蔡利梅 陳 敏

隨著人口老齡化與智能手機的普及，老年人瞼緣炎、瞼板腺功能障礙進而下瞼內(nèi)翻的發(fā)病率逐年增加，嚴(yán)重影響了患者的日常工作與生活[1]。老年性瞼內(nèi)翻(又稱為痙攣性瞼內(nèi)翻)，是一種隨著年齡的增加眼瞼組織退行性改變所致，常見眼瞼位置異常，好發(fā)于下瞼，即退行性瞼內(nèi)翻。其發(fā)病率較高，主要表現(xiàn)為瞼緣部分或全部向內(nèi)翻轉(zhuǎn)，睫毛隨著向內(nèi)翻卷，摩擦角膜表面而出現(xiàn)異物感、流淚及疼痛等眼部刺激癥狀，嚴(yán)重者可引起角膜炎癥或混濁而影響眼表視功能，也影響了患者后續(xù)內(nèi)眼手術(shù)如白內(nèi)障復(fù)明手術(shù)的開展。手術(shù)是治療老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫的主要手段，目前的手術(shù)方式較多，但療效不一[2]。本研究就我院老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫患者為研究對象，比較不同手術(shù)方法的療效，旨在尋找老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫的最佳矯正術(shù)式，以改善患者臨床癥狀與生活質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年2月至2021年10月在我院眼科確診為下瞼內(nèi)翻伴倒睫的老年患者58例(76眼)的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，各29例(38眼)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《眼科學(xué)》瞼內(nèi)翻伴倒睫診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；均有不同程度的下眼瞼皮膚松弛，睫毛摩擦角結(jié)膜，伴畏光、流淚等癥狀[4]；患者自愿遵從該研究方案并簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：患者存在眼瞼水平松馳、眼瞼瘢痕、下瞼退縮、下瞼韌帶水平松馳等，排除既往外傷、眼部手術(shù)史等，排除有手術(shù)禁忌證者[5]。

1.2 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一經(jīng)驗豐富的主刀完成，實施下瞼內(nèi)翻伴倒睫矯正手術(shù)，術(shù)后跟蹤隨訪3～12個月。

1.2.1術(shù)前切口線設(shè)計 2組患者均取平臥位，囑患者眼睛向上看，自下淚小點向顳側(cè)，距離下瞼睫毛根部1.5～2 mm處，用美藍(lán)劃出與下瞼緣平行的皮膚切口，至外眥處呈約120°轉(zhuǎn)向外下方，視皮膚松馳情況向外下延伸6～10 mm，且與外眥角的隱裂大致平行。

1.2.2麻醉 術(shù)眼點鹽酸奧布卡因滴眼液(倍諾喜)表麻結(jié)膜囊，2%利多卡因與75%鹽酸羅哌卡因等量混合液加適量0.1%腎上腺素，每側(cè)注射麻藥約1～1.5 mL行局部浸潤麻醉。

1.2.3手術(shù)步驟 觀察組采用改良式眼輪匝肌縮短術(shù)聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù)：沿美藍(lán)畫線做下瞼皮膚切口，分離皮下組織至距瞼緣4～5 mm，充分暴露肌肉層并分離出一條寬約6～8 mm的橋狀眼輪匝肌，用兩鑷子在下瞼中央處相互折疊，囑患者做睜眼閉眼動作，判斷松弛的眼輪匝肌長度，以下瞼內(nèi)翻矯正、但不外翻為準(zhǔn)，剪去中間4～6 mm長的多余眼輪匝肌后，兩斷端平鋪用6-0可吸收線做雙套環(huán)對位縫合，并將縮短后的輪匝肌下緣與相應(yīng)處的下瞼縮肌固定縫合1針，起穩(wěn)固作用。觀察倒睫處用6-0可吸收線自瞼緣皮下組織進針向下固定于瞼板下緣數(shù)針，使瞼緣翻轉(zhuǎn)至恢復(fù)生理解剖位置。設(shè)計去皮量時，向外上方拉緊皮膚，囑患者雙眼盡量向上看，同時做張嘴動作，根據(jù)皮膚松弛程度，適量去除皮膚。以6-0絲線，連續(xù)縫合皮膚切口。

對照組采用眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術(shù)：沿美藍(lán)畫線做下瞼皮膚切口，分離皮下組織至距瞼緣4～5 mm，電切開眼輪匝肌達(dá)瞼板前，沿著瞼板面向下充分分離眼輪匝肌瓣至眶隔前，囑患者雙眼盡量向上看，同時做張嘴動作，向外上方拉緊眼輪匝肌瓣，判斷并剪除多余的眼輪匝肌，同時去除多余的眼瞼皮膚。以6-0絲線，間斷對位縫合皮膚切口，縫合時帶瞼板前組織，根據(jù)瞼緣內(nèi)翻和倒睫矯正的情況調(diào)整縫線松緊并且打結(jié)[6]。

1.2.4術(shù)后處理 2組患者術(shù)后均予局部涂妥布霉素眼膏(托百士眼膏)，繃帶加壓包扎24 h，冰袋冷敷，次日換藥，術(shù)后1周拆線。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[7]

治愈：下瞼緣與眼球表面緊貼，睫毛向外翹，未接觸眼球，即恢復(fù)正常解剖位置。好轉(zhuǎn)：下瞼緣與眼球表面相貼，睫毛向上翹，未接觸眼球，即基本恢復(fù)正常解剖位置。無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，下瞼緣沒有恢復(fù)正常解剖位置。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2組患者各29例，38眼；觀察組中男15例(51.72%),女14例(48.28%)，年齡65～81歲，平均年齡(71.12±8.52)歲；對照組中男16例(55.17%)，女13例(44.83%)，年齡63～80歲，平均年齡(72.63±8.24)歲；2組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.069，P性別=0.792,t=0.686,P年齡=0.495)。

2.2 治療效果比較

本研究中，對照組患者術(shù)后治愈率(71.05%)和總有效率(86.84%)分別低于觀察組的92.11%和100%，治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.604，P=0.018)，總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.352，P=0.021)，見表1。2組治療效果見圖1、圖2。

表1 2種手術(shù)矯正效果比較 例(%)

圖1 觀察組左眼下瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)前后效果

圖2 對照組左眼下瞼內(nèi)翻倒睫手術(shù)前后效果

2.3 隨訪

患者拆線后隨訪3～12個月，對照組有2眼發(fā)生輕度下瞼外翻，1眼發(fā)生成角畸形，2眼再發(fā)下瞼內(nèi)翻，復(fù)發(fā)率為5.26%。觀察組全部一次矯正成功，均無上述不良反應(yīng)，術(shù)后患者滿意度高，下瞼基本保持其正常生理解剖位置。

3 討論

臨床上認(rèn)為老年性瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生與維持眼瞼正常位置的組織解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化密切相關(guān)，隨著年齡的增加其發(fā)生發(fā)展與多種因素相關(guān)[8]。(1)眼瞼組織松馳：皮膚、下瞼縮肌和眶隔逐漸松馳、韌帶拉長，使其對抗瞼板前輪匝肌收縮時使瞼緣內(nèi)翻的力量減弱，且下瞼縮肌收縮時不能有力下拉眼瞼，導(dǎo)致下瞼緣內(nèi)翻。(2) 眼輪匝肌痙攣：靠近瞼緣處的肌肉痙攣收縮會使瞼緣內(nèi)翻、倒睫，產(chǎn)生的角膜刺激癥會促進眼輪匝肌反射性痙攣，從而加重瞼內(nèi)翻[9-10]。(3)下瞼縮肌斷裂：下瞼縮肌的功能與提上瞼肌相似，斷裂后會削弱其收縮下拉瞼板的輻度，表現(xiàn)出“反向性上瞼下垂”，致使瞼內(nèi)翻。(4)眼球內(nèi)陷：眶脂肪萎縮、眶容積減少導(dǎo)致眼球內(nèi)陷，使眼瞼的穩(wěn)定性下降。隨著眼球內(nèi)陷的進展，更容易發(fā)生退行性瞼內(nèi)翻[11]。在上述各種因素的共同作用下，瞼板上緣張力升高，瞼板下緣張力下降，從而促使了瞼內(nèi)翻倒睫的發(fā)生。

目前老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫主要通過手術(shù)矯正，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)方式有眼輪匝肌瓣切除術(shù)、瞼緣灰線切開法、縫線法矯正術(shù)、下瞼縮肌縮短術(shù)、眼輪匝肌折疊術(shù)等，均可獲得一定的臨床療效[12-13]。但只從單一解剖因素來矯正瞼內(nèi)翻，術(shù)后可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)[14]，而術(shù)后并發(fā)癥與復(fù)發(fā)問題常常給醫(yī)生和患者帶來不少困擾。本研究在進行改良式眼輪匝肌縮短術(shù)的過程中聯(lián)合了瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)，與眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術(shù)相比，具有如下優(yōu)勢：(1)把眼輪匝肌縮短、平鋪并固定于瞼板下緣，不但解除了眼輪匝肌松馳造成的重疊現(xiàn)象，而且保留了眼輪匝肌正常的閉合功能，避免了術(shù)后瞼外翻與眼瞼閉合不全的發(fā)生。(2)通過增強下瞼縮肌的力量，阻止眶隔前輪匝肌向上騎跨[15]，聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合，避免瞼緣處輪匝肌向內(nèi)卷縮，外拉眼瞼前層，解除了瞼緣所受壓迫，調(diào)整縫線松緊可以使瞼緣更好地保持在正常解剖位置，從而避免了術(shù)后成角畸形與瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)。(3)通過切除眼瞼處多余皮膚，不但有助于提高垂直方向皮膚張力，矯正下瞼內(nèi)翻，且有除皺之美容效果[7]。因為保留了眼輪匝肌瓣，也一定程度避免因為過多切除皮膚而造成術(shù)后瞼外翻。(4)本研究采用改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù)，均矯正了下眼瞼垂直與水平方向的松弛因素，增強了眶隔的粘連，通過對眶脂肪的壓迫，增加球后眶脂肪、眶容積，有助于眼球內(nèi)陷的改善。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)治愈率92.11%與總有效率100%均高于對照組，對照組隨訪期間發(fā)生不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)。說明觀察組的臨床治療效果優(yōu)于對照組。在改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合手術(shù)中瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合時縫線松緊直接決定了瞼緣翻轉(zhuǎn)的量，以免欠矯或過矯。對照組中矯正效果欠佳的病例，考慮因眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除手術(shù)主要是靠組織切除后形成的向外牽拉力來翻轉(zhuǎn)瞼緣，容易造成術(shù)中組織過度切除導(dǎo)致術(shù)后瞼外翻；切除不足或者眼瞼組織再發(fā)松馳，從而致瞼內(nèi)翻復(fù)發(fā)；且術(shù)中瞼緣未從解剖學(xué)上復(fù)位，受力不均的牽拉可造成術(shù)后成角畸形。目前臨床上眼瞼皮膚及眼輪匝肌瓣切除術(shù)更多用于矯正下瞼皮膚較多、瞼緣及瞼板前輪匝肌肥厚造成的兒童先天性瞼內(nèi)翻倒睫[16]。

曾志[7]、黃軍偉[17]、周清等[18]研究發(fā)現(xiàn)眼輪匝肌折疊縮短聯(lián)合眼袋去除術(shù)，手術(shù)優(yōu)良率比眼瞼皮膚輪匝肌切除術(shù)高，與本研究的結(jié)果一致。但其主要聯(lián)合眼袋去除術(shù)，涉及眶隔打開、去眶脂，存在手術(shù)時間較長、手術(shù)出血量較多等問題。本研究中改良術(shù)式聯(lián)合了瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合，且基本上從上述幾個方面解決了老年性下瞼內(nèi)翻的致病因素，手術(shù)效果較為明確、持久且安全。

總之，改良式眼輪匝肌縮短聯(lián)合瞼緣翻轉(zhuǎn)縫合術(shù)治療老年性下瞼內(nèi)翻伴倒睫，不但顯著提高了手術(shù)矯正效果，減少了術(shù)后并發(fā)癥，且有利于控制瞼內(nèi)翻的復(fù)發(fā)，值得臨床應(yīng)用與推廣。