2016—2020年某三甲醫(yī)院血培養(yǎng)病原菌分布及耐藥分析

孟敬弼 金春梅 姜雪 石蓉

(延邊大學(xué)附屬醫(yī)院(延邊醫(yī)院)醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，吉林 133000)

近幾年來(lái)菌血癥、敗血癥乃至膿毒血癥等血流感染(bloodstream infection, BSI)的發(fā)生率隨著介入等侵入性臨床治療的廣泛應(yīng)用而日益增長(zhǎng)[1-2]。BSI的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)處于較高水平[3-4]，由于病原菌對(duì)抗菌藥物的敏感性因地區(qū)而異，長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)細(xì)菌抗菌藥物耐藥率的變遷對(duì)有效的臨床治療和控制感染極為重要。血培養(yǎng)作為當(dāng)前判斷患者是否感染致病菌最可靠的手段，在降低由各種病原微生物所致的死亡率有其不可忽略的價(jià)值[2]。血培養(yǎng)不僅可以明確血流感染中致病菌種類，還可以獲得其藥敏試驗(yàn)結(jié)果，從而在臨床診療中提供更科學(xué)有效的參考依據(jù)，更重要的是可以避免各種藥物的濫用所致的多重耐藥菌的出現(xiàn)。本研究旨在調(diào)查并分析延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2016—2020年血培養(yǎng)陽(yáng)性標(biāo)本中病原菌的分布及其耐藥率，為臨床醫(yī)生合理應(yīng)用藥物提供更為可靠的參考數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料來(lái)源

延邊大學(xué)附屬醫(yī)院2016—2020年住院及門(mén)診病人血培養(yǎng)陽(yáng)性分離菌株，且已剔除同一患者的重復(fù)菌株。

1.2 方法

使用BD Phoenix 100全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定和藥物敏感性分析；采用Kirby-Bauer紙片擴(kuò)散法、E-test法進(jìn)行補(bǔ)充藥敏試驗(yàn)，藥敏試驗(yàn)按照美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)(CLSI)當(dāng)年標(biāo)準(zhǔn)判定[5]。

1.3 數(shù)據(jù)分析

采用WHONET 5.6進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 血培養(yǎng)分離菌株分布情況

2016—2020年共收集到1664株，其中細(xì)菌1642株，占98.7%；真菌22株，占1.3%；其中革蘭陽(yáng)性菌789株，占47.4%；革蘭陰性菌853株，占51.3%。分離的菌株中，居前5位的分別為大腸埃希菌(347株，占20.9%)、表皮葡萄球菌(208株，占12.5%)、肺炎克雷伯菌(180株，占10.8%)、金黃色葡萄球菌(179株，占10.8%)和鏈球菌屬(127株，占7.6%)，見(jiàn)表1。

表1 血培養(yǎng)陽(yáng)性分離株中病原菌的分布Tab.1 Distribution of clinical isolates from positive blood culture

2.2 血培養(yǎng)陽(yáng)性分離株科室分布

1664株血培養(yǎng)陽(yáng)性分離株主要來(lái)自10個(gè)臨床科室，其中重癥監(jiān)護(hù)科分離株數(shù)量最多(890株，占53.5%)；其次為腎內(nèi)科(155株，占9.3%)，見(jiàn)圖1。

3 主要細(xì)菌對(duì)抗菌藥物藥敏情況

3.1 葡萄球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性

除甲氧西林敏感凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-sensitive coagulase negative Staphylococci,MSCNS)外，其他葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率均高于90.0%。179株金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)檢出35株，檢出率為19.6%。MRSA和耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌(methicillin-resistant coagulase negative staphylococci, MRCNS)對(duì)紅霉素、復(fù)方磺胺甲惡唑、環(huán)丙沙星以及氨基糖苷類藥物的耐藥率均高于甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(methicillin-sensitiveStaphylococcus aureus, MSSA)和MSCNS。MRCNS對(duì)替考拉寧耐藥率為0.4%，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺耐藥的菌株，見(jiàn)表2。

表2 葡萄球菌屬對(duì)12種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.2 Susceptibility of Staphylococcus to 12 kinds of antibiotics(%)

3.2 鏈球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性

在分離出的所有鏈球菌中，未檢出對(duì)萬(wàn)古霉素和利奈唑胺有耐藥性的菌株；肺炎鏈球菌對(duì)青霉素和頭孢曲松的耐藥率分別為33.3%與11.1%；β-溶血性鏈球菌對(duì)左氧氟沙星的耐藥率高達(dá)40.0%，見(jiàn)表3。

表3 鏈球菌屬對(duì)7種對(duì)抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.3 Susceptibility of Streptococcus to 7 Antibiotics(%)

3.3 腸球菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥性

糞腸球菌對(duì)氨芐西林的耐藥率為16.7%，對(duì)青霉素的耐藥率為34.5%，屎腸球菌對(duì)氨芐西林和青霉素的耐藥率分別為86.2%和88.9%。糞腸球菌與屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥率均為0，見(jiàn)表4。

表4 糞腸球菌及屎腸球菌對(duì)8種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.4 Susceptibility of Enterococcus faecalis and Enterococcus faecium to 8 kinds of antibiotics(%)

3.4 主要腸桿菌目菌株對(duì)抗菌藥物耐藥性

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及陰溝腸桿菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率分別為0.3%、4.4%和8.5%。腸桿菌目細(xì)菌對(duì)哌拉西林/他唑巴坦、兩種碳青霉烯類藥物及阿米卡星的耐藥率處于較低水平，均不到10.0%，見(jiàn)表5。

表5 腸桿菌目對(duì)21種抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.5 Susceptibility of Enterobacterales to 21 kinds of antibiotics(%)

3.5 非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性

銅綠假單胞菌對(duì)兩種碳青霉烯類耐藥率均為13.3%，且未發(fā)現(xiàn)對(duì)阿米卡星耐藥的菌株。產(chǎn)堿桿菌屬對(duì)頭孢噻肟、頭孢吡肟和氨曲南的耐藥率均高于90.0%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)兩種碳青霉烯類藥物的耐藥率達(dá)52.4%。未發(fā)現(xiàn)對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌，見(jiàn)表6。

表6 4種主要非發(fā)酵菌對(duì)常用抗菌藥物的藥敏情況(%)Tab.6 Susceptibility of four main nonfermentating bacteria to common antibiotics(%)

4 討論

在我國(guó)作為危重癥感染性疾病之一的血流感染在臨床上具有多種感染途徑[2]。造血干細(xì)胞移植、皮膚黏膜損傷、深部組織感染和留置導(dǎo)管都是形成血流感染的主要途徑[2,6]。楊祖耀等[7]的數(shù)據(jù)表明，我國(guó)住院患者中由于血流感染途徑導(dǎo)致的死亡率高達(dá)28.7%。并且由于各種多重耐藥(multi-drug resistant,MDR)菌株的頻繁出現(xiàn)，導(dǎo)致在治療感染MDR菌株的患者時(shí)選擇有效的抗菌藥物越發(fā)困難。盡早進(jìn)行血培養(yǎng)結(jié)合臨床生化等指標(biāo)進(jìn)行早期診斷，并及時(shí)制定個(gè)體化診療方案有效降低血流感染病死率。

本研究中血培養(yǎng)陽(yáng)性病原菌株主要來(lái)自重癥監(jiān)護(hù)科、腎內(nèi)科及泌尿外科等科室。從病原菌的臨床科室分布來(lái)分析，不難看出我院重癥監(jiān)護(hù)科是血流感染的高發(fā)區(qū)。眾所周知，重癥監(jiān)護(hù)科患者的高死亡率是全世界公認(rèn)的問(wèn)題，其獲得性血流感染也是導(dǎo)致高病死率的重要因素[8]。

引起患者血流感染的病原菌中，革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌數(shù)量近乎持平，分別為47.4%和51.3%。這一趨勢(shì)與中國(guó)內(nèi)地總體報(bào)告結(jié)果相似[1,9-10]，但其藥敏結(jié)果又不完全相同。我院血培養(yǎng)陽(yáng)性菌中，大腸埃希菌的分離率占首位。大腸埃希菌既是胃腸道的常見(jiàn)共生菌，又是臨床中不可忽略的病原菌之一。Vihta等[11]的文獻(xiàn)中表明，近幾年大腸埃希菌成為了歐洲地區(qū)導(dǎo)致BSI的主要原因，其迅速升高的耐藥性已引起了全世界的關(guān)注。由于頭孢菌素類抗生素的大規(guī)模使用，對(duì)其耐藥率有增高趨勢(shì)[1]。

藥敏結(jié)果顯示，葡萄球菌屬對(duì)青霉素的耐藥率較高，未發(fā)現(xiàn)利奈唑胺與萬(wàn)古霉素耐藥株。MRSA在過(guò)去的幾十年里一直被認(rèn)為是嚴(yán)重威脅公眾健康的主要病原菌。對(duì)2005年中國(guó)12個(gè)城市的金黃色葡萄球菌研究發(fā)現(xiàn)，MRSA的平均檢出率超過(guò)50.0%，其中上海是MRSA感染的主要災(zāi)區(qū)，檢出率超過(guò)80.0%[12]。最新研究顯示[13]，由于ST239型醫(yī)院相關(guān)性MRSA的感染率的下降使得上海地區(qū)MRSA感染率從2008年的83.5%下降至2017年的54.2%。我院最近幾年數(shù)據(jù)顯示[14]，2010—2013年我院MRSA的檢出率為27.3%，2016—2020年MRSA的檢出率為19.6%，相比有明顯下降，其原因有待研究。肺炎鏈球菌與α-溶血性鏈球菌對(duì)青霉素敏感率明顯低于β-溶血性鏈球菌。各組鏈球菌屬細(xì)菌對(duì)紅霉素和克林霉素的耐藥率均高于65.0%，其中肺炎鏈球菌的耐藥率最高，達(dá)90.0%以上。在鏈球菌屬感染時(shí)，應(yīng)避免將紅霉素和克林霉素作為首選藥物。筆者發(fā)現(xiàn)屎腸球菌對(duì)除高濃度慶大霉素以外的大部分抗菌藥物的耐藥率均高于糞腸球菌，特別是對(duì)青霉素的耐藥率達(dá)88.9%，我院屎腸球菌對(duì)高濃度慶大霉素的耐藥率為17.2%，低于2019年的CHINET水平[1]。

目前，控制細(xì)菌耐藥的重點(diǎn)是抑制多重耐藥菌的傳播[15]，尤其是肺炎克雷伯菌，其耐藥性近年來(lái)大幅度增加。根據(jù)CHINET耐藥數(shù)據(jù)，可以看出，肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類藥物的耐藥率在過(guò)去10年中持續(xù)增高(從2010年的9.2%升至2019年的25.0%以上)[1]。但是，與我國(guó)大陸地區(qū)對(duì)碳青霉烯類耐藥的腸桿菌目細(xì)菌呈上升趨勢(shì)相比，我院檢出的腸桿菌目細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率仍低于10.0%。由于大多數(shù)對(duì)碳青霉烯類耐藥的菌株對(duì)其他常見(jiàn)的抗菌藥物也有耐藥性[16]，故導(dǎo)致臨床用藥陷入窘境。不同種類的非發(fā)酵菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率差異很大，本院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)包含碳青霉烯類在內(nèi)的11種藥物的耐藥率達(dá)到或高于50.0%，但對(duì)復(fù)方磺胺甲惡唑(28.6%)的耐藥率處于相對(duì)較低水平。近年來(lái)的數(shù)據(jù)表明，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯類的耐藥率逐年增加[1]，碳青霉烯類的大規(guī)模使用是造成鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的高危因素[17]，因此建議醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)此類藥物的管理，盡量減少此類藥物的使用頻率。

世界衛(wèi)生組織2019年已將抗生素的耐藥性列入威脅全球衛(wèi)生安全的十大問(wèn)題之一。多重耐藥菌株的出現(xiàn)對(duì)于臨床是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，及時(shí)分析血培養(yǎng)結(jié)果并結(jié)合流行病學(xué)、基因組學(xué)可以有效預(yù)防其爆發(fā)，做到第一時(shí)間的管控。血培養(yǎng)對(duì)于臨床診療中控制血流感染和降低病死率具有一定意義，今后更應(yīng)加強(qiáng)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，時(shí)刻關(guān)注國(guó)內(nèi)外病原菌耐藥動(dòng)態(tài)，嚴(yán)格掌握抗菌藥物的適應(yīng)證，合理選擇抗菌藥物。