劉俊楓，周 偉，高 鵬，劉才周，何 強，周 萍，楊軍芬，李俊峰,5

(1.蘭州大學第二醫(yī)院檢驗醫(yī)學中心，甘肅 蘭州 730030；2.蘭州大學第一醫(yī)院傳染病研究室，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學第一醫(yī)院醫(yī)學檢驗中心，甘肅 蘭州 730000；4.蘭州大學第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，甘肅 蘭州 730000；5.蘭州大學第一醫(yī)院感染科，甘肅 蘭州 730000)

諾卡菌(Nocardia)為一種革蘭陽性需氧菌，屬放線菌目，廣泛分布于土壤和水源中，當機體免疫力下降時，可通過呼吸道吸入或侵入創(chuàng)口引起皮膚化膿性感染、肺部感染，甚至通過血源性播散到腦、腎等器官[1-2]。播散性感染患者的病死率為20%～30%，如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)受累，病死率可達50%[3]。諾卡菌在世界范圍內(nèi)的環(huán)境中均有發(fā)現(xiàn)，在總共110多種物種中，至少有33種能夠引起人類局部或全身化膿性疾病[4]。臨床上，主要有星形諾卡菌、皮疽諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌以及巴西諾卡菌等。而臨床上諾卡菌病相關的研究報道尚少，西北地區(qū)對其研究更是薄弱，且國內(nèi)外仍缺乏相應規(guī)范的診療指南，導致該類患者預后較差[5]。本研究回顧性分析2017年1月—2021年11月蘭州大學第一醫(yī)院收治的諾卡菌感染患者臨床資料，為臨床診斷及治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2017年1月—2021年11月蘭州大學第一醫(yī)院收治的診斷為諾卡菌病的患者。納入標準：①痰培養(yǎng)≥2次鑒定為諾卡菌者，腦脊液、支氣管肺泡灌洗液與深部組織培養(yǎng)≥1次鑒定為諾卡菌者；②有感染征象(發(fā)熱或血液學感染指標升高或見影像學感染病灶)。培養(yǎng)鑒定流程按照第4版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]操作進行。最終用基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時間質(zhì)譜(MALDI-TOF MS)鑒定到種。部分肺部感染患者同時經(jīng)纖維支氣管鏡留取支氣管肺泡灌洗液標本外送深圳華大基因股份有限公司進行二代測序(next-generation sequencing，NGS)。排除標準：標本污染或細菌定植者，綜合考慮為非諾卡菌感染患者；病例資料不全者。

1.2 分析方法 回顧性分析確診為諾卡菌感染患者的病歷資料，對患者一般情況、標本類型、科室分布、基礎疾病、實驗室檢查及影像學特征、抗菌藥物使用情況進行分析。

2 結果

2.1 一般資料 2017年1月—2021年11月該院共檢出14株諾卡菌，剔除同一患者同一部位分離株，共10例諾卡菌病患者，均為甘肅地區(qū)病例，其中蘭州市4例，白銀市3例，酒泉市、天水市、平?jīng)鍪懈?例。患者職業(yè)類型以農(nóng)民居多，為5例(50.0%)。住院時間分布：2017年1例，2018年2例，2019年2例，2020年4例，2021年1例。男性8例(80.0%)，女性2例(20.0%)。平均年齡(59.1±15.4)歲，≤44歲1例，45～59歲6例(60.0%)，≥60歲3例(30.0%)。10例患者中，肺諾卡菌病5例，皮膚軟組織感染諾卡菌病4例，播散性諾卡菌病1例，為肺部、顱腦和皮膚軟組織3處感染。

2.2 標本類型與科室分布 10例患者中痰標本、支氣管肺泡灌洗液和傷口分泌物各檢出3株，膿腫穿刺液檢出1株?？剖曳植迹豪夏瓴】?、呼吸內(nèi)科和創(chuàng)傷外科各2例，骨科、普通外科、特需病房和重癥醫(yī)學科各1例。

2.3 病原學情況 10例患者中檢出星形諾卡菌5株，巴西諾卡菌、皮疽諾卡菌、蓋爾森基諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌、膿腫諾卡菌各1株。其中8號患者支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)菌經(jīng)MALDI-TOF MS鑒定為喬治教堂諾卡菌，NGS鑒定為蓋爾森基興諾卡菌(序列數(shù)58)。根據(jù)美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI M24-A)的建議，諾卡菌藥敏試驗主要通過微量肉湯稀釋法測定，該院未開展此項檢測。

2.4 基礎疾病 10例諾卡菌感染者8例患有基礎疾病，基礎疾病數(shù)2個及以上的5例?；加兄夤軘U張癥及長期服用糖皮質(zhì)激素各3例，糖尿病及高血壓各2例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺間質(zhì)纖維化、長期服用免疫抑制劑、腎病綜合征及重癥肝衰竭各1例。10例諾卡菌感染患者的臨床資料見表1。

表1 10例諾卡菌感染患者的臨床資料

2.5 臨床特征 10例諾卡菌感染患者因感染灶不同，臨床表現(xiàn)有所差異。6例肺部感染患者均表現(xiàn)為咳嗽、咳痰，查體均可聞及啰音，4例出現(xiàn)發(fā)熱、胸悶、氣短、乏力，2例出現(xiàn)胸痛。皮膚感染患者主要表現(xiàn)為局部皮膚軟組織紅腫、疼痛、破潰、流膿；1例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染系播散性感染，除上述肺部、皮膚感染癥狀表現(xiàn)外，還有一過性意識喪失CNS受累表現(xiàn)。

2.6 實驗室檢查 10例患者白細胞為10.56(6.85～13.09)×109/L，7例白細胞升高(>10×109/L)；中性粒細胞為8.59(5.21～9.51)×109/L，7例中性粒細胞升高(>7×109/L)；C反應蛋白為72.75(39.25～96.74)mg/L，10例C反應蛋白升高(>5 mg/L)；降鈣素原為118.50(64.25～311.00)ng/mL，9例降鈣素原升高(>46 ng/mL)。

2.7 影像學特征 6例肺部感染患者進行了胸部CT檢查，5例表現(xiàn)為雙肺彌漫性受累，單側肺野受累僅1例。部分患者肺部CT影像見圖1。6例患者有大小不等的小結節(jié)影和斑片影，4例患者有雙肺多發(fā)索條影，4例患者有胸膜增厚，3例患者有雙側或單側少量胸腔積液，3例患者有大片磨玻璃陰影，2例患者有支氣管充氣征，2例患者有縱隔淋巴結腫大，1例患者有厚壁空洞性改變，1例患者有心包積液，見表2。1例患者左下肢磁共振成像(MRI)檢查見大腿脂肪層下巨大囊實性腫物，鄰近軟組織腫脹，肌間隙水腫，1例患者右上肢超聲檢查見右前臂外側、右上臂內(nèi)側皮下組織增厚。1例患者頭顱MRI示腦內(nèi)多發(fā)膿腫伴周圍腦實質(zhì)水腫。

注：A為2號患者雙肺多發(fā)斑片及結節(jié)影，部分空洞形成；B為5號患者雙肺間質(zhì)纖維化并感染；C為8號患者左肺下葉大片致密影；D為9號患者雙肺多發(fā)團塊狀高密度影及斑片狀磨玻璃影；E為10號患者雙肺多發(fā)支氣管擴張合并感染；F為10號患者纖維支氣管鏡見左肺上葉支氣管腔白色黏稠分泌物。

表2 6例肺部感染患者胸部CT檢查結果

2.8 治療及轉歸 9例患者經(jīng)積極抗感染治療(5例單用或二聯(lián)使用磺胺類抗菌藥物)，皮膚軟組織感染再加上清創(chuàng)引流積極換藥等治療，均好轉出院。1例因原發(fā)病重癥肝衰竭及并發(fā)癥過多，患者住院期間有突發(fā)意識喪失，進行氣管插管、呼吸機輔助呼吸搶救治療，最終家屬放棄治療，自動出院。10例諾卡菌感染患者的臨床表現(xiàn)及診療資料見表3。

表3 諾卡菌感染患者的臨床表現(xiàn)及診療資料

3 討論

諾卡菌主要引起機會性感染，通常對患有慢性病的老年人或免疫功能低下人群，可通過皮膚直接侵入或呼吸道吸入致病[7]。但也存在很多人群無潛在易感條件發(fā)生該菌感染的情況[7]，表明免疫狀態(tài)并不是影響其感染的唯一因素。皮膚和肺是諾卡菌的主要感染部位，該菌有能力在巨噬細胞胞內(nèi)寄生而存活，并避免被中性粒細胞和單核細胞殺死。感染有時無癥狀，再加上其生長緩慢，使得臨床早期診斷困難。

本研究中所有病例來源地區(qū)均為甘肅省，且以省會蘭州市最多(4例，占40.0%)，其次為白銀市(3例)，可能與白銀市距離蘭州市僅80余公里，具有便利的交通有關，諾卡菌病能被更好的診斷?；颊呗殬I(yè)類型以農(nóng)民為主，可能與其勞作過程中容易劃傷皮膚有關，諾卡菌廣泛分布于土壤環(huán)境中，可通過皮膚為窗口引發(fā)肺部感染[6-7]。而西北地區(qū)關于臨床諾卡菌病的研究報道尚少，較多的是個案報道。寧夏地區(qū)[8]報道以蓋爾森基興諾卡菌為主(66.7%，10/15)，陜西地區(qū)[9]報道以豚鼠諾卡菌為主(33.3%，3/9)，而本研究中以星形諾卡菌為主(50.0%)，菌種分布流行病差異需要更多病例研究證實。陜西地區(qū)的報道[9]中均為肺諾卡菌病，寧夏地區(qū)[8]絕大部分為肺諾卡菌病，本研究與其較為一致，但不能忽視皮膚諾卡菌感染也占很大比例(40.0%)。

本研究中男女比例為4∶1，可能是基礎疾病分布特點造成。平均年齡59.1歲，其中8例(80.0%)有一定的基礎疾病，主要為支氣管擴張癥和長期服用糖皮質(zhì)激素，與相關研究[10-11]認為此二項為諾卡菌病危險因素一致。諾卡菌病很少發(fā)生于健康中青年患者，即使發(fā)病也主要以皮膚淺表感染為主，不太容易播散。本文僅1例年齡為38歲的患者，表現(xiàn)為下肢蜂窩織炎。肺部感染患者以咳嗽、咳痰、發(fā)熱、乏力多見，肺部CT以大小不等的小結節(jié)影和斑片影最為多見，應注意與肺結核相鑒別[12]。實驗室檢驗均有白細胞計數(shù)、降鈣素原等感染性指標升高，與其他感染性疾病也較難區(qū)分。

目前，培養(yǎng)法仍是臨床上最常用的諾卡菌病診斷方法，而諾卡菌培養(yǎng)陽性通常需要約2～7 d，對于生長緩慢的菌種，有時甚至會延長至2周。而很多臨床微生物實驗室培養(yǎng)時間不夠長，將接種標本的培養(yǎng)基過早清理掉，造成臨床上很多諾卡菌病延誤診斷。本研究中該院為一所地處西北的大型三級甲等教學醫(yī)院，5年時間僅診斷10例諾卡菌感染患者。肺部感染者主要通過支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性診斷，其中有1例同時外送支氣管肺泡灌洗液標本NGS檢出陽性。有研究認為NGS可能對呼吸道標本中的諾卡菌具有良好的檢測潛力[4]。而NGS的高成本仍限制了其在臨床中的實用性。

由于諾卡菌種之間的生化和生理差異有限，傳統(tǒng)的鑒定方法無法鑒定到種，而16S rRNA基因測序，極大地擴大該菌的鑒定數(shù)量[13]。而MALDI-TOF MS與其數(shù)據(jù)庫相結合，可以在164種分離株的種類水平上實現(xiàn)94%的準確鑒定[14]。MALDI-TOF MS已廣泛應用于臨床微生物的鑒定，相較于16S rRNA基因測序，在西北一些醫(yī)療水平較不發(fā)達的地方更容易實現(xiàn)。本研究中以星形諾卡菌最為常見，與相關研究[15]結果一致，而湖南報道[16]以皮疽諾卡菌為主，河北報道[13]以圣喬治教堂諾卡菌為主，說明菌種地區(qū)分布具有一定差異性。

由于諾卡菌生長緩慢，通過傳統(tǒng)的培養(yǎng)方式，敏感性較低，很容易被遺漏。尤其是對于一些地處偏遠地區(qū)，醫(yī)療技術手段不太發(fā)達的地方，難以找到感染病原菌，導致抗菌藥物濫用，且抗菌藥物治療效果不佳。本研究病例數(shù)過少，需要更大規(guī)模流行病學調(diào)查研究?？傊b定出諾卡菌病原菌是診斷該病的關鍵。臨床上，應積極留取相應病灶標本、積極送檢，當懷疑諾卡菌感染時，應囑微生物實驗室相應延長培養(yǎng)時長。同時隨著纖維支氣管鏡、NGS等新技術廣泛開展，更有助于提高諾卡菌病診斷率。有條件情況下，積極開展諾卡菌藥敏試驗，有助于豐富耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，提高臨床醫(yī)生診治水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。