)練，緩解期COPD病人的病情逐漸穩(wěn)定，能夠通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練延緩病情發(fā)展[12]。研究顯示，COPD病人的呼吸頻率較高，表現(xiàn)為呼吸急促、氣短、呼吸不充分[13-14]，這會(huì)減少呼吸的潮氣量，雖然這種呼吸方式能夠減輕呼吸壓力，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來看會(huì)導(dǎo)致肺內(nèi)氣體分布不均的情況加重，使氣血比例失調(diào)的程度加重。因此，本研究選擇負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練改善病人的呼吸方式，并觀察其對(duì)病人的心肺功能和生活質(zhì)量的影響。

本次研究顯示，觀察組治療后FVC、FEV1、FEV1/FVC、SaO2均較對(duì)照組高，提示負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解期COPD病人的肺功能改善效果較好。其原因可能是負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練能夠提升病人的呼吸肌強(qiáng)度，改善通氣功能，對(duì)COPD病癥起到緩解作用。研究顯示，膈肌與人體的骨骼肌相似，都能通過一定的鍛煉增加其強(qiáng)度，尤其是緩解期COPD病人，進(jìn)行負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練能提升膈肌強(qiáng)度[15-16]。觀察組使用深呼吸訓(xùn)練器對(duì)病人的吸氣肌進(jìn)行訓(xùn)練，增強(qiáng)呼吸肌強(qiáng)度，提高病人的運(yùn)動(dòng)耐力，并通過腹式呼吸和縮唇呼吸訓(xùn)練提升用力肺活量，促進(jìn)病人肺功能改善。

本次研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組治療后SV、LVEF水平較高，LVEDD、LVESD水平較低，提示負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解期COPD病人的心功能改善效果較好。研究顯示，在COPD病人的康復(fù)訓(xùn)練中增加病人的運(yùn)動(dòng)量，逐步增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，對(duì)其運(yùn)動(dòng)耐受力具有促進(jìn)作用[17-18]。本研究中，病人SV水平上升提示了其骨骼肌氧化能力的提升，LVEF水平上升提示了其心肌收縮能力的增強(qiáng)，這表明運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)病人心輸出量的提升和心臟功能的增強(qiáng)有一定的促進(jìn)作用。

本次研究顯示，與對(duì)照組相比，觀察組病人治療后1、2、3、4個(gè)月SGRQ評(píng)分均降低，且6MWD明顯延長(zhǎng)，提示負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練對(duì)緩解期COPD病人的生活質(zhì)量改善效果較好，可改善運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。COPD病人多存在呼吸困難、氣短、咳痰等癥狀，這會(huì)嚴(yán)重影響病人的日常交流和交往，不僅會(huì)導(dǎo)致病人情緒低落，還可能帶來抑郁、焦慮等心理問題[19]。本研究采取的康復(fù)訓(xùn)練非常重視病人的心理康復(fù)，醫(yī)護(hù)人員會(huì)積極與病人溝通并開導(dǎo)病人，與病人建立良性溝通方式。此外，開展相關(guān)科普活動(dòng)幫助病人建立對(duì)COPD正確的認(rèn)知并引導(dǎo)病人互相幫助、鼓勵(lì)，使病人建立自信進(jìn)行正常交流溝通，這不僅能使病人積極地配合康復(fù)訓(xùn)練，還有助于病人樂觀地應(yīng)對(duì)社會(huì)交往[20]。COPD病人的活動(dòng)能力受到病情限制，可能出現(xiàn)肌肉力量下降等常見情況或肌肉萎縮，又進(jìn)一步限制了病人的運(yùn)動(dòng)能力，本研究通過負(fù)荷深呼吸訓(xùn)練鍛煉其心肺功能，緩解呼吸困難、氣短等癥狀，提高運(yùn)動(dòng)耐受程度，對(duì)提升其生活質(zhì)量有比較明顯的效果。

綜上所述，負(fù)荷深呼吸康復(fù)訓(xùn)練能增強(qiáng)老年COPD緩解期病人的心肺功能并改善其生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)，具有推廣價(jià)值。