茍成仁，劉小娜，王 昆

(遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院:1.泌尿外科；2.手術室，貴州遵義 563000；3.貴州省人民醫(yī)院泌尿外科,貴州貴陽 550002)

輸尿管損傷幾率低，致傷因素主要見于醫(yī)源性損傷和貫通性外傷，醫(yī)源性因素多見于婦產科手術、泌尿科腔鏡手術、胃腸外科手術，而輸尿管長段斷裂、撕脫是輸尿管損傷中最嚴重的類型，治療難度大。本文報道遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院泌尿外科收治的因外院行清宮術和輸尿管鏡術致輸尿管長段斷裂各1例，2例均行急診回腸代長段輸尿管術。

1 病例報告

1.1 例1患者女性，33歲，因“右側腰腹部疼痛伴陰道流血12 h”急診入院。12 h前于當地醫(yī)院行清宮術，見條管狀長段組織從陰道脫出并離體，持續(xù)右腰腹痛伴陰道流血。查體：急性痛苦面容，右腹肌緊張、壓痛、反跳痛，右腎區(qū)叩痛，尿管見洗肉水樣尿液。全腹部計算機斷層掃描(computed tomography, CT)示右腎周血腫，右下腹局限性腹膜炎，右側輸尿管斷裂，子宮穿孔，留置導尿后。C反應蛋白(C reactive protein, CRP) 131 ng/L，血紅蛋白(hemoglobin, Hb) 89 g/L，肌酐95 μmol/L，尿潛血：3+。術前診斷：①右側輸尿管斷裂(全段缺損)？②子宮穿孔；③失血性貧血；⑤清宮術后。積極術前準備后行急診經尿道右輸尿管鏡檢+輸尿管插管+回腸代輸尿管+闌尾切除+腹膜后血腫清除+子宮修補+清宮術。術中經過：輸尿管鏡經尿道在輸尿管導管引導下看入右側輸尿管，進入約1 cm處見輸尿管完全斷裂，留置導管后取右側腹直肌切口，見右側腹膜后血腫、子宮右側破裂，請婦科同臺行腹膜后血腫清除、子宮修補和清宮術，繼續(xù)探查見右腎盂完全斷裂，斷端位于盂唇內0.5 cm，腹膜后未見輸尿管走行，患者在當地麻醉下清宮已腸道準備，且當地術后輸尿管完全離體已有12 h余，若強行接回輸尿管并發(fā)漏、壞死和再次手術幾率極大，故進一步行回腸代長段輸尿管術，切斷闌尾后距回盲部15 cm處分離、切取近端回腸30 cm，原回腸行側側吻合，裁剪部分對系膜側腸袢縮小管腔，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腸管，留置雙J管1條，近端吻合于腎盂殘端，遠端外翻成乳頭狀后吻合于膀胱右側頂部。術后10 d查彩超雙腎無積水，5個月查肌酐56 μmol/L，11個月查尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder urogram, KUB)和靜脈尿路造影(intravenous urogram, IVP)未見結石、回腸代輸尿管未見明顯狹窄、擴張，未見造影劑泄露(圖1A)，18個月查膀胱鏡于膀胱右側頂見輸尿管開口清楚、蠕動好，肌酐73 μmol/L。現已隨訪20月余，一般情況可。

1.2 例2患者女性，45歲，因“輸尿管撕脫7 h”急診入院。7 h前因右側輸尿管結石于當地醫(yī)院行輸尿管鏡碎石術，術中患者出現右腰部劇烈疼痛、持續(xù)血尿，退鏡時長段輸尿管組織跟隨脫出于尿道口。查體：急性痛苦面容，右腹壓痛，右腎區(qū)叩痛，尿管見鮮紅色尿液。全腹部CT：右輸尿管擴張、積血、積氣，膀胱積血、積氣，腹盆腔積液、積血。肌酐75 μmol/L。術前診斷：①右側輸尿管全長撕脫(輸尿管斷裂？)；②膀胱血凝塊填塞；③膀胱損傷。積極術前準備后急診行經尿道膀胱鏡檢+膀胱血凝塊清除+電凝止血+開腹腹膜后血腫清除+回腸代輸尿管+闌尾切除術。術中經過：置入電切鏡見尿道完整、膀胱內大量血凝塊，清除血凝塊后鏡檢膀胱，右側輸尿管開口不規(guī)則、局部黏膜及組織撕裂、出血，予以電切并電凝止血。取右腹直肌切口，探查并清除腹膜后、腹盆腔積血積液，見右輸尿管近端斷端位于腎盂輸尿管交界處，腎盂完整，沖洗腎盂血凝塊，繼續(xù)探查腹膜后未見輸尿管走行，遠端輸尿管斷端距膀胱1 cm，患者于外院為麻醉下手術已行腸道準備，當地術后輸尿管完全離體且被福爾馬林溶液固定7 h余，已無法接回，故進一步行回腸代全長輸尿管。切斷闌尾距回盲部15 cm處分離、切取近端回腸25 cm。裁剪部分對系膜側腸袢縮小管腔，可吸收線連續(xù)鎖邊縫合腸管，留置雙J管一條，近端吻合于腎盂殘端，遠端外翻成乳頭狀后吻合于膀胱右側頂部。術后監(jiān)測：1月查彩超右腎輕度積水、雙J管位置良好，6、8、14個月查彩超右腎無積水，8個月復查肌酐79 μmol/L，10個月查計算機斷層掃描尿路造影術(computed tomography urography， CTU)未見結石，右側回腸代輸尿管局限狹窄(圖1B、C)，15個月查肌酐63 μmol/L。已隨訪17月余，一般情況可。

A：例1，回腸代輸尿管通暢、未見明顯積水擴張和結石； B、C：例2，未見結石，回腸代輸尿管局限狹窄，未見明顯腎積水。圖1 急診回腸代輸尿管術治療醫(yī)源性輸尿管長段斷裂患者術后CTU圖像

2 討 論

輸尿管是位于腹膜后間隙的細長管腔狀器官，上接腎盂、下通膀胱，周圍有脊柱、臟器及肌肉結締組織包裹保護，故輸尿管損傷少見，隨各科室微創(chuàng)技術的發(fā)展，醫(yī)源性因素占大多數[1]。有研究稱醫(yī)源性因素占75%，以婦產科手術最常見，占所有醫(yī)源性輸尿管損傷的64%～82%。輸尿管損傷分為挫傷、結扎、撕裂、部分或全程離斷、鉗夾、穿孔、壓碎等[2]，以輸尿管全長撕裂/斷裂最為嚴重，占0.06%～0.45%[3-5]。

保護腎功能、恢復完整性和連續(xù)性、減少尿瘺/漏及輸尿管狹窄的發(fā)生是輸尿管損傷治療的基本原則[1]。及時恰當的處理可盡可能減少和避免一系列并發(fā)癥，如腎積水、腎功能損害/衰竭、尿瘺/漏、輸尿管狹窄和腎切除的發(fā)生。有學者認為如術中未發(fā)現已并發(fā)輸尿管損傷，在3 d內應完成診斷和治療，否則會因局部大量尿液外滲、水腫、炎癥甚至合并感染，導致再次手術的失敗[1]。筆者認為非泌尿科醫(yī)師應注意：術前仔細閱讀腹部影像，必要時術前留置輸尿管導管；在輸尿管區(qū)域操作時若術野持續(xù)不斷滲出清亮液體、近端輸尿管擴張和蠕動不良時應高度懷疑輸尿管損傷；術后患者若持續(xù)腎區(qū)脹痛、無尿時需考慮輸尿管損傷[6-7]。對泌尿科醫(yī)師而言：術前反復閱讀CTU、IVP等熟悉患者輸尿管走行、腔內情況；術中增加水壓沖開輸尿管開口、在導絲或導管引導用上挑法進鏡；遇輸尿管狹窄不暴力通過，可用球囊擴張通過或留置雙J管二期處理；用異物鉗時以遠端夾?。挥昧θ?、退鏡時出現落空感，而監(jiān)視器畫面不隨輸尿管鏡移動時，應懷疑輸尿管斷裂，應將鏡體固定，同時立即轉開放手術；遇抱鏡時不可強行抽退，可通過導管向管腔內注入利多卡因，加用肌松劑或改為全麻后再緩慢退鏡，上述辦法均無效時應果斷中轉開放手術[1，8]。

此2例患者在外院治療操作不當導致右側輸尿管的長段斷裂，雖然我們不清楚當地醫(yī)院術中情況，但這可能與術者解剖基礎不熟悉、術前未清晰了解輸尿管情況、術中操作暴力和手術經驗欠缺密切相關?？紤]到2例患者為輸尿管長段斷裂、撕脫，故行急診回腸代長段輸尿管術，手術順利，效果良好，雖然其中1例存在回腸代輸尿管局限性狹窄，但根據長期隨訪結果來看對腎功能并未產生明顯影響，無結石繼發(fā)，患者也無腰痛等癥狀，因此筆者認為急診回腸代輸尿管手術對于輸尿管損傷尤其是輸尿管長段損傷、斷裂患者而言是一種安全、快速、合理的治療方案。