2017—2020年成都某基層醫(yī)院兒科病區(qū)病原菌分布及耐藥性變遷

王群 孫楊 楊偉 謝麗蓉 葉梅毅

(成都市大邑縣人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，成都 611330)

兒科患者由于自身免疫力低、耐受力弱、屏障功能不成熟，易發(fā)生細(xì)菌性感染，并且受到抗生素使用限制(如氨基糖苷類、磺胺類和喹諾酮類)，因此兒童抗感染治療比成年患者難度大。2014年世界衛(wèi)生組織(WHO)提出全球新生兒死亡人數(shù)中約1/3是由感染引起[1]。新生兒感染性疾病(包括肺炎、腦膜炎和敗血癥等)是造成全球疾病負(fù)擔(dān)的一大重要因素，與AIDS相似[2]。由于受經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)療條件、抗生素選擇種類等因素影響，不同地區(qū)、醫(yī)院、科室的病原菌分布和耐藥性不同，并且具有時(shí)間階段性，因此了解具體科室某時(shí)間段的病原菌檢出特點(diǎn)、耐藥性變遷規(guī)律有助于為臨床提供更具針對性的抗感染治療方案。本研究回顧分析了2017年1月至2020年3月兒科病區(qū)病原菌檢出情況及耐藥趨勢變化，旨在了解兒童感染常見病原菌的分布及耐藥性變遷，指導(dǎo)抗生素的合理使用，減少或延緩多重耐藥菌的產(chǎn)生。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年1月至2020年3月本院兒科(包括新生兒和普兒病區(qū))分離的菌株資料，剔除重復(fù)菌株(分離自同一患者相同部位)及非無菌部位的正常菌群。

1.2 耐藥分析菌株納入標(biāo)準(zhǔn)

上呼吸道標(biāo)本：β-溶血鏈球菌；下呼吸道標(biāo)本：致病菌及呈優(yōu)勢生長的條件致病菌；糞便標(biāo)本：腸道致病菌；尿液標(biāo)本：菌落計(jì)數(shù)＞104(cfu/mL)，并且細(xì)菌種類≤2種。血液標(biāo)本：根據(jù)血培養(yǎng)報(bào)陽時(shí)間、報(bào)陽瓶數(shù)、患者臨床癥狀以及其他實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合判斷是否為致病菌。

1.3 耐藥分析菌株排除標(biāo)準(zhǔn)

重復(fù)菌株及非無菌部位分離到的皮膚正常菌群。

1.4 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn)

采用Vitek 2 Compact自動(dòng)化鑒定及藥敏分析儀，聯(lián)合KB法或E-test法作補(bǔ)充，操作和結(jié)果判讀參照美國CLSI 2020年標(biāo)準(zhǔn)[3]。質(zhì)控菌株：ATCC25922和ATCC25923來自中國國家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用WHO推薦的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理軟件WHONET5.6分析。采用SPSS21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料間的差異性比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布

2017年1月至2020年3月兒科病區(qū)共檢出845株致病菌，其中革蘭陽性菌486株(57.5%)，革蘭陰性菌359株(42.5%)，前5位分離株依次為：金黃色葡萄球菌394株(46.6%)，大腸埃希菌160株(18.9%)，肺炎克雷伯菌42株(5.0%)，陰溝腸桿菌30株(3.6%)和流感嗜血桿菌25株(3.0%)。

2.2 不同分離部位主要致病菌分布

845株致病菌中， 87.1%分離自呼吸道標(biāo)本，其中下呼吸道標(biāo)本415株(49.1%)，上呼吸道標(biāo)本321株(38.0%)；分泌物標(biāo)本31株(3.7%)，尿液和糞便標(biāo)本均為26株(各占3.1%)；血液標(biāo)本24株(2.8%)；膿液和滲出液均僅1株(各占0.1%)。

如表1所示，呼吸道標(biāo)本中，分離率最高的前3位依次為金黃色葡萄球菌(51.5%)，大腸埃希菌(16.7%)和流感嗜血桿菌(6.4%)，其次為化膿性鏈球菌36株(4.9%)；分泌物標(biāo)本中，分離率最高的是大腸埃希菌(35.5%)；糞便標(biāo)本中，沙門菌屬分離率最高(73.1%)；尿液和血液中，均為大腸埃希菌分離率最高(61.54%和41.7%)，且膿液和滲出液分離的2株細(xì)菌均為大腸埃希菌。

表1 不同標(biāo)本分布及前3位致病菌分析(%)Tab.1 Distribution of different specimens and analysis of the top 3 pathogenicbacteria (%)

2.3 腸桿菌目細(xì)菌耐藥性分析

如表2所示，腸桿菌目細(xì)菌共分離到280株，其中新生兒組191株(68.2%)，非新生兒組89株(31.8%)。分離率最高的前3位分別為大腸埃希菌(57.1%)、肺炎克雷伯菌(15.0%)和陰溝腸桿菌(10.7%)。3種腸桿菌目細(xì)菌中，大腸埃希菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢曲松的耐藥率均＞30%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦和頭孢唑林耐藥率＞30%，對Ⅲ代頭孢如頭孢曲松、頭孢他啶耐藥率較低。陰溝腸桿菌對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林天然耐藥，對Ⅲ代頭孢和氨基糖苷類耐藥率均＜15%。未檢出對碳青霉烯類耐藥菌株。2017年至2019年，腸桿菌目細(xì)菌對氨曲南、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率分別從4.1%、8.2%、6.1%、20.4%和6.1%上升至11.4%、19.0%、14.3%、21.0%和21.0%。產(chǎn)ESBLs菌株檢出率從2017年10.2%上升至2019年21.0%。

表2 腸桿菌目細(xì)菌前3位分離株耐藥情況[株(%)]Tab.2 Drug resistance of the top 3 isolates of Enterobacterales[n(%)]

腸桿菌目細(xì)菌中，共分離到19株沙門菌屬，均來自普兒病區(qū)，其對氨芐西林耐藥率＞90%，對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率為73.7%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥較低(＜15%)。

2.4 金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌(CNS)耐藥性分析

如表3所示，葡萄球菌對青霉素總體耐藥率較高(95.9%)，金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對青霉素耐藥率分別為91.4%(360株)和100%(18株)，MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)檢出率分別為28.9%(114株)和77.8%(14株)。金黃色葡萄球菌對慶大霉素、環(huán)丙沙星和左氧氟沙星的耐藥率較低，均＜15%；對阿奇霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率較高，均＞50%。CNS耐藥率相對較高，對阿奇霉素、環(huán)丙沙星、慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥率分別為88.9%、50.0%、27.8%和33.3%。未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺和萬古霉素耐藥的葡萄球菌。2017—2019年，金黃色葡萄球菌對環(huán)丙沙星、慶大霉素、青霉素耐藥率分別從3.6%、10.9%和36.4%上升至7.2%、12.8%和89.4%；2017至2019年MRSA分離率逐年增高，其中2017年為16.4%(9/55)，2018年為22.4%(26/116)，2019年為32.2%(58/180)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.457，P=0.040＜0.05)。

表3 金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌分離株耐藥情況[株(%)]Tab.3 Resistance of Staphylococcus aureus and coagulase-negative Staphylococcus isolates [n(%)]

新生兒組金黃色葡萄球菌耐藥率較高，其中阿奇霉素、克林霉素和紅霉素耐藥率分別為61.6%、57.8%和61.6%，高于非新生兒組的56.3%、55.6%和57.1%，慶大霉素和苯唑西林耐藥率在新生兒組分別為12.7%和32.8%，高于非新生兒組的10.3%和20.6%。此外，新生兒組和非新生兒組MRSA檢出率分別為32.8%和20.6%，新生兒組MRCNS檢出率為64.7%(17株)，非新生兒組檢出1株MRCNS。

2.5 肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌耐藥性分析

共分離到24株肺炎鏈球菌，其中21株來自呼吸道標(biāo)本，3株來自血液標(biāo)本。肺炎鏈球菌對四環(huán)素、紅霉素和復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率較高，分別為79.2%、58.3%和54.2%，對氯霉素、左氧氟沙星和莫西沙星總體耐藥率較低(＜15%)。化膿性鏈球菌共分離到40株，其中36株來自呼吸道標(biāo)本，化膿性鏈球菌對阿奇霉素、克林霉素和四環(huán)素的耐藥率較高，分別為95.0%、67.5%和82.5%，對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率較低，分別為30.0%和25.0%，對頭孢噻肟耐藥率為2.5%。未發(fā)現(xiàn)對青霉素和萬古霉素耐藥的分離株。

2.6 流感嗜血桿菌、腸球菌屬耐藥性分析

流感嗜血桿菌共分離到47株，對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方磺胺甲惡唑阿奇霉素、四環(huán)素和環(huán)丙沙星的耐藥率分別為85.1%、66.0%、44.7%、23.4%、21.3%和4.3%。10株腸球菌(包括6株屎腸球菌和4株糞腸球菌)主要分離自尿液(9株，90.0%)，對紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、高濃度慶大霉素和高濃度鏈霉素的耐藥率分別為70.0%、60.0%、60.0%、40.0%和30.0%。未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺和萬古霉素耐藥的腸球菌。

3 多重耐藥菌分析

3.1 產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌分析

表4顯示，280株腸桿菌目細(xì)菌中，共分離到58株ESBLs陽性菌株，包括53株大腸埃希菌和5株肺炎克雷伯菌。其中2017年分離率為22.4%，2018年25.8%，2019年21.0%。新生兒組共檢出腸桿菌目細(xì)菌186株，其中ESBLs陽性菌株42株(22.0%)；非新生兒組共檢出85株腸桿菌目細(xì)菌， ESBLs陽性菌株占18.0%(16株)。產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌對氨芐西林、頭孢曲松、頭孢唑林耐藥率均＞95%，對氨曲南、復(fù)方磺胺甲惡唑和頭孢噻肟耐藥率較高，均＞50%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、慶大霉素和妥布霉素耐藥率相對較低，均＜50%。產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌對氨曲南、頭孢曲松、頭孢噻肟耐藥率均＞80%，對氨基糖苷類和喹諾酮類耐藥率較低，均＜20%。未分離出耐碳青霉烯類腸桿菌目細(xì)菌。

表4 產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌耐藥情況對比(%)Tab.4 Comparison of drug resistance of Enterobacterales producing ESBLs (%)

3.2 MRSA耐藥分析

表5顯示，394株金黃色葡萄球菌中，共分離到114株MRSA。新生兒組共檢出金黃色葡萄球268株，其中MRSA占32.8%(88株)，非新生兒組共126株金黃色葡萄球菌，MRSA占20.6%(26株)。MRSA 組對阿奇霉素、克林霉素和紅霉素的耐藥率分別為92.1%、84.2%和92.1%，顯著高于甲氧西林敏感株(MSSA)，分別為48.1%、47.4%和48.4%，MRSA組對復(fù)方磺胺甲惡唑和環(huán)丙沙星的耐藥率低于MSSA 組，提示復(fù)方磺胺甲惡唑和環(huán)丙沙星可作為治療MRSA感染的一種有效抗生素方案。此外，MRSA組對四環(huán)素和慶大霉素的耐藥率分別為34.2%和9.6%。

表5 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)耐藥情況對比(%)Tab.5 Comparison of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) resistance (%)

4 討論

本研究回顧性分析了2017—2020年兒科病區(qū)分離的共845株有效致病菌。分離前5位的為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和流感嗜血桿菌。85%以上標(biāo)本來源于呼吸道，提示兒科患者易發(fā)生呼吸道感染，其中下呼吸道痰液標(biāo)本來源比例高達(dá)49.1%，主要致病菌為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌，而上呼吸道感染的主要致病菌為金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌。不同標(biāo)本來源種類中，致病菌分布具有顯著差異，其中金黃色葡萄球菌是呼吸道的最主要致病菌，大腸埃希菌是尿液和傷口分泌物的最主要致病菌，沙門菌屬是引起兒科患者腸道感染的最主要致病菌。

金黃色葡萄球菌是引起皮膚、軟組織等部位感染的常見致病菌，本研究顯示金黃色葡萄球菌也是引起兒科患者呼吸道感染的重要病原菌。近年來，由于抗菌藥物廣泛及不規(guī)范使用，導(dǎo)致耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)分離率不斷增加。本研究結(jié)果顯示，2017至2019年MRSA分離率逐年增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于MRSA耐藥性極強(qiáng)，對多種抗生素包括青霉素類和頭孢菌素類高度耐藥[3]，給臨床預(yù)防和治療帶來了極大的挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，兒科患者M(jìn)RSA分離率為28.9%(114/394)，略低于近兩年關(guān)于成人數(shù)據(jù)的報(bào)道(38.4%)[4]。此外，新生兒組金黃色葡萄球菌耐藥率較非新生兒組高，這可能是由于新生兒患者呼吸道免疫防御系統(tǒng)及腸道微生態(tài)系統(tǒng)尚未健全，對病原菌的抵抗力較弱，并且受到部分抗生素使用限制，如氨基糖苷類(耳毒性和腎毒性)、氟喹諾酮類(關(guān)節(jié)軟骨損害) 、氯霉素(灰嬰綜合征)及磺胺類(溶血性貧血)[5]。

腸桿菌目細(xì)菌是引起呼吸道、泌尿道感染的重要條件致病菌，感染的經(jīng)驗(yàn)性治療通常采用第二、三代頭孢菌素聯(lián)合氨基糖苷類，但該療法對產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)菌株效果欠佳。ESBLs是由質(zhì)粒介導(dǎo)，從廣譜β-內(nèi)酰胺酶突變而來，可使細(xì)菌對多種 β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的一類酶[6]；可水解頭孢菌素和單酰胺類抗菌藥物，并引起細(xì)菌對氨基糖苷類耐藥[7]。近年來隨著抗生素的大規(guī)模使用，ESBLs所致的耐藥問題已成為臨床治療腸桿菌目細(xì)菌感染重難點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，兒科患者呼吸道ESBLs陽性菌株總檢出率為22.3% ，而大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBLs陽性檢出率分別為32.5%和13.5%，與相關(guān)報(bào)道[8-9]一致。

肺炎鏈球菌主要定植于人體鼻咽部, 屬于條件致病菌。當(dāng)機(jī)體微環(huán)境破壞時(shí), 可引起肺炎、心內(nèi)膜炎和膿毒血癥等[10]。全球每年有超過150萬人死于肺炎鏈球菌感染的相關(guān)疾病，其中有2/3為5歲以下兒童[11]。研究發(fā)現(xiàn)5歲以下兒童中有25%～80%的鼻咽部位可攜帶肺炎鏈球菌，其攜帶時(shí)間與年齡密切相關(guān)[12]。近年來，由于空氣質(zhì)量的惡化使肺炎鏈球菌感染率逐年上升，且隨著抗菌藥物的不合理使用，耐藥株不斷出現(xiàn)[13]。本研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌和化膿性鏈球菌對四環(huán)素和紅霉素耐藥率較高，對其他多種抗生素如環(huán)丙沙星和左氧氟沙星總體耐藥率較低(＜15%)，尚未發(fā)現(xiàn)對青霉素和萬古霉素耐藥的分離株。

沙門菌是引起兒童胃腸炎最常見的食源性病原菌之一[14]。研究表明，引起兒童腹瀉的腸道病原體中沙門菌屬檢出率最高，臨床特征可表現(xiàn)為胃腸炎、局部化膿性感染、傷寒和敗血癥等[15]。本研究結(jié)果顯示，兒科病區(qū)腸道感染中沙門菌屬分離率最高(73.1%)，并且耐藥問題比較嚴(yán)重，對氨芐西林耐藥率＞90%，對復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥率為73.7%，提示該類抗菌藥物已不適用于我院治療沙門菌屬引起的腸道感染患兒。

新生兒及兒童易發(fā)生細(xì)菌性感染，而細(xì)菌耐藥問題如：MRSA及產(chǎn)ESBLs腸桿菌目細(xì)菌對多種抗生素呈現(xiàn)高水平耐藥，給臨床抗感染治療帶來極大的挑戰(zhàn)。不同年齡階段人群病原菌種類及耐藥菌檢出率存在明顯差異，新生兒組中MRSA和產(chǎn)ESBLs菌株檢出率明顯高于非新生兒組，且多重耐藥菌檢出率呈逐年上升趨勢，故采取積極有效的措施以遏制臨床耐藥菌的產(chǎn)生和院內(nèi)播散至關(guān)重要。