李銳，許財(cái)元，孫賀，張義龍

承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，河北 承德 067020

退行性腰椎管狹窄癥（degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS）為臨床常見腰椎退行性病變，約占腰椎管狹窄癥的60%，主要表現(xiàn)為腰腿部疼痛及間歇性跛行，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1，2]。隨著人口老齡化加劇，其發(fā)病人數(shù)呈增加趨勢，多數(shù)患者經(jīng)保守治療無效后需行手術(shù)治療[3，4]。腰椎后路減壓內(nèi)固定融合術(shù)（posterior lumbar intervertebral fusion，PLIF）為既往臨床治療DLSS 的重要術(shù)式，經(jīng)腹膜后腰大肌及脂肪組織達(dá)到病灶組織，植骨融合率達(dá)95%，但創(chuàng)傷較大，術(shù)后易發(fā)生鄰近節(jié)段退變[5]。隨著微創(chuàng)理念普及和手術(shù)入路更新，斜外側(cè)腰椎間融合術(shù)（oblique lateral interbody fusion，OLIF）可經(jīng)腹膜后腰大肌及下腔靜脈或腹主動(dòng)脈間隙達(dá)到椎體前外緣，有助于減少下腔靜脈、腹主動(dòng)脈、腰大肌神經(jīng)損傷[6]。但目前臨床關(guān)于OLIF 與PLIF 的對比研究較少，本研究選取DLSS患者103 例為研究對象，分組探究兩種術(shù)式的應(yīng)用效果，從圍手術(shù)期氧化應(yīng)激、炎性因子及脊髓功能變化等方面進(jìn)行客觀評價(jià)，為臨床治療方案的選擇提供參考。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年2 月～2019 年2 月我院DLSS 患者103例，按術(shù)式不同分為OLIF 組（n=51）、PLIF 組（n=52）。兩組性別、年齡、BMI、病程、病變節(jié)段、腰椎管狹窄程度分級、合并椎體滑移情況對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（2017-02-035）。

表1 患者一般資料()Tab.1 Comparison of two sets of general information (Mean±SD)

表1 患者一般資料()Tab.1 Comparison of two sets of general information (Mean±SD)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均行CT、MRI 檢查確診為DLSS；均有腰腿部疼痛及間歇性跛行等表現(xiàn)；經(jīng)保守治療無效，伴有下肢神經(jīng)支配區(qū)域皮膚感覺減退，肌力減弱，腱反射減弱；單間隙病變；腰椎管狹窄程度分級A～C級。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重心血管疾?。灰蚬琴樤錾?、椎間盤后緣鈣化等導(dǎo)致的椎間孔、側(cè)隱窩或椎管骨性狹窄者；合并骨質(zhì)疏松癥（t＜-2.5）；脊柱畸形；Ⅲ度及以上椎體滑移者；既往腰椎手術(shù)史患者；責(zé)任節(jié)段存在感染、骨折、組織粘連；術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法（1）OLIF 組行OLIF，氣管插管全麻，取側(cè)臥位，確定椎間隙，椎體前緣3～5 cm 處作切口（3～4 cm），根據(jù)目標(biāo)椎間盤選擇左側(cè)或右側(cè)入路，逐層分離腹壁肌肉至腹膜后間隙，鈍性分離腹膜后間隙，向前推動(dòng)腹膜后器官組織，向后牽開腰大肌，建立OLIF 通道；C 臂機(jī)透視下定位手術(shù)節(jié)段，經(jīng)椎體前外側(cè)切除椎間盤髓核及上下終板軟骨，逐級置入試模充分撐開椎間隙，于椎間隙置入椎間融合器，為預(yù)防椎體沉降，盡量選擇較寬的椎間融合器，若需恢復(fù)矢狀位腰前凸則選取有傾斜角度的椎間融合器；C 臂機(jī)透視下確認(rèn)椎間融合器位置準(zhǔn)確；止血，以生理鹽水沖洗傷口，留置引流管，逐層縫合，加壓包扎。（2）PLIF組行PLIF，氣管插管全麻，取俯臥位，以病變節(jié)段為中心，于腰部后正中處作切口（長8～12 cm），充分顯露減壓區(qū)域棘突、韌帶、椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等；于患者病變椎體雙側(cè)置入椎弓根釘，撐開椎間隙，安置連接桿，并對椎間隙加壓，經(jīng)C 臂機(jī)透視確認(rèn)置釘位置準(zhǔn)確后對病變椎體全椎板或半椎板廣泛減壓；擴(kuò)大神經(jīng)椎管，確保硬膜囊、神經(jīng)根可上下移動(dòng)；切開患者纖維環(huán)，將病變椎間盤切除，進(jìn)行椎間植骨融合，放置橫桿固定；其他操作同OLIF 組。

兩組均于術(shù)后48 h 拔除引流管，常規(guī)換藥，術(shù)后11～14 d 拆除縫線，遵醫(yī)囑佩戴腰圍3 個(gè)月。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)室檢測 取晨空腹靜脈血3 mL，室溫凝固，以3500 r/min 的轉(zhuǎn)速離心15 min（離心半徑10 cm），分離取上層血清，置于-80 ℃恒溫箱待測。采用全自動(dòng)生化分析儀（AU5811，美國貝克曼庫爾特公司），酶聯(lián)免疫檢測C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素1α（IL-1α）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒購自上海江萊生物科技有限公司；放射免疫沉淀法測定晚期蛋白氧化產(chǎn)物（AOPP）、丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）水平，試劑盒購自上?？迫A生物工程股份有限公司。

1.2.3 觀察指標(biāo)（1）術(shù)后1 年療效，采用Macnab 標(biāo)準(zhǔn)[7]評估，分為4 個(gè)等級：癥狀完全消失，工作及生活恢復(fù)正常為優(yōu)；癥狀顯著改善但未消失，活動(dòng)輕度受限，不影響工作及生活為良；癥狀有所減輕，活動(dòng)明顯受限，影響工作及生活為可；治療后癥狀無明顯變化甚至加重為差。（2）手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 血清炎癥因子，包括CRP、IL-1α、TNF-α。（4）術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d 血清AOPP、MDA、SOD 水平。（5）術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、1 年脊髓功能，包括脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）、潛伏期（DL）水平，采用肌電圖檢測儀（珠海市邁康科技有限公司，M-800E）檢測，測量腓神經(jīng)時(shí)刺激電極和記錄電極分別置于腓骨小頭和趾短伸肌，測量脛神經(jīng)時(shí)刺激電極和記錄電極分別置于腘窩和趾展肌。每個(gè)指標(biāo)測量3 次，相差＜10%，取3 次測量平均值。（6）術(shù)前、術(shù)后6 個(gè)月、1 年腰腿疼痛視覺模擬評分量表（VAS）、腰椎日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評分。VAS 共10 分，得分越高，疼痛越嚴(yán)重；JOA 包括癥狀、體征、日常生活受限3 個(gè)維度，共29 分，得分越高腰椎功能越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)數(shù)資料以%（n）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用Ridit 檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

術(shù)后1 年，OLIF 組療效優(yōu)于PLIF 組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者療效%（n）Tab.2 Comparison of efficacy between two groups % (n)

2.2 手術(shù)情況

兩組手術(shù)時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；OLIF 組住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間較PLIF 組短，術(shù)中出血量較PLIF 組少（P＜0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)情況（）Tab.3 Comparison of the operation of the two groups (Mean±SD)

表3 兩組手術(shù)情況（）Tab.3 Comparison of the operation of the two groups (Mean±SD)

2.3 血清炎癥因子

兩組術(shù)前血清CRP、IL-1α、TNF-α 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d 血清CRP、IL-1α、TNF-α 水平較術(shù)前增高，但OLIF 組低于PLIF 組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組血清炎癥因子（）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(Mean±SD)

表4 兩組血清炎癥因子（）Tab.4 Comparison of serum inflammatory factors between the two groups(Mean±SD)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.4 血清AOPP、MDA、SOD 水平

兩組術(shù)前血清AOPP、MDA、SOD 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后1 d、3 d 血清AOPP、MDA水平較術(shù)前增高，但OLIF組低于PLIF組，SOD水平較術(shù)前降低，OLIF組高于PLIF組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組血清AOPP、MDA、SOD 水平（）Tab.5 Comparison of serum AOPP,MDA and SOD levels between the two groups (Mean±SD)

表5 兩組血清AOPP、MDA、SOD 水平（）Tab.5 Comparison of serum AOPP,MDA and SOD levels between the two groups (Mean±SD)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.5 脊髓功能

兩組術(shù)前脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)NCV、DL 水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、1 年脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)NCV 水平較術(shù)前增高，OLIF 組高于PLIF 組；DL 水平較術(shù)前降低，OLIF 組低于PLIF 組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組術(shù)前術(shù)后脊髓功能（）Tab.6 Comparison of spinal cord function between the two groups (Mean±SD)

表6 兩組術(shù)前術(shù)后脊髓功能（）Tab.6 Comparison of spinal cord function between the two groups (Mean±SD)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

2.6 腰腿疼痛VAS 評分、JOA 評分

兩組術(shù)前腰腿疼痛VAS、JOA 評分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后6 個(gè)月、1 年腰腿疼痛VAS 評分 較術(shù) 前下 降，且OLIF 組 低于PLIF 組，JOA評分較術(shù)前增高，OLIF 組高于PLIF 組（P＜0.05）。見表7。

表7 兩組腰腿疼痛VAS 評分、JOA 評分（，分）Tab.7 Comparison of VAS score and JOA score of lower back and leg pain between the two groups (Mean±SD,score)

表7 兩組腰腿疼痛VAS 評分、JOA 評分（，分）Tab.7 Comparison of VAS score and JOA score of lower back and leg pain between the two groups (Mean±SD,score)

注：與本組術(shù)前相比，aP＜0.05Note:Compared with the preoperative period of this group,aP＜0.05

OLIF 組典型病例見圖1。

圖1 OLIF 組典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料 患者男，62 歲，入院確診為退行性腰椎管狹窄癥，擇期行OLIF，術(shù)后癥狀顯著緩解a：腰椎管狹窄b：術(shù)后X 線c：術(shù)后復(fù)查X 線Fig.1 Images of typical cases in the OLIF group before and after surgery,62-year-old male patient was admitted to the hospital with a diagnosis of degenerative lumbar spinal stenosis.OLIF was performed at an elective time,and the postoperative symptoms were significantly relieved.a: lumbar spinal stenosis; b: Postoperative X-ray film; c: postoperative review X-ray film

3 討論

DLSS 患者腰椎管有效容積變小，導(dǎo)致神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓，其治療關(guān)鍵在于充分解除骨性組織或退變椎間盤對神經(jīng)根或硬膜囊的壓迫，以促進(jìn)受累硬膜囊具有良好搏動(dòng)，神經(jīng)根自如移動(dòng)[8]。PLIF 需切除圍繞椎管的椎間盤、韌帶和骨性結(jié)構(gòu)，對大范圍肌肉進(jìn)行剝離、牽拉，導(dǎo)致術(shù)中出血量較多，術(shù)后疼痛明顯，且對患者脊髓、馬尾及神經(jīng)根等造成不同程度損傷。

與PLIF 相比，OLIF 具有以下優(yōu)勢：（1）經(jīng)斜前方入路，無需打開椎管，可避免損傷后方肌肉、韌帶、骨性結(jié)構(gòu)及椎管內(nèi)神經(jīng)，預(yù)防肌源性的腰背痛，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；（2）可切除更多椎間盤組織，融合器與終板接觸面積更大，并可向兩側(cè)延伸至椎體周圍致密的骨性隆突，有效增加融合器支撐強(qiáng)度，最大限度撐開椎間隙，從而獲得后方椎管的有效間接減壓；（3）術(shù)中置入體積足夠大的椎間盤融合器，可有效恢復(fù)原有椎間隙高度，減小椎間盤向椎管突出距離，恢復(fù)黃韌帶緊張度，從而發(fā)揮減壓效果；（4）保留前縱韌帶和前方纖維環(huán)結(jié)構(gòu)，使得腰椎前方張力帶結(jié)構(gòu)保留完整，有利于維持腰椎穩(wěn)定性[9]。本研究結(jié)果顯示，OLIF 組住院時(shí)間、術(shù)后臥床時(shí)間較PLIF 組短，術(shù)中出血量較PLIF 組低，術(shù)后6 個(gè)月、1 年腰腿疼痛VAS 評分低于PLIF 組，JOA 評分高于PLIF 組（P＜0.05），與劉恩等[10]研究結(jié)果相似，且術(shù)后1 年OLIF 組

療效更顯著，主要與OLIF 能有效恢復(fù)腰椎穩(wěn)定性，減少手術(shù)副損傷有關(guān)。OLIF 間接復(fù)位主要原理在于撐開椎間隙高度，因此對椎間隙高度并未明顯降低者椎間隙撐開受限，可能導(dǎo)致間接減壓失敗；同時(shí)術(shù)后椎間隙高度的維持是保證患者預(yù)后的關(guān)鍵，因此，對合并骨質(zhì)疏松癥（T＜-2.5）者，融合器沉降發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，故不宜行OLIF。此外，后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)發(fā)生自發(fā)性融合者會(huì)影響椎間隙撐開，導(dǎo)致椎管間接減壓受限，不適合接受OLIF 治療。

DLSS 患者由于突出髓核對脊髓的壓迫，導(dǎo)致脊髓神經(jīng)損傷，加之手術(shù)部位距離脊髓較近，可能影響其術(shù)后恢復(fù)。本研究通過肌電圖檢測發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)后6 個(gè)月、1 年脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)NCV 水平較術(shù)前增高，且OLIF 組高于PLIF 組，DL 水平較術(shù)前降低，OLIF 組低于PLIF 組（P＜0.05），可見兩種術(shù)式均可解除突出髓核對脊髓的壓迫，但受手術(shù)操作影響，PLIF 會(huì)造成直接或間接脊髓損傷，OLIF 脊髓功能恢復(fù)更顯著，分析原因在于，OLIF 通過腹膜后腹部血管鞘和腰大肌前緣間的生理間隙直達(dá)病變椎間盤，可減少對脊髓的影響，有利于促進(jìn)術(shù)后脊髓功能的恢復(fù)。

研究顯示，DLSS 發(fā)生發(fā)展過程中炎癥因子異常表達(dá)是引起患者神經(jīng)根疼痛的重要原因，而手術(shù)創(chuàng)傷亦會(huì)引起炎癥因子釋放增加，同時(shí)會(huì)引發(fā)劇烈的氧化應(yīng)激反應(yīng)[11]。本研究中兩組術(shù)后1 d、3 d 血清CRP、IL-1α、TNF-α、AOPP、MDA 水平較術(shù)前增高，但OLIF組低于PLIF 組，SOD 水平較術(shù)前降低，但OLIF 組高于PLIF 組（P＜0.05）。CRP 是一種靈敏的炎性標(biāo)志物，在機(jī)體發(fā)生炎癥或受損時(shí)異常升高；IL-1α 可促進(jìn)狹窄腰椎組織釋放前列腺素E2，降低患者疼痛閾，同時(shí)可提高緩激肽、5-羥色胺等遞質(zhì)靈敏度，加劇患者疼痛感[12]；TNF-α 不僅直接損傷患者神經(jīng)根，同時(shí)介導(dǎo)多種炎癥因子引發(fā)炎癥瀑式反應(yīng)[13]。外科手術(shù)患者為中和體內(nèi)產(chǎn)生的活性氧，大量SOD 被不斷消耗，同時(shí)剩余的活性氧與脂質(zhì)、蛋白質(zhì)反應(yīng)，促使AOPP、MDA 等氧化物大量生成。通過檢測手術(shù)患者氧化應(yīng)激指標(biāo)可客觀反映手術(shù)對機(jī)體創(chuàng)傷程度[14]。上述結(jié)果表明，OLIF 能有效減輕DLSS 患者炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)該術(shù)式的微創(chuàng)性。

綜上可知，OLIF 治療DLSS 效果顯著，能有效減少術(shù)中出血量，減輕炎性及氧化應(yīng)激反應(yīng)，縮短術(shù)后臥床時(shí)間及住院時(shí)間，降低疼痛程度，改善脊髓功能及腰椎功能。