《蘇格蘭髖部骨折病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》要點(diǎn)解讀

許來雨 彭伶麗

髖部骨折是最嚴(yán)重的一種骨折類型，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，對(duì)老年人群的健康及預(yù)期壽命構(gòu)成了嚴(yán)重威脅[1]。隨著我國社會(huì)老齡化進(jìn)程的加快，老年骨質(zhì)疏松性髖部骨折人數(shù)也將隨老年人口的增長而增加。據(jù)預(yù)測(cè)，2050年全球老年髖部骨折人數(shù)將增至630萬人，其中亞洲將占50%以上[2]。髖部骨折病人術(shù)后1年病死率達(dá)26%～29%[3]，20%的病人會(huì)再次骨折[4]。老年髖部骨折將帶來沉重的家庭、社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，預(yù)計(jì)2040年我國用于髖部骨折的費(fèi)用將增至2400億美元[5]。為了指導(dǎo)護(hù)理人員規(guī)范實(shí)施髖部骨折護(hù)理，蘇格蘭髖部骨折指導(dǎo)委員會(huì)于2019年發(fā)布了《蘇格蘭髖部骨折病人護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》(以下簡(jiǎn)稱標(biāo)準(zhǔn))[6]。標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容涵蓋了髖部骨折病人護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，構(gòu)建了髖部骨折護(hù)理體系。本文將對(duì)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容進(jìn)行梳理和解讀，為促進(jìn)臨床護(hù)理工作者更規(guī)范地開展髖部骨折護(hù)理提供參考。

1 髖部骨折病人應(yīng)在4 h內(nèi)從急診轉(zhuǎn)運(yùn)至骨科病房

病人確診為髖部骨折后，應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)移至骨科病房。如果沒有必要的醫(yī)療干預(yù)，老年病人不應(yīng)延長在急診的時(shí)間。1995年，英國醫(yī)療管理部門提出老年髖部骨折“快速通道(fast-track)”理念，即病人在傷后1 h內(nèi)應(yīng)由急診轉(zhuǎn)運(yùn)至老年骨科病房，通過骨傷科、老年醫(yī)學(xué)科、麻醉科及相關(guān)科室的協(xié)力合作，建立老年髖部骨折的多學(xué)科綜合治療快速診療模式。目前，國際范圍內(nèi)仍在老年髖部骨折“快速通道”“綠色通道”的研究建設(shè)上給予不斷完善和補(bǔ)充，也提出了許多創(chuàng)新的輔助制度和直接入住病房機(jī)制、院前初診機(jī)制等。

2 疑似或確診髖部骨折病人在急診應(yīng)接受六項(xiàng)干預(yù)

2.1 鎮(zhèn)痛 在急診科，所有髖部骨折病人都應(yīng)該有疼痛評(píng)估記錄，并充分鎮(zhèn)痛。早期使用神經(jīng)阻滯已被證明可以減少疼痛、阿片類藥物需求和譫妄，髂筋膜阻滯是安全且易于操作的。Willams等[7]比較了急診室內(nèi)接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛(撲熱息痛、可耐因、阿片類藥物)聯(lián)合髂筋膜間隙阻滯病人(髂筋膜間隙阻滯組)與僅接受標(biāo)準(zhǔn)鎮(zhèn)痛病人(對(duì)照組)的疼痛評(píng)分，發(fā)現(xiàn)阻滯后靜息和活動(dòng)狀態(tài)下的髂筋膜間隙阻滯組較對(duì)照組疼痛明顯緩解，靜脈嗎啡累計(jì)使用量較少，呼吸抑制發(fā)生率較低。研究表明，術(shù)前髂筋膜間隙阻滯持續(xù)鎮(zhèn)痛可以提供完善的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛，改善睡眠質(zhì)量，減少術(shù)中阿片類藥物的用量，減輕機(jī)體免疫炎性反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，降低圍術(shù)期譫妄和術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率[8]，縮短老年髖部骨折手術(shù)病人的術(shù)后住院時(shí)間，促進(jìn)病人的快速康復(fù)[9]。

2.2 譫妄篩查 譫妄好發(fā)于急診科老年病人，嚴(yán)重影響病人的臨床結(jié)局[10]，且對(duì)病人知情同意有明顯影響。近年來國外對(duì)急診科老年病人的譫妄評(píng)估給予了高度重視。美國急診醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)學(xué)會(huì)提出，將譫妄管理作為老年急診護(hù)理的關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)，在急診科篩查識(shí)別譫妄病人應(yīng)該納入急診科髖部骨折診療方案，以識(shí)別譫妄導(dǎo)致跌倒的高危病人[11]。4A測(cè)試[12]是國際上認(rèn)可度較高的譫妄評(píng)估工具，已廣泛應(yīng)用于臨床，具有操作簡(jiǎn)單、評(píng)估準(zhǔn)確性高、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)。4A測(cè)試得分≥4分者應(yīng)被確定為譫妄，需要調(diào)查潛在原因并適當(dāng)處理，如果沒有足夠證據(jù)表明病人受傷前的意識(shí)水平，可以將第4題得分定為0分。

2.3 早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng) 早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)可以指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員更好地評(píng)估髖部骨折病人病情，在病情惡化前及時(shí)給予干預(yù)措施，并且可以根據(jù)精確的評(píng)分優(yōu)化與醫(yī)生的溝通，有利于臨床醫(yī)療工作的風(fēng)險(xiǎn)管理和成本管理。英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所建議，急診病人均應(yīng)每12 h接受1次早期預(yù)警評(píng)分。

2.4 輔助檢查 除骨盆/髖部X光片外，術(shù)前檢查至少應(yīng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素和電解質(zhì)、心電圖。凝血篩查并不一定能預(yù)測(cè)手術(shù)出血并發(fā)癥，可能只需要在服用華法林的病人中進(jìn)行。必須在急診科進(jìn)行心電圖檢查和復(fù)查，根據(jù)結(jié)果判斷是否需要進(jìn)一步的檢查。

2.5 靜脈液體治療 要監(jiān)測(cè)并及時(shí)糾正可能存在的水和電解質(zhì)紊亂，尤其對(duì)于老年病人，其對(duì)低血容量耐受性差，有心血管不穩(wěn)定和器官灌注不足風(fēng)險(xiǎn)。從入院到出院，持續(xù)的失血、疼痛、譫妄和術(shù)前禁食都可能導(dǎo)致液體攝入不良，病人無法僅通過口服改善體液不足。急診科需要評(píng)估體液狀態(tài)并給予靜脈補(bǔ)液，病人住院期間進(jìn)行反復(fù)地液體狀態(tài)評(píng)估和靜脈輸液，并在病歷中予以記錄。

2.6 壓瘡護(hù)理 壓瘡是髖部骨折病人住院時(shí)間延長的重要原因。髖部骨折病人壓瘡風(fēng)險(xiǎn)很高，所有病人入急診時(shí)都必須進(jìn)行壓力區(qū)狀態(tài)評(píng)估并記錄。

3 營養(yǎng)評(píng)估及支持是髖部骨折病人護(hù)理的組成部分

營養(yǎng)護(hù)理是髖部骨折病人管理的重要組成部分。髖部骨折后，由于高代謝狀態(tài)，病人發(fā)生營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)很高，加之譫妄、疼痛和食欲下降等因素影響，食物攝入量常減少[13]，進(jìn)而導(dǎo)致傷口愈合困難、免疫功能下降。利用營養(yǎng)不良普遍篩查工具(MUST)早期發(fā)現(xiàn)和治療營養(yǎng)不良，應(yīng)是入院期間的優(yōu)先事項(xiàng)。建議所有髖部骨折病人在入院前兩周進(jìn)行口服營養(yǎng)補(bǔ)充。營養(yǎng)支持應(yīng)切合實(shí)際，并納入這一脆弱病人群體的護(hù)理，以確保病人恢復(fù)良好，保持生活質(zhì)量。

4 避免術(shù)前反復(fù)禁食

營養(yǎng)不良在髖部骨折病人中較為常見[14]。保持足夠的熱量攝入對(duì)減少圍術(shù)期氮流失和肌肉質(zhì)量損失相當(dāng)重要。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)規(guī)劃手術(shù)名單、確保手術(shù)室容量，避免術(shù)前重復(fù)禁食。手術(shù)室、病房醫(yī)療團(tuán)隊(duì)與病人(包括家屬、照護(hù)人員)之間的溝通至關(guān)重要。這種協(xié)作方式可以通過確定的創(chuàng)傷聯(lián)絡(luò)護(hù)士來促進(jìn)。在手術(shù)前2 h內(nèi)，應(yīng)為病人提供液體支持。大多數(shù)病人將接受靜脈輸液，但其不會(huì)減輕口渴感，因此，允許口服液體將改善病人的舒適度。髖部骨折病人入院時(shí)經(jīng)常脫水，反復(fù)禁食會(huì)進(jìn)一步加劇這一問題。因此，在可能的情況下，必須避免重復(fù)禁食周期，并盡量縮短術(shù)前禁食的時(shí)間。

5 在入院后36 h內(nèi)接受髖部骨折手術(shù)

加快髖部骨折手術(shù)固定至關(guān)重要。延遲手術(shù)與1年內(nèi)死亡率增加、并發(fā)癥增加和住院時(shí)間延長有關(guān)，而手術(shù)的最佳時(shí)間尚未確定[15]。加拿大多倫多市的一項(xiàng)對(duì)42 230例髖部骨折病人的回顧性研究顯示，手術(shù)時(shí)間延遲24 h，手術(shù)并發(fā)癥明顯增加，而與早期手術(shù)病人相比，延遲手術(shù)病人30 d死亡率也明顯上升[16]。日本的一項(xiàng)回顧性研究也得到了相似的結(jié)論，延遲手術(shù)可增加病人術(shù)后30 d死亡風(fēng)險(xiǎn)[17]。因此，醫(yī)院的組織方式必須便于及時(shí)、有計(jì)劃地進(jìn)行手術(shù)，這不僅意味著需要有足夠的創(chuàng)傷手術(shù)室容量、麻醉師和外科醫(yī)生，還意味著醫(yī)護(hù)人員必須快速評(píng)估和優(yōu)化患有多種共病的老年病人。術(shù)前應(yīng)積極完善老年人的相關(guān)檢查，快速干預(yù)阻礙手術(shù)開展的相關(guān)并發(fā)癥，但不是將所有檢查指標(biāo)均調(diào)至正常。

6 除特殊臨床指征，骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換是標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式

隨著內(nèi)固定和關(guān)節(jié)置換相關(guān)研究的不斷改進(jìn)和完善，老年股骨頸骨折初次手術(shù)方式究竟是選擇內(nèi)固定還是關(guān)節(jié)置換，仍存在一定爭(zhēng)議。標(biāo)準(zhǔn)建議除非病人存在明顯手術(shù)禁忌，骨水泥半髖關(guān)節(jié)置換應(yīng)是髖部骨折標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式。在進(jìn)行手術(shù)選擇時(shí)，應(yīng)將病人受傷前的生活狀態(tài)納入到考慮范圍。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)該是移位關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折病人的標(biāo)準(zhǔn)選擇。對(duì)于受傷前活動(dòng)能力良好、沒有認(rèn)知障礙且身體條件允許的病人，應(yīng)考慮進(jìn)行骨水泥全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。于術(shù)前充分討論不同術(shù)式的潛在風(fēng)險(xiǎn)/益處后，根據(jù)病人的意愿決定。關(guān)節(jié)囊外髖部骨折應(yīng)使用動(dòng)力髖螺釘進(jìn)行治療。

7 入院3 d內(nèi)應(yīng)接受老年綜合評(píng)估

髖部骨折病人大多高齡，往往合并高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，給骨科醫(yī)師圍術(shù)期處理帶來難度[18]。同時(shí)，骨折發(fā)生后機(jī)體處于高度應(yīng)激的狀態(tài)，易導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)發(fā)生一系列相互作用、相互影響的病理生理過程，使老年髖部骨折病人的病情與治療更加復(fù)雜。與老年醫(yī)學(xué)專家的合作已被證明可以提高這一脆弱群體的醫(yī)療保健標(biāo)準(zhǔn)[19]。其好處包括減少因醫(yī)療問題導(dǎo)致的手術(shù)延遲，改善圍術(shù)期醫(yī)療并發(fā)癥的管理，更好地協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)工作。

作為一種多學(xué)科共同合作的評(píng)估治療模式，老年綜合評(píng)估全面收集了老年病人身體、精神、需求等多方面信息，充分利用各種專業(yè)人員的獨(dú)特技能，及時(shí)篩查出老年人潛在的多種臨床問題，并及時(shí)治療，為改善髖部骨折病人的預(yù)后提供了強(qiáng)有力的證據(jù)基礎(chǔ)[20]。每個(gè)醫(yī)療單位都應(yīng)定期開展老年護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)。英國老年醫(yī)學(xué)會(huì)將復(fù)雜的老年綜合評(píng)估描述為“對(duì)老年人的多層面整體評(píng)估，考慮健康和福祉，并制定計(jì)劃，解決老年病人、家屬及照顧者關(guān)心的問題”[21]。在骨科背景下，老年綜合評(píng)估內(nèi)容通常包括跌倒史、共病、功能狀態(tài)評(píng)估、認(rèn)知評(píng)估、營養(yǎng)狀況評(píng)估、感覺障礙評(píng)估、尿失禁評(píng)估、骨骼健康評(píng)估和出院計(jì)劃。

8 術(shù)后早期活動(dòng)

術(shù)后早期活動(dòng)結(jié)合術(shù)后理療有助于減少肺部并發(fā)癥、優(yōu)化早期康復(fù)和減少跌倒。如果病人整體醫(yī)療條件允許，應(yīng)在術(shù)后24 h內(nèi)開始活動(dòng)并進(jìn)行多學(xué)科康復(fù)。英國國家髖部骨折數(shù)據(jù)庫中的一項(xiàng)研究表明，術(shù)后1 d內(nèi)坐在床外或站立在床外可改善病人術(shù)后30 d的步行能力，且可降低出院病死率[22]。為避免病人機(jī)體功能過早喪失，應(yīng)建立個(gè)性化的術(shù)后早期活動(dòng)康復(fù)方案[23]，鼓勵(lì)并幫助病人盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)其下肢功能的恢復(fù)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

9 入院3 d內(nèi)應(yīng)開展作業(yè)療法(occupational therapy，OT)

OT有助于病人術(shù)后保持獨(dú)立日常生活活動(dòng)的能力，并對(duì)病人出院后的需求進(jìn)行評(píng)估[24]。所有髖部骨折病人均應(yīng)進(jìn)行OT評(píng)估。美國職業(yè)治療協(xié)會(huì)制定了髖部骨折病人職業(yè)治療指南，主要包括體位姿勢(shì)、床上活動(dòng)、上下床、家庭環(huán)境等指導(dǎo)[25]。據(jù)報(bào)道，這些OT干預(yù)措施可以改善病人功能，縮短住院時(shí)間[26]。

10 在60 d內(nèi)接受骨骼健康評(píng)估或轉(zhuǎn)診

骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及治療是預(yù)防跌倒和再次骨折的重要策略之一。骨折病人發(fā)生再次骨折的風(fēng)險(xiǎn)是正常人的兩倍，且多發(fā)生在骨折后的第一年。大量證據(jù)已表明雙膦酸鹽和其他骨質(zhì)疏松治療的有效性，骨折風(fēng)險(xiǎn)可相對(duì)降低50%，因此，髖部骨折入院是評(píng)估和提供骨質(zhì)疏松藥物治療的最佳機(jī)會(huì)。一些單位設(shè)有骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)，該服務(wù)已被國際公認(rèn)為是提供護(hù)理的有效模式。大多數(shù)病人在住院期間直接開始治療，部分病人則推遲到進(jìn)行骨密度測(cè)定評(píng)估后才開始治療。蘇格蘭各地在骨質(zhì)疏松治療和診斷干預(yù)方面的實(shí)踐存在顯著差異。所有入院并被診斷為髖部骨折的病人應(yīng)該在入院后60 d內(nèi)接受骨骼健康評(píng)估或轉(zhuǎn)診，以降低再次骨折風(fēng)險(xiǎn)。

11 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)助病人康復(fù)

老年骨科病房、以骨科為主的多學(xué)科合作治療系統(tǒng)等老年髖部骨折治療新模式已在國內(nèi)外開展研究實(shí)踐，其本質(zhì)即是通過將骨科、老年病科、康復(fù)、醫(yī)技影像等科室力量集中，高效制定老年髖部骨折病人在圍術(shù)期的總體診療方案，謀求老年髖部骨折病人更好的治療效果，更少的消費(fèi)支出，使病人盡快回到原來的居住地[27]。

髖部骨折的相關(guān)并發(fā)癥危重，盡管目前我國髖部骨折的關(guān)注度較以前明顯提高，但臨床診治尚需進(jìn)一步規(guī)范。2020年,中華護(hù)理學(xué)會(huì)骨科專委會(huì)發(fā)布了《老年髖部骨折綜合管理與二次骨折預(yù)防的專家共識(shí)》，提供了老年髖部骨折病人綜合管理、二次骨折預(yù)防的決策依據(jù)[28]。標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布不僅為指導(dǎo)各級(jí)專業(yè)人員規(guī)范實(shí)施髖部骨折護(hù)理技術(shù)提供了參考，并對(duì)重要干預(yù)內(nèi)容給予時(shí)間限定，為我國未來制定相關(guān)指南提供了參考。在臨床應(yīng)用過程中，還需要進(jìn)一步加深臨床護(hù)理人員對(duì)共識(shí)的理解，并鼓勵(lì)廣大一線護(hù)士深入開展應(yīng)用研究、推廣髖部骨折護(hù)理適宜技術(shù)。各級(jí)護(hù)理管理人員需明確髖部骨折病人護(hù)理流程，規(guī)范臨床護(hù)理措施，以期為病人提供更專業(yè)、便捷的護(hù)理服務(wù)。