俞凱杰 朱 凱馬麗莉左元元 毛海峰 王金勝

胃原發(fā)性腫瘤以腺癌(Adenocarcinoma，AC)最多見(jiàn)，食管原發(fā)性腫瘤以鱗癌(Squamous cell carcinoma，SC)最多見(jiàn)，而原發(fā)性胃腺鱗癌(Adenosquamous carcinoma，ASC)臨床罕見(jiàn)，本文報(bào)道16例原發(fā)性胃ASC，進(jìn)行回顧性分析并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，探討其臨床病理學(xué)特征、診斷、治療及預(yù)后等，旨在為臨床、病理醫(yī)師提供經(jīng)驗(yàn)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集2017—2021年山西省長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院13例、江蘇省江陰市人民醫(yī)院3例原發(fā)性胃ASC的臨床資料。病例資料包括患者性別、年齡、病灶位置及大小、大體分型、病理學(xué)分型及分級(jí)、手術(shù)方式、術(shù)后放化療及隨訪等信息，見(jiàn)表1、表2。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單一腫物且腫物主體位于胃；(2)經(jīng)手術(shù)切除腫瘤的患者；(3)腫瘤中存在AC及SC成分，且AC及SC成分均大于25%；(4)無(wú)其他原發(fā)部位的ASC。

表1 16例原發(fā)性胃ASC患者臨床資料

表2 16例原發(fā)性胃ASC患者病理資料

1.2 方法

標(biāo)本經(jīng)10%中性福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)石蠟切片，行HE染色，免疫組化染色采用SP法，DAB顯色，光鏡觀察。免疫組化抗體包括CK7、CK8、CAM5.2、P63、P40等，均購(gòu)自上?；蚩萍脊?，實(shí)驗(yàn)操作均為L(zhǎng)eica全自動(dòng)染色機(jī)染色。腫瘤分期采用2017 AJCC第8版，病理報(bào)告結(jié)果由3位10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師判讀及審核。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征

16例原發(fā)性胃ASC患者中，男12例，女4例，以男性多見(jiàn)，主要發(fā)生于中老年人(56～75歲)，中位年齡為68歲，臨床癥狀主要為腹痛腹瀉、進(jìn)食梗阻，無(wú)特異性。

2.2 病理檢查

肉眼觀察：腫瘤最常見(jiàn)部位為胃上1/3(11例)，其次是胃下1/3(4例)和胃中1/3(1例)。腫瘤多為灰白實(shí)性，大體分型以潰瘍型為主(11例)，其次是浸潤(rùn)型(3例)，蕈傘型(1例)，淺表平坦型(1例)(見(jiàn)圖1、圖2)。1例早期胃ASC無(wú)明顯腫物，其余15例腫瘤最大徑為3～15 cm，平均5.8 cm。

鏡檢：16例原發(fā)性胃ASC患者中均可見(jiàn)AC和SC成分，AC成分分化程度不等，SC成分可見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)角化或角化珠。其中有4例AC成分伴有黏液腺癌或印戒細(xì)胞癌(見(jiàn)圖3)，SC和AC成分界限清楚(見(jiàn)圖4)。腫瘤侵及深度8例為漿膜外，6例漿膜下，1例為肌層，1例為黏膜下，其中11例可見(jiàn)脈管侵犯，6例可見(jiàn)神經(jīng)侵犯。12例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移成分5例為SC，4例為AC，3例為AC和SC兩種成分。腫瘤組織免疫組化CK7、CK8、P40、P63等指標(biāo)均為陽(yáng)性，可見(jiàn)獨(dú)立存在的P40標(biāo)記的SC成分(見(jiàn)圖5)與CK7標(biāo)記的AC成分(見(jiàn)圖6)，也可見(jiàn)部分區(qū)域的低分化腫瘤細(xì)胞同時(shí)表達(dá)CK7及P40(見(jiàn)圖7、圖8)。

圖1 胃ASC大體圖(潰瘍型)；圖2 胃ASC大體圖(潰瘍型)；圖3 胃ASC腫瘤區(qū) HE×40(藍(lán)色箭頭標(biāo)記黏液腺癌，紅色箭頭標(biāo)記鱗癌)；圖4 胃ASC腫瘤區(qū) HE×100(藍(lán)色箭頭標(biāo)記腺癌，紅色箭頭標(biāo)記鱗癌)；圖5 胃ASC免疫組化 P40(鱗癌細(xì)胞+)，SP法；圖6 胃ASC免疫組化 CK7(腺癌細(xì)胞+)，SP法；圖7 胃ASC免疫組化 P40(低分化腫瘤細(xì)胞+)，SP法；圖8 胃ASC免疫組化 CK7(低分化腫瘤細(xì)胞+)，SP法

2.3 治療及預(yù)后

16例均行腫瘤切除術(shù)，其中8例行胃近端切除術(shù)，5例行全胃切除術(shù)，3例行胃遠(yuǎn)端切除術(shù)，16例均行區(qū)域淋巴結(jié)清掃。截至2022年3月15日，10例術(shù)后行化療或放化療；4例失訪，12例獲得隨訪信息，中位隨訪時(shí)間14.5個(gè)月(3～46個(gè)月)，1例術(shù)后14個(gè)月死亡，11例生存且復(fù)查無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討論

原發(fā)性胃ASC臨床罕見(jiàn)，發(fā)病率不到全世界胃癌的1%[1-4]，男女比例為2.3～3.3∶1[4-5]，以男性、亞洲人多見(jiàn)[1,5-6]，而白種人少見(jiàn)[7]。自2017年以來(lái)，長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院就診胃癌患者共計(jì)12 648例，原發(fā)性胃腺鱗癌僅有15例，發(fā)病率約占胃癌的0.1%，而本報(bào)道男女比例為3∶1。

臨床癥狀與其他類型胃腫瘤相同，無(wú)特異性臨床特點(diǎn)，以上腹痛、吞咽困難、反酸為主[5]。CHEN等[5]報(bào)道中胃ASC多位于胃上1/3，AJOODHEA等[8]及FENG等[4]報(bào)道胃ASC最常見(jiàn)的位置是胃下三分之一，李旸等[9]報(bào)道該病主要發(fā)病部位為胃竇部、胃底部和胃體。本報(bào)道發(fā)現(xiàn)胃上1/3的ASC最為常見(jiàn)。

胃ASC的診斷必須同時(shí)存在獨(dú)立的AC和SC成分，SC成分必須大于或等于腫瘤組織的25%[6]。ASC在AC與SC成分之間或相鄰的AC成分之間有一個(gè)明顯的過(guò)渡區(qū)[5]。FARIA等[3]認(rèn)為對(duì)于胃ASC的診斷，需要排除賁門處食管鱗癌和胃腺癌的碰撞、侵犯食管的胃癌及其他部位原發(fā)ASC的胃轉(zhuǎn)移，即發(fā)生于遠(yuǎn)離賁門的胃體和胃竇部的腫瘤，但此觀點(diǎn)仍有待考證。需要與以下幾種疾病鑒別：(1)同時(shí)存在免疫組化表達(dá)腺癌指標(biāo)和鱗癌指標(biāo)的低分化癌及未分化癌，雖部分ASC中存在此類腫瘤區(qū)，但是ASC的診斷需存在獨(dú)立AC和SC成分的腫瘤區(qū)；(2)腺樣SC，僅存在管腔樣結(jié)構(gòu)的單純SC；(3)AC鱗化，AC的鱗狀上皮化生，化生的鱗狀上皮成分分化良好，無(wú)明顯異型。

關(guān)于胃ASC的起源尚無(wú)定論，主要是以下5種假說(shuō)[3,7]：(1)AC的SC化生；(2)化生的鱗狀細(xì)胞癌變；(3)異位鱗狀上皮癌變；(4)AC和SC的碰撞；(5)干細(xì)胞向兩種細(xì)胞系分化。發(fā)生于賁門部的ASC可能為AC和SC的碰撞或者化生的鱗狀細(xì)胞癌變，而在低分化區(qū)出現(xiàn)免疫組化表達(dá)腺癌和鱗癌的現(xiàn)象可能是由于腫瘤為同一起源即干細(xì)胞向兩種細(xì)胞系分化。

胃ASC尚無(wú)規(guī)范化的治療方案[4,6]，手術(shù)切除是治療原發(fā)性胃ASC的首選治療方法，化療、放射治療可以延長(zhǎng)生存時(shí)間[5,9-10]。KIM[1]和FENG[4]表明原發(fā)性胃ASC較單純AC表現(xiàn)出較早的腫瘤進(jìn)展和較差的預(yù)后，通常診斷時(shí)已經(jīng)侵入肌層，伴有靜脈和淋巴管侵犯[6]，中位生存期22個(gè)月[2]。ASC的生物學(xué)行為通常由AC成分決定[11]，25.4%的患者伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[4]，且SC和AC成分都有可能發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移部位是肝臟，其次是腹膜[5]。半數(shù)腫瘤病理學(xué)分期為T4期，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生率為86.2%[4]。本研究中16例原發(fā)性胃ASC，50%的病例病理學(xué)分期為T4，75%的病例伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移成分AC和SC無(wú)明顯差異，AC及SC成分占比高者淋巴結(jié)內(nèi)轉(zhuǎn)移概率及比例更高；在同時(shí)存在AC和SC成分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的3例患者中，均可見(jiàn)AC成分較SC成分比例高；獲得隨訪的病例總體預(yù)后較以往報(bào)道的好，僅1例死亡，11例無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這與隨訪時(shí)間過(guò)短或行術(shù)后預(yù)防性的化療及放療有關(guān)，提示術(shù)后放化療可能有效改善胃ASC患者預(yù)后。

原發(fā)性胃ASC發(fā)病率低，其發(fā)病機(jī)制尚不能明確，無(wú)特異性臨床癥狀，鏡下可見(jiàn)AC及SC成分，且AC和SC成分均可發(fā)生轉(zhuǎn)移，惡性程度高，病理學(xué)分期多為T3及T4期，但與以往報(bào)道不同，本報(bào)道胃ASC的預(yù)后與單純AC無(wú)顯著性差異。治療以手術(shù)切除為主，術(shù)后放化療可以有效提高生存率。