42例肺諾卡菌病患者的臨床特征及其病原菌耐藥性

韓云港，韓俊壘，陳會會，李 錚，趙 悅，夏 爽，程美錦，王 偉，馬 冰

(1.河南省胸科醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450003；2.河南省胸科醫(yī)院呼吸與危重癥六病區(qū)，河南 鄭州 450003；3.河南省人民醫(yī)院檢驗科，河南 鄭州 450003)

諾卡菌是一種革蘭陽性需氧菌，通常存在于土壤、水域或空氣中。可在空氣中形成菌絲體，人吸入菌絲片段是主要傳染途徑，亦可經(jīng)破損皮膚或消化道進入人體，可導(dǎo)致肺炎、腦膿腫、皮膚/軟組織感染，國內(nèi)外文獻[1-4]報道通常為散發(fā)病例。諾卡菌不屬于人類正常菌群，在人類送檢標(biāo)本中檢出諾卡菌時，應(yīng)高度警惕感染的可能,肺諾卡菌病是由諾卡菌屬引起的感染，其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)無明顯特異性，易與各型肺結(jié)核、肺部真菌病、細菌性膿腫及腫瘤相混淆，給臨床造成漏診或誤診[5]。國內(nèi)2009—2021年最新一項規(guī)模最大的諾卡菌病多中心流行病學(xué)研究[6]顯示，諾卡菌的診斷率呈逐年增加趨勢。本研究對42例肺諾卡菌病病例進行回顧性分析，結(jié)合文獻分析總結(jié)肺諾卡菌病的臨床特征及藥敏情況，為臨床醫(yī)生精準(zhǔn)診療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 收集2016年6月—2021年10月河南省胸科醫(yī)院確診為肺諾卡菌病的病例，肺諾卡菌病的診斷依據(jù)痰、下呼吸道分泌物或胸腔積液培養(yǎng)以及肺活檢組織病理檢查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)肺部CT有影像學(xué)表現(xiàn)；(2)經(jīng)合格的痰標(biāo)本培養(yǎng)至少2次陽性，或無菌操作條件下所取的肺組織、病變部位支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid，BALF)培養(yǎng)諾卡菌陽性或BALF經(jīng)宏基因組二代測序(metagenomics next-generation sequencing，mNGS)檢測到諾卡菌屬的患者均診斷為諾卡菌感染。排除標(biāo)準(zhǔn)：僅1次痰培養(yǎng)陽性的患者；無詳細臨床信息的患者。本研究通過河南省胸科醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集病歷資料內(nèi)容包括人口統(tǒng)計學(xué)資料、患者的免疫狀態(tài)、潛在疾病、合并感染、影像學(xué)資料、實驗室數(shù)據(jù)、抗菌藥物治療和預(yù)后等。

1.2.2 標(biāo)本處理 對標(biāo)本涂片中發(fā)現(xiàn)疑似諾卡菌形態(tài)的標(biāo)本，接種到血平板上，放置于(35±2)℃溫箱孵育2～10 d，每日觀察生長情況，對疑似諾卡菌菌落進行革蘭染色和改良抗酸染色，采用基質(zhì)輔助激光解吸飛行時間質(zhì)譜儀(MALDI-TOFMS)對培養(yǎng)菌落進行鑒定，對部分無法用質(zhì)譜分型的菌株，采用測序方法將其鑒定至種水平。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 共收集42例肺諾卡菌病病例，平均年齡56.02±15.56歲，最小29歲，最大85歲。男性24例，女性18例；患者職業(yè)以農(nóng)民為主(66.7%，28例)；科室分布主要為呼吸內(nèi)科(78.6%，33例)；標(biāo)本來源分布主要為BALF(54.7%，23例)。見表1。

表1 42例肺諾卡菌病患者的流行病學(xué)資料

2.2 基礎(chǔ)疾病及合并感染情況 42例諾卡菌病患者均為單純的肺部感染。37例(88.1%)患者合并有基礎(chǔ)疾病，主要為合并支氣管擴張26例(70.3%)，其次為糖尿病6例，腫瘤性疾病4例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)3例，乙型病毒性肝炎3例，陳舊性肺結(jié)核3例，結(jié)核性胸膜炎2例，結(jié)締組織病2例，腎病綜合征1例。所有患者人類免疫缺陷病毒(HIV)檢測均陰性。42例肺諾卡菌病患者中有50.0%(21例)合并其他病原體感染，檢出曲霉菌5株，結(jié)核分枝桿菌5株，克雷伯菌屬4株，銅綠假單胞菌4株，金黃色葡萄球菌2株，惠普爾養(yǎng)障體1株(BALF二代測序)；因基礎(chǔ)疾病同時正在使用糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑者16例(38.1%)。

2.3 臨床表現(xiàn)及輔助檢查 臨床表現(xiàn)最多見為咳嗽、咳痰(92.9%)，痰液性狀以黃膿痰居多(56.4%)，較多患者出現(xiàn)發(fā)熱(59.5%)、胸悶(52.4%)癥狀。42例患者中有41例做了肺部影像學(xué)檢查，肺部CT表現(xiàn)多樣化，常見有結(jié)節(jié)影(78.0%)，斑片影(58.5%)，空洞(19.5%，合并有胸腔積液的患者有10例(24.4%)。實驗室檢查中，常見中性粒細胞百分比(NEU%)升高占66.7%,C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高者均占75.0%，低蛋白血癥者占54.8%，見表2。

表2 42例肺諾卡菌病患者臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果

42例患者中只有1例行CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)檢查，送檢病理和微生物學(xué)檢查。病理提示炎性肺組織，部分區(qū)域浸潤炎細胞，以中性粒細胞為主，部分肺泡腔機化。微生物實驗室對組織標(biāo)本進行研磨涂片培養(yǎng)，涂片進行革蘭染色、弱抗酸染色，鏡下見絲狀桿菌，呈90度分枝狀，后續(xù)培養(yǎng)鑒定證實為諾卡菌屬。

2.4 菌株鑒定 采用質(zhì)譜與測序方法進行菌種鑒定，最終有39株諾卡菌鑒定到種水平，3株只鑒定到諾卡菌屬水平，檢出菌株數(shù)最多的為蓋爾森基興諾卡菌(N.cyriacigeorgica)11株，其次為皮疽諾卡菌(N.farcinica)7株。各年份檢出諾卡菌菌種分布見表3。

表3 各年份檢出諾卡菌菌種分布(株)

表4 25株諾卡菌對常用抗菌藥物的耐藥情況(株)

2.6 患者預(yù)后 大多數(shù)患者治療采用磺胺類藥物為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥方案，抗菌藥物使用有亞胺培南、阿米卡星、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、氨曲南、頭孢他啶、頭孢曲松、青霉素、依替米星、米諾環(huán)素、伊曲康唑等，有2例患者未使用抗菌藥物治療。多數(shù)患者預(yù)后良好，有35例好轉(zhuǎn)出院，6例出院失訪，死亡1例。

3 討論

最新的諾卡菌屬分類學(xué)表明，諾卡菌物種有119個，有54個與人類感染相關(guān)[8-9]，與醫(yī)學(xué)相關(guān)的菌種有星形諾卡菌、巴西諾卡菌、皮疽諾卡菌、膿腫諾卡菌等，在過去的十年中諾卡菌感染呈現(xiàn)上升趨勢[6]。隨著分子鑒定技術(shù)的發(fā)展，分類學(xué)在不斷變化，目前檢出的星形諾卡菌通常為狹義的星形諾卡菌。近年來發(fā)表的諾卡菌感染相關(guān)文獻主要以散發(fā)病例為主[1-4]，中原地區(qū)關(guān)于諾卡菌報道更為少見。本研究中最常見的菌種為蓋爾森基興諾卡菌(11株)，其次為皮疽諾卡菌(7株)，標(biāo)本來源主要為BALF、痰、肺穿刺組織，可能與該院是以治療胸部疾病為特色的?？漆t(yī)院有關(guān)，就診患者主要以呼吸疾病為主，同時也與諾卡菌感染特性有關(guān)。

本研究中，男性多于女性，40歲以上患者占83.3%，與Matulionyte等[10]的報道相似。諾卡菌感染人與人之間不傳播，主要由創(chuàng)傷后相關(guān)細菌侵入或通過吸入方式傳播，后者好發(fā)于免疫功能低下患者，并在肺部形成感染灶[11]。肺諾卡菌病通常影響體質(zhì)虛弱的患者，尤其是因器官移植和/或使用皮質(zhì)類固醇治療而免疫功能低下的患者和COPD患者[12]。以色列一項回顧性研究[13]表明，大劑量慢性皮質(zhì)類固醇激素治療是諾卡菌感染的主要危險因素。本研究中88.1%患者合并有基礎(chǔ)疾病，其中支氣管擴張最為常見，占70.3%，糖尿病、COPD、腎病綜合征、結(jié)締組織病及惡性腫瘤等也是肺諾卡菌感染的危險因素，42例患者中有38.1%患者因基礎(chǔ)疾病使用多種糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療。近年來諾卡菌感染在支氣管擴張患者中的發(fā)病率呈上升趨勢，尤其是老年患者[14-15]，本研究26例支氣管擴張患者中，男女比例1∶1，≥60歲患者占40.5%，與文獻[16]報道不一致。本研究無播散性諾卡菌感染病例，研究[17]表明播散性諾卡菌向中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的傳播相對普遍，可能會危及生命，免疫受損個體的病死率高達85%，因此，對肺諾卡菌病患者應(yīng)常規(guī)進行腦部CT影像學(xué)檢查，排除播散性諾卡菌病的可能。

本研究中肺諾卡菌病患者臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、胸悶、發(fā)熱等常見呼吸疾病癥狀為主，無明顯特征性。多數(shù)患者血WBC計數(shù)、ENU%、CRP、ESR有不同程度的升高，54.8%患者有低蛋白血癥。肺諾卡菌病CT表現(xiàn)復(fù)雜多樣化，本研究中，胸部CT表現(xiàn)多見結(jié)節(jié)影(78.0%)、斑片影(58.5%)，19.5%患者出現(xiàn)空洞，24.4%患者伴有胸腔積液。毛雅云等[18]對24例肺諾卡菌病患者的影像學(xué)資料分析，結(jié)果顯示均合并有胸腔積液。由于肺諾卡菌病臨床癥狀及CT表現(xiàn)均無特殊性，很難與絲狀真菌(如曲霉病、毛霉病)或分枝桿菌感染等其他疾病區(qū)分。本研究中50.0%諾卡菌感染患者合并有其他病原體感染，合并曲霉菌和結(jié)核分枝桿菌最常見，由于結(jié)核分枝桿菌及其他病原體感染選擇的治療方法對諾卡菌感染的治療效果甚微，因此準(zhǔn)確的診斷對有效的治療非常關(guān)鍵。諾卡菌的診斷目前主要依據(jù)微生物學(xué)檢查，傳統(tǒng)方法主要靠涂片、培養(yǎng)、生化反應(yīng)鑒定，但隨著分子生物學(xué)技術(shù)發(fā)展，無論是對培養(yǎng)菌落進行質(zhì)譜鑒定，還是用標(biāo)本直接采用高通量測序，新方法的應(yīng)用大大提高了鑒定速度和準(zhǔn)確率。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。