相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值

郁雪雪 楊昭 尚思雨 侯夢 李莎

隨著近現(xiàn)代醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，血液透析已成為慢性尿毒癥病人的腎代替維持治療方案[1-2]，但近些年相繼有研究報道，部分老年維持性血液透析病人較健康人群更容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松性疾病，繼而誘發(fā)骨折，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量及預(yù)后[3-4]。既往文獻(xiàn)也指出，老年維持性血液透析病人骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[5-6]，但該結(jié)論尚待進(jìn)一步研究證實(shí)。因此，尋找骨代謝相關(guān)指標(biāo)，提高對老年維持性血液透析病人骨折的早期預(yù)測準(zhǔn)確性，并探究誘發(fā)骨折的危險因素，有助于臨床早期擬定干預(yù)方案，從而避免或減少骨折發(fā)生。部分研究顯示，相對骨骼肌質(zhì)量指數(shù)(RSMI)作為機(jī)體骨骼肌含量及骨強(qiáng)度的反映指標(biāo)，可提高對維持性血液透析病人骨折的預(yù)測效能[7-8]。本研究通過分析本院收治的163例老年維持性血液透析病人的臨床資料，探討RSMI對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值，為后續(xù)臨床研究提供數(shù)據(jù)參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2018年4月至2021年1月收治的163例老年維持性血液透析病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病人均符合《慢性腎臟病篩查診斷及防治指南》[9]中慢性腎臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡≥65歲；(3)維持性血液透析時間≥3個月；(4)意識清晰；(5)均行雙能X線吸收法(DXA)測定骨密度T值；(6)病人及家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨髓瘤或其他器官惡性病變；(2)甲狀旁腺切除或甲狀旁腺功能亢進(jìn)者；(3)合并急慢性肝損傷或肝功能障礙者；(4)腦卒中；(5)心血管疾病或心臟搭橋等介入術(shù)維持治療者；(6)合并肺結(jié)核等呼吸系統(tǒng)傳染性疾??；(7)入組前1個月內(nèi)接受外科手術(shù)者。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(CHEC2021-100)。

1.2 方法 (1)臨床資料收集：于病人入院24 h內(nèi)收集并整理病人的臨床資料，包括性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓等)、透析齡、骨密度T值等。(2)實(shí)驗室指標(biāo)檢測：于病人入院24 h內(nèi)采集其空腹靜脈血4 mL，采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的Dxl800全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測血清全段甲狀旁腺激素(iPTH)水平；采用美國貝克曼庫爾特公司生產(chǎn)的CytoFLEXS流式細(xì)胞儀檢測血清白蛋白(ALB)水平。(3)RSMI計算：于病人入院24 h內(nèi)采用江西品源醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的Dexa Pro-l型雙能X線檢測儀檢測病人的四肢骨骼肌質(zhì)量(ASMM)，并根據(jù)檢測結(jié)果計算RSMI，RSMI=ASMM(kg)/身高(m)2[10]。(4)預(yù)后及分組：通過病房或門診病歷對每位病人進(jìn)行為期12個月的隨訪，并根據(jù)X線等影像學(xué)圖像診斷病人骨折發(fā)生情況，依據(jù)病人隨訪期間內(nèi)是否發(fā)生非外力創(chuàng)傷性骨折，將其分為骨折組及非骨折組。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)局 本研究入組的163例老年維持性血液透析病人均未失訪，隨訪期間發(fā)生骨折的病人共21例(12.88%)，其余142例(87.12%)病人未出現(xiàn)骨折。

2.2 影響老年維持性血液透析病人骨折的單因素分析 2組性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、透析齡、骨密度T值、高血壓病人比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。2組糖尿病病人比例、血清ALB水平、iPTH水平、RSMI差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組病人一般資料比較(n，%)

2.3 影響老年維持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回歸分析 以病人是否發(fā)生骨折為因變量(否=0，是=1)，將糖尿病、RSMI、ALB及iPTH作為自變量納入分析，結(jié)果顯示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均為老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的危險因素，見表2。

表2 影響老年維持性血液透析病人骨折的多因素Logistic回歸分析

因素βSEWaldχ2POR95%CI糖尿病1.1390.6732.8640.0013.1241.212～8.047RSMI-1.3310.6144.6990.0010.6850.293～0.908ALB-1.3260.5974.9330.0010.6730.287～0.901iPTH<150 ng/L1.5490.7724.0260.0014.7071.609～13.771

2.4 RSMI對老年維持性血液透析病人骨折的預(yù)測價值分析 ROC分析結(jié)果顯示，RSMI預(yù)測老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的靈敏度為71.43%，特異度為78.87%，AUC為0.802(95%CI：0.697～0.907)，最佳截斷值為6.44。

3 討論

骨折作為老年維持性血液透析病人的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人肢體疼痛程度增加，且易因疾病的連鎖反應(yīng)加重機(jī)體負(fù)擔(dān)，從而降低病人治療信心，縮短生存期，增加病人死亡率[11-12]。此外，由于老年群體自身機(jī)能降低、骨量減少等不良事件增加，均可能增加病人骨折風(fēng)險。目前，排除外力創(chuàng)傷及撞擊等誘發(fā)骨折因素后，因骨質(zhì)流失所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松是誘發(fā)病人骨折的首要因素。但是目前臨床中是以骨密度值作為病人骨質(zhì)檢測的常用指標(biāo)，而當(dāng)臨床確診骨質(zhì)疏松時，短期內(nèi)部分病人無法迅速糾正骨密度值，而且本研究中2組病人的骨密度T值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明骨密度T值不能早期預(yù)測老年維持性血液透析病人骨折的發(fā)生。因此，明確影響病人骨折的相關(guān)因素，尋找有效的骨代謝指標(biāo)來提高對病人骨折的早期預(yù)測價值，降低骨折發(fā)生率，成為臨床研究的難點(diǎn)。

RSMI隨著病人骨質(zhì)流失或骨密度T值的降低而降低，可間接反映病人的骨代謝水平[13-14]。張小桐等[15]對101例維持性血液透析病人研究后發(fā)現(xiàn)，RSMI<6.75的病人的骨骼肌質(zhì)量明顯降低，且嚴(yán)重影響骨代謝功能。因此，筆者推測RSMI可能對老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折具有一定的臨床預(yù)測價值。本研究結(jié)果顯示，入組病人的骨折發(fā)生率為12.88%，提示老年維持性血液透析病人骨折的發(fā)生率較高。本研究多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，糖尿病、低水平的RSMI、低血清ALB及iPTH<150 ng/L均為老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的獨(dú)立危險因素。相關(guān)研究表明，iPTH是一類調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)鈣、磷代謝的肽類激素，當(dāng)iPTH表達(dá)水平過低時可導(dǎo)致骨軟化，增加骨折風(fēng)險[16]。合并糖尿病的老年維持性血液透析病人由于機(jī)體長期處于高血糖狀態(tài)，可導(dǎo)致糖基化終末產(chǎn)物(AGEs)水平升高，刺激相關(guān)炎癥因子及破骨細(xì)胞合成，影響骨代謝功能，進(jìn)而提高骨折發(fā)生率[17]。部分研究認(rèn)為，血清ALB水平偏低提示機(jī)體營養(yǎng)負(fù)態(tài)，可導(dǎo)致病人骨代謝失衡，增加骨脆性，從而更易發(fā)生骨折[18]。本研究ROC曲線分析結(jié)果顯示，RSMI預(yù)測老年維持性血液透析病人發(fā)生骨折的AUC為0.802，提示RSMI可有效預(yù)測老年維持性血液透析病人骨折的風(fēng)險，且臨床預(yù)測效能較高。因此，建議在老年維持性血液透析病人的臨床治療中定期密切監(jiān)測RSMI水平，以降低骨折的發(fā)生率。

綜上所述，合并糖尿病、低水平的RSMI、低水平的血清ALB及iPTH<150 ng/L是老年維持性血液透析病人骨折的危險因素，其中RSMI<6.44的老年維持性血液透析病人更易發(fā)生骨折。臨床治療中應(yīng)根據(jù)病人的RSMI檢測結(jié)果及時予以維生素D等預(yù)防治療方案，以降低病人骨折風(fēng)險。但本次研究樣本量有限，后續(xù)臨床研究中仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以證實(shí)本研究結(jié)論。