姚軼超 王春光 張麒

膝關節(jié)置換是解決膝關節(jié)骨性關節(jié)炎終末期的最佳解決方案?；颊咝g后的康復鍛煉是改善與恢復關節(jié)功能和運動能力，提高患者治療滿意度的關鍵措施。若康復鍛煉進行不佳，對患者膝關節(jié)功能的恢復有較為嚴重的負面影響。有研究顯示，近30%的膝關節(jié)置換術后患者存在不良結局并伴有中重度的下肢疼痛及膝關節(jié)功能障礙[1]?？謩影Y是患者在長期的慢性疼痛過程中導致其對疼痛敏感性增強，從而對身體活動或運動產(chǎn)生一種過度的、非理性恐懼的特殊現(xiàn)象[2]，是影響膝關節(jié)遠期預后的重要獨立因素之一[3]。國內(nèi)膝關節(jié)置換術后患者恐動癥發(fā)生率高達31.8%[4]。膝關節(jié)置換術后的早期康復鍛煉是影響關節(jié)功能恢復的重要階段，可以減少術后并發(fā)癥，加速關節(jié)功能恢復，延長假體使用壽命[5]。近年來，識別和研究導致全膝關節(jié)置換術后不良結局的心理因素得到了國內(nèi)外許多研究者的關注[6-8].多項研究顯示[9-10]，恐動癥對全膝關節(jié)置換患者術后關節(jié)功能的恢復存在負性影響，加強患者術后恐動管理可提高術后膝關節(jié)功能康復的療效。為此，本研究探討術后恐動癥對膝關節(jié)置換患者住院期間康復效果的影響，旨在為今后制定針對性護理措施，提供循證依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020年6—12月保定市某三級甲等醫(yī)院因膝骨性關節(jié)炎入院行膝關節(jié)置換患者68例。納入條件：符合膝關節(jié)骨性關節(jié)炎診斷標準[6]；手術為單側膝關節(jié)初次置換；年齡50～80歲；無認知功能障礙，知情同意且能夠配合本次調(diào)查。排除條件：患有嚴重心、肺、腎等重要臟器疾病；患有其他神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)等影響運動的疾??；拒絕本次調(diào)查。運用恐動癥評分表（TSK）識別術后恐動癥患者，其中TSK評分＞37分33例作為恐動癥組，TSK評分≤37分35例作為非恐動癥組。恐動癥組中男13例，女20例 ；平均年齡64.72±1.87歲；學歷：小學16例，中學16例，大專及以上1例；婚姻情況：已婚30例，其他3例；民族：漢族31例，其他2例；費用支付方式：新農(nóng)合22例，其他11例；主要照護者：伴侶25例，其他8例；手術肢體：左膝15例，右膝18例；疼痛年限：＜1年5例，1～3年19例，＞3年9例；術前疼痛評分3.63±1.11分；術前膝關節(jié)屈曲度平均為91.22°±4.35°；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）24.63±3.25；手術時長平均2.58±1.37 h。非恐動癥組中男15例，女20例；平均年齡64.05±2.62歲；學歷：小學15例，中學17例，大專及以上3例；婚姻情況：已婚31例，其他4例；民族：漢族32例，其他3例；費用支付方式，新農(nóng)合20例，其他15例；主要照護者：伴侶24例，其他11例；手術肢體：左膝16例，右膝19例；疼痛年限：＜1年6例，1～3年21例，＞3年8例 ；術前疼痛評分3.85±1.03分；術前膝關節(jié)屈曲度平均為90.15°±5.21°；BMI 23.60±1.28；手術時長平均2.52±1.24 h。兩組患者上述臨床資料的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會倫理審核，患者均簽署知情同意書。

1.2 資料收集

（1）一般資料：主要包括性別、年齡、受教育程度、婚姻狀況、費用支付方式、主要照護者、合并慢性病種類、患病肢體、疼痛年限、疼痛評分、術前膝關節(jié)屈曲度、BMI、手術時間。

（2）恐動癥評分表（TSK）：選用胡文翻譯的中文版恐動癥評分表[4]。該量表包含17個條目，每個條目采用Likert 4級評分，從1（強烈不同意）～4（非常同意）評分1～4分，得分為17～68分，患者得分＞37分可診斷恐動癥。

（3）疼痛數(shù)字評分表(NRS)：評估患者靜息或運動狀態(tài)下最嚴重疼痛水平。以0～10分表示疼痛程度，0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。

（4）膝關節(jié)主動屈曲度：患者取平臥位，下肢伸直為0點，主動屈曲膝關節(jié)至最大角度，用長臂量角器測量股骨大轉(zhuǎn)子至股骨外髁連線與股骨外髁至外踝間連線的夾角。

（5）首次下床活動情況記錄表：記錄患者首次下床時間（術后安返病房至首次下床活動的間隔時間，以h為單位）、活動時長（min）、活動距離（m）、活動時疼痛程度（NRS）。

（6）出院當天2 min步行測試（2-MWT）：在助行器下行2 min步行測試，記錄其移動距離（m）。

（7）術后住院時間：記錄患者手術后第2天至患者出院日天數(shù)。

1.3 資料收集方法

一般資料調(diào)查表由患者的責任護士在患者入院后進行信息收集并完成填寫。所有患者均為一組手術醫(yī)師完成手術。術前行全身麻醉，并全部在超聲引導下完成收肌管阻滯。手術前于患肢綁扎氣壓止血帶，壓力設定為40～45 KPa。所有手術均行髕骨內(nèi)側入路，完成截骨，使用Biomet Vaguard PS 系列假體。術后均不留置引流管。術后由護士向患者發(fā)放康復鍛煉指導手冊，并由主治醫(yī)師指導其鍛煉方法。康復鍛煉指導手冊規(guī)定了術后每日的康復鍛煉項目，包括踝泵鍛煉、股四頭肌等長收縮鍛煉、膝關節(jié)被動及主動屈膝練習等項目，并規(guī)定了每日進行鍛煉的頻率及持續(xù)時間等?；颊咛K醒安返病房后第2天，由課題組成員將TSK評分量表發(fā)給患者，由患者現(xiàn)場填寫并回收。對于患者理解不清的條目，由課題組成員向患者解釋后進行填寫?；颊叻祷夭》繒r（T1）、術后第1天（T2）、術后第2天（T3）、術后第3天（T4）、術后第5天（T5）、出院當天（T6）評價并記錄患者靜息時疼痛程度?；颊呤状蜗麓不顒訒r，由責任護士、1名課題組成員與1名家屬共同陪護患者。課題組成員記錄患者首次下床時間、活動時長、活動距離、活動時疼痛程度。術后第1天（T1）、術后第3天（T2）、術后第5天（T3）、出院當天（T4）由患者的主治醫(yī)師查房時測量患者的膝關節(jié)主動屈曲度。出院當天上午，在主治醫(yī)師、責任護士和1名課題組成員、1名家屬的監(jiān)護下進行2 min步行測試。步行測試在助行器輔助下進行，告知患者以能耐受的最快速度完成測試。術后住院時間由課題組成員依據(jù)其病歷填寫。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，組間各觀察時點的均數(shù)比較采用雙因素重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點靜息疼痛評分比較

研究結果顯示，兩組患者返回病房時（T1）、術后第1天（T2）、術后第2天（T3）、術后第3天（T4）、術后第5天（T5）、出院當天（T6）的膝關節(jié)靜息疼痛評分均呈逐漸下降的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；各個時間點恐動癥組患者疼痛評分高于非恐動癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），且隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表 1。

表1 兩組患者術后不同時間點靜息疼痛評分比較

2.2 兩組患者術后不同時間點膝關節(jié)主動屈曲度比較

觀察兩組患者術后第1天（T1）、術后第3天（T2）、術后第5天（T3）、出院當天（T4）膝關節(jié)主動屈曲度，結果顯示，兩組患者膝關節(jié)主動屈曲度均呈逐漸上升的趨勢，時間之間差異有統(tǒng)計學意義（P時間＜0.05）；各個時間點恐動癥組患者膝關節(jié)主動屈曲度低于非恐動癥組，差異有統(tǒng)計學意義（P組間＜0.05），隨觀察時間延長，組間差異逐漸增大，組間隨時間變化的差異有統(tǒng)計學意義（P交互＜0.05）。見表 2。

表2 兩組患者術后不同時間膝關節(jié)主動屈曲度比較（°）

2.3 兩組患者術后臨床指標比較

恐動癥組患者首次下床活動時間晚于非恐動癥組，首次下床活動時長短于非恐動癥組，首次下床活動距離短于非恐動癥組，首次下床活動時疼痛評分高于非恐動癥組，術后住院時間長于非恐動癥組，在出院當天2 min步行距離短于非恐動癥組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后臨床指標比較

3 討論

術后疼痛是影響膝關節(jié)置換術后患者早期康復鍛煉的重要因素。本次研究顯示，恐動癥組患者與非恐動癥組患者相比，在T1、T2、T3、T4、T5、T6時間點疼痛評分均高于對照組。疼痛作為患者的主觀感受，除疾病本身的影響外，其自身的心理狀態(tài)也是不可忽略的因素之一[12]。膝關節(jié)置換后假體植入、骨與軟組織損傷、關節(jié)腫脹、術中使用止血帶等因素會導致患者術后產(chǎn)生一定程度的疼痛[13]。但恐動癥患者相對于非恐動癥患者，對于疼痛的敏感性增強甚至發(fā)生疼痛感知擴大化，并且恐動癥患者通常伴有疼痛應對策略不佳，自我效能較低[14]，可能是導致恐動癥患者疼痛評分高于非恐動癥患者的原因。國外有研究顯示[15]，患者的疼痛評分與恐動癥水平呈正相關，即TSK得分越高，疼痛閾值越低。本研究結果也證實了該觀點。

膝關節(jié)置換術后早期下床活動不僅能夠增加肌肉力量，減少周圍組織黏連，提高關節(jié)穩(wěn)定性，而且還可以促進切口愈合及下肢靜脈回流，預防術后深靜脈血栓形成，縮短住院時間，降低醫(yī)療費用[16]。早期下床活動已經(jīng)成為關節(jié)置換快速康復（ERAS）項目措施中的重要組成部分。國內(nèi)外對于膝關節(jié)早期下床活動的概念尚未統(tǒng)一。2016年中華醫(yī)學會骨科學分會發(fā)布了《中國髖-膝置換加速康復-圍術期管理策略專家共識》，推薦手術當天即可下床活動[17]。但從國內(nèi)臨床實際情況看，術后首次下床活動的時間集中在2～3 d[18]。本次研究結果顯示，恐動癥組與非恐動癥組患者相比，首次下床時間晚，活動時間短，活動距離短，活動時疼痛評分高。對于恐動癥患者術后對主動活動產(chǎn)生畏懼的原因，一是害怕運動會加重疼痛，二是害怕運動會引起膝關節(jié)的再次損傷[19]。國內(nèi)學者相關的質(zhì)性研究結果顯示，對疼痛的錯誤認知、對早期鍛煉效果的不確定性、擔心假體脫落是恐動癥患者逃避早期鍛煉的重要原因[20]。

本次研究結果顯示，恐動癥組患者相較于非恐動癥組患者，T1、T2、T3、T4時間點上膝關節(jié)主動屈曲度均小于非恐動癥組患者。膝關節(jié)屈曲度是骨性關節(jié)炎患者置換術后膝關節(jié)功能康復與滿意度的重要預后指標[21]?；颊咂降匦凶咧辽傩枰?7°的膝關節(jié)屈曲度，上、下樓梯分別需要90°、83°，從沙發(fā)上站起則需要115°[22]。國外有學者指出[23]，膝關節(jié)置換術后患者TSK評分每增加1分，膝關節(jié)屈曲度減少1/2°～2/3°。膝關節(jié)置換術后屈曲度除了與手術因素、患者自身狀況（如BMI、術前膝關節(jié)活動度）有關外，還與患者術后的主動鍛煉有密切聯(lián)系[24]?？謩影Y患者由于其特殊心理往往導致其對運動鍛煉產(chǎn)生逃避、恐懼情緒。本研究中，雖然醫(yī)護人員向患者傳遞了術后鍛煉的方法，并強調(diào)了早期鍛煉的重要性，但受限于醫(yī)務人員人力資源限制，難以對患者每日、每次的鍛煉頻率、強度進行監(jiān)管，因此其鍛煉完成的質(zhì)量難以評價和保證。事實上，在當前我國醫(yī)務人員不足、康復資源短缺的現(xiàn)狀下，患者自發(fā)的運動鍛煉行為缺乏監(jiān)管是一種常態(tài)化現(xiàn)象，而患者在沒有監(jiān)管下自發(fā)進行的康復鍛煉往往呈現(xiàn)依從性不強的特征，即未按康復計劃要求的項目、頻率、強度進行鍛煉，或自行停止鍛煉[25]。

出院當天2 min步行測試結果顯示，恐動癥組患者2 min步行測試距離短于非恐動癥組患者。Doury-panchout的研究結果顯示，在2 min步行測試中，患者恐動程度越高移動距離越短[26]。步行測試的結果除了受患者本身下肢肌肉力量及關節(jié)功能的影響外，也與其運動意愿有重要聯(lián)系[27]。恐動癥患者多數(shù)存在“運動回避”心理，在長期的慢性疼痛當中已經(jīng)形成了“運動會導致疼痛”“運動會加重損傷”“運動可能會導致更大的災難”等錯誤和消極認知，導致其運動意愿下降。基于這種背景下進行的主動康復鍛煉效果可能會有所折扣，直接表現(xiàn)為股四頭肌肌力及膝關節(jié)功能恢復不佳，從而影響患者出院當天的2 min步行測試結果。

本研究中出院標準的設定主要為切口愈合良好且膝關節(jié)主動屈曲度達到90°，并且沒有嚴重的術后并發(fā)癥。兩組患者術后住院時間相比，恐動癥組患者長于非恐動癥組患者。非恐動癥組患者相對于恐動癥組患者，其鍛煉開始的時間較早且鍛煉的效果較好，能夠促進切口愈合及避免術后并發(fā)癥的發(fā)生，術后肌肉力量及膝關節(jié)功能的恢復優(yōu)于非恐動癥組患者，因此能夠更快地達到出院標準。

綜上所述，術后恐動癥會影響膝關節(jié)置換患者住院期間康復鍛煉效果。無恐動癥患者康復效果優(yōu)于恐動癥患者。本研究不足之處在于樣本來源單一，并且受限于研究條件限制，未能使用相關設備對患者肌力進行測試。建議臨床護理人員在照護該類 患者時，可在術前應用恐動癥評分表（TSK量表）提前識別該類患者，有針對性的進行相應護理干預。術前對患者及家屬進行健康教育，特別是心理支持，運用認知行為療法、音樂療法、引導性想象訓練等改善恐動癥患者的不良認知，提高患者的疼痛耐受性[28]。同時，護理人員在膝關節(jié)置換術后康復過程中的作用應引起重視，患者術后的疼痛與康復管理涉及到骨科、康復科、麻醉科、心理科等多個科室的合作，護理人員作為患者的直接照護者，在全面掌握患者臨床表現(xiàn)與心理狀況的條件下，應協(xié)調(diào)相關科室開展工作，制訂針對術后恐動癥患者的康復訓練方案，鼓勵并監(jiān)督執(zhí)行相應康復計劃，進一步分析評價干預效果。