李鑫，張國煒，萬江濤，仇顯帥，張福，戴景興，閔少雄,

1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院脊柱外科，廣州 510280；2.中山大學(xué)第七附屬醫(yī)院骨科，深圳 518107；3.南方醫(yī)科大學(xué)人體解剖學(xué)教研室，廣州 510515；4.北京大學(xué)深圳醫(yī)院脊柱外科，深圳 518036

隨著全球老齡人口增長及人們生活、工作方式的改變，腰椎退行性疾病（包括腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫、腰椎管狹窄等）的發(fā)病人數(shù)逐年遞增。這類疾病的治療方式有保守治療和手術(shù)治療，后路腰椎融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）具有療效穩(wěn)定、復(fù)發(fā)率低等特點，故為腰椎退行性疾病的主要手術(shù)方式之一。但因其創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、下地活動較晚等因素，導(dǎo)致術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險較高。術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生不僅影響治療效果，還會延長患者住院時間、增加醫(yī)療費用。因此，術(shù)前評估術(shù)后不良結(jié)局的高危因素具有重要的臨床意義。血清白蛋白是評估整體營養(yǎng)狀況和全身疾病恢復(fù)的公認(rèn)臨床指標(biāo)[1]。血清白蛋白濃度＜35 g/L 即為營養(yǎng)不良，亦稱低白蛋白血癥。有文獻(xiàn)報道，住院患者營養(yǎng)不良患病率為20%～50%；25%的腰椎手術(shù)患者術(shù)前有低白蛋白血癥[2～4]。術(shù)前低白蛋白血癥被認(rèn)為是胃腸道、心血管、婦科腫瘤等各種手術(shù)環(huán)境下術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立危險因素[2]。本研究旨在評估術(shù)前白蛋白水平與PLIF 術(shù)后不良結(jié)局的關(guān)系，揭示術(shù)前低白蛋白血癥與PLIF 術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生率的相關(guān)性。

1 材料與方法

1.1 病例選取

根據(jù)出院診斷及手術(shù)編碼，選取2017 年1 月至2019 年12 月由南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院同一組醫(yī)生施行后路腰椎融合手術(shù)的患者。（1）收集患者的人口統(tǒng)計學(xué)變量：年齡、性別、高血壓、糖尿??；（2）術(shù)前化驗血紅蛋白數(shù)值、血清白蛋白濃度，根據(jù)術(shù)前血清白蛋白濃度將患者分為兩組：低白蛋白組（ALB＜35 g/L）和正常白蛋白組（ALB≥35 g/L）；（3）觀察指標(biāo)：美國麻醉師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）評分、手術(shù)時間、手術(shù)節(jié)段數(shù)、輸注異體血、預(yù)防使用抗生素時間；（4）通過門診、電話進(jìn)行隨訪，分析術(shù)后3 個月內(nèi)不良結(jié)局的發(fā)生情況，包括：術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、術(shù)后特定并發(fā)癥（肺炎、下肢靜脈血栓、泌尿系感染、譫妄、腦脊液漏、褥瘡等）、再次入院、切口感染、愈合不良等。建立患者信息數(shù)據(jù)庫。本研究遵循珠江醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會制定程序，經(jīng)該倫理委員會批準(zhǔn)（2021-KY-031-010），患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）出院診斷包含腰椎退行性疾病；（2）首次行后路腰椎融合術(shù)，手術(shù)節(jié)段為1～3 節(jié)；（3）年齡＞18 歲；（4）術(shù)前有血清白蛋白化驗結(jié)果。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）同時接受脊柱截骨矯形手術(shù)，或合并前路腰椎手術(shù)及其他部位手術(shù)的患者；（2）腰椎感染、結(jié)核或腫瘤患者或術(shù)前診斷敗血癥或合并其他器官感染者；（3）術(shù)前短時間內(nèi)有放、化療病史者；（4）骨折或其他原因行急診手術(shù)者；（5）長期使用激素或/和免疫功能低下者。

1.2 研究方法

運用Empower（R）軟件（www.empowerstats.com）及R 軟件（http://www.R-project.org）對收集數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析。所有計數(shù)資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，計量資料以頻數(shù)或百分比的形式表達(dá)。根據(jù)單因素分析的結(jié)果結(jié)合既往臨床研究報道，確定相關(guān)的混雜因素，當(dāng)某個混雜因素加入調(diào)整模型后使比值比（OR）變化10%以上，則加入調(diào)整模型中[5]。采用多元回歸分析模型調(diào)整混雜因素后得出OR 及對應(yīng)95%可信區(qū)間（CI），以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 總體情況

根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共收集1372 例接受PLIF 的病例資料，總體情況見表1。

表1 研究人群一般資料（），%/例Tab.1 General information of the study population(Mean±SD),%/ case

表1 研究人群一般資料（），%/例Tab.1 General information of the study population(Mean±SD),%/ case

2.2 兩組患者基線特征比較

低白蛋白組和正常蛋白組患者在年齡、術(shù)后住院時間、糖尿病史、血紅蛋白水平、ASA 評分、手術(shù)節(jié)段數(shù)、輸注異體血、術(shù)后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）、術(shù)后特定并發(fā)癥、再次入院、切口愈合不良等方面存在明顯差異（P＜0.05），在性別、手術(shù)時間、高血壓、預(yù)防性使用抗生素時間、術(shù)后切口感染等方面無明顯差異（P＞0.05），如表2 所示。

表2 低白蛋白組和正常蛋白組基線特征（），%/例Tab.2 Baseline characteristics of low albumin group and normal protein group (Mean±SD),%/ case

表2 低白蛋白組和正常蛋白組基線特征（），%/例Tab.2 Baseline characteristics of low albumin group and normal protein group (Mean±SD),%/ case

2.3 術(shù)后不良結(jié)局影響因素的單因素分析

單因素分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前白蛋白水平、術(shù)前白蛋白分組、性別、年齡、高血壓、手術(shù)節(jié)段、ASA 評分、預(yù)防性使用抗生素時間、輸注異體血與術(shù)后不良結(jié)局存在相關(guān)性（P＜0.05）。手術(shù)時間、糖尿病、血紅蛋白水平與術(shù)后不良結(jié)局無相關(guān)性（P＞0.05），如表3 所示。

表3 術(shù)后不良結(jié)局影響因素的單因素分析（），%/例Tab.3 Single factor analysis of factors affecting adverse postoperative outcomes (Mean±SD),%/ case

表3 術(shù)后不良結(jié)局影響因素的單因素分析（），%/例Tab.3 Single factor analysis of factors affecting adverse postoperative outcomes (Mean±SD),%/ case

2.4 多元回歸分析

根據(jù)單因素分析的結(jié)果，結(jié)合既往臨床研究報道，考慮需要調(diào)整混雜因素包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、術(shù)前血紅蛋白水平、手術(shù)節(jié)段數(shù)、手術(shù)時間、ASA 評分、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素時間、術(shù)后輸血。調(diào)整以上混雜因素后，多元回歸分析結(jié)果顯示：術(shù)前白蛋白水平與術(shù)后不良結(jié)局密切相關(guān)（OR＝0.94；95% CI：0.90～0.98；P＜0.05）；術(shù)前低白蛋白組患者發(fā)生術(shù)后不良結(jié)局的風(fēng)險是正常白蛋白組的2.15倍（OR＝2.15；95% CI：1.21～3.79；P=0.0085），見表4。

表4 logistic 多元回歸分析Tab.4 Logistic multivariable regression analysis

典型病例見圖1～2。

圖1 典型病例1 患者，男性，49 歲，以“腰痛伴左下肢放射痛、感覺麻木半年”為主訴，術(shù)前血清白蛋白32.5 g/La～d：術(shù)前DR 見腰椎退行性變e～f：術(shù)前腰椎CT 見L4/5 椎間盤突出，神經(jīng)根受壓g～j：術(shù)后MRI 見L4/S5、L5/S1 周圍軟組織信號異常，增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化，提示感染k：二次手術(shù)病理檢查提示慢性化膿性炎Fig.1 Typical case 1,a 49-years-old male patient presented with the chief complaint of "low back pain accompanied by radiation pain of left lower limb and numbness for half a year"(preoperative serum albumin was 32.5g/ L)a～d: Preoperative DR showed degenerative changes of lumbar spine; e～f: Preoperative lumbar CT showed disc herniation of the L4/5 disc,consequent compression of nerve root,as indicated by the arrow in the figure; g～j: Postoperative MRI examination showed abnormal signals of soft tissue around L4/S5 and L5/S1,and enhanced scan showed obvious enhancement,suggesting infection,as shown in the dotted circle in the figure; k: Pathology after the second operation suggested chronic suppurative inflammation

圖2 典型病例2 患者，女性，66 歲，以“腰痛伴左下肢放射痛1 月”為主訴，術(shù)前血清白蛋白33.1 g/La～d：術(shù)前DR 見腰椎退行性變，腰4 椎體向前滑脫（Ⅰ°），L4/5、L5/S1 椎間隙變窄e～f：術(shù)前腰椎CT 提示L4 椎體向前滑脫（Ⅰ°）g～j：術(shù)后MRI 見L4/5周圍軟組織信號異常，增強(qiáng)掃描見明顯強(qiáng)化，提示感染k：清創(chuàng)縫合術(shù)后病理提示慢性化膿性炎，切口分泌物培養(yǎng)示表皮葡萄球菌Fig.2 Typical case 2,a 66-years-old female patient presented with the chief complaint of "low back pain accompanied by radiation pain of the left lower limb for one month"(Preoperative serum albumin was 33.1 g/L)a～d: preoperative DR showed lumbar degeneration,lumbar 4 vertebral body forward slip (Ⅰ°),as shown by the two dotted lines in the figure,the intervertebral space of L4/5 and L5/S1 was narrow; e～f: preoperative lumbar CT showed vertebral body of lumbar 4 forward slip (Ⅰ°); g～j: Postoperative MRI examination showed abnormal signals of soft tissue around the L4/5,and enhanced scan showed significant enhancement,suggesting infection,as shown in the dotted circle in the figure; k: Pathology after debridement and suture indicated chronic suppurative inflammation,and the secretion culture results of the incision were staphylococcus epidermidis

3 討論

近年來，術(shù)前低白蛋白血癥被證實會增加多種外科手術(shù)后并發(fā)癥或不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[6～11]。2014 年Adogwa 等人[3]對在單中心接受脊柱融合術(shù)的136 例患者進(jìn)行回顧性隊列研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低白蛋白組患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥是正常蛋白組的4 倍以上。Bohl等[12]通過美國外科醫(yī)師協(xié)會/國家外科質(zhì)量改進(jìn)計劃（ACS-NSQIP）數(shù)據(jù)庫，對來自多中心4300 多名接受PLIF 患者資料研究分析表明：手術(shù)部位感染、傷口裂開和尿路感染均與術(shù)前血清白蛋白水平有關(guān)。2019年P(guān)han 等[2]對ACS-NSQIP 數(shù)據(jù)庫中2410 例接受PLIF患者的資料分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前低白蛋白血癥是擇期行PLIF 手術(shù)患者意外再入院和住院時間延長＞5 d 的獨立危險因素。早期曾有研究認(rèn)為：低白蛋白血癥不會增加脊柱融合手術(shù)后切口感染的發(fā)生率[13]。Schuster等[14]報道，在發(fā)表的4 項研究報告中，有2 項發(fā)現(xiàn)術(shù)前白蛋白水平與脊柱手術(shù)部位感染顯著相關(guān)。但近年

一些普通外科和骨科手術(shù)的研究證明，術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)提高白蛋白水平可以降低術(shù)后并發(fā)癥或不良事件的發(fā)生率。在髖部骨折予以手術(shù)治療的患者中，隨機(jī)接受營養(yǎng)補(bǔ)充的患者術(shù)后不良事件發(fā)生率低于非干預(yù)對照組[15]；多中心前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，接受營養(yǎng)補(bǔ)充的腹部手術(shù)患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于未接受干預(yù)的對照組（25.6% vs 50.6%）[16]。一項探討術(shù)前營養(yǎng)對手術(shù)效果影響的研究表明術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)對術(shù)后結(jié)果大有益處，包括減少術(shù)后并發(fā)癥和術(shù)后住院時間[17]。

血清白蛋白是人體血漿中的重要蛋白質(zhì)，在肝中以12～25 g/d 的水平產(chǎn)生，半衰期約為20 d[18]，參與機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運、新陳代謝、自由基清除等多項重要生理功能，也是評價機(jī)體營養(yǎng)狀況最可靠、最常用的指標(biāo)。低白蛋白血癥已被證明會損害免疫功能、減少膠原合成，延遲組織愈合而導(dǎo)致切口內(nèi)死腔形成，增加術(shù)后切口感染的風(fēng)險[6,19]。白蛋白可直接參與傷口愈合過程，或通過影響愈合傷口所需的維生素和其他蛋白質(zhì)的合成，從而間接影響患者傷口愈合。血管內(nèi)血清白蛋白不足會引起血漿膠體滲透壓降低、組織液滲漏導(dǎo)致切口周圍組織腫脹，為切口周圍的細(xì)菌繁殖提供環(huán)境，增加術(shù)后切口感染風(fēng)險，導(dǎo)致術(shù)后住院時間的延長[20]。

本研究存在一些局限性。這是一項單中心回顧性研究，僅負(fù)責(zé)圖表中信息的準(zhǔn)確性和一致性，因此報告中的系統(tǒng)性差異可能會使結(jié)果產(chǎn)生偏差；僅收集術(shù)后3 個月內(nèi)隨訪資料，可能遺漏在此之后發(fā)生的不良結(jié)局病例；納入的患者數(shù)量還不夠多，沒有足夠的樣本量來驗證少見并發(fā)癥。

綜上所述，本研究通過回顧分析相關(guān)病例，認(rèn)為血清白蛋白作為評價機(jī)體營養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)與PLIF 術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生顯著相關(guān)，術(shù)前低白蛋白血癥會顯著增加PLIF 術(shù)后不良結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險，術(shù)前血清白蛋白水平可作為預(yù)測PLIF 術(shù)后不良結(jié)局發(fā)生的重要參考指標(biāo)。