王 璐，韓亞珠，吳麗欣，任 紅，耿志輝

(保定市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部，河北 保定 071000)

疼痛為骨科患者術(shù)后常見并發(fā)癥，尤其是手術(shù)創(chuàng)傷所致急性疼痛的發(fā)生率幾乎達(dá)100%，不但會(huì)造成患者的痛苦，還易引發(fā)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)，因此，疼痛管理是加速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)之一[1]。多模式鎮(zhèn)痛是現(xiàn)階段術(shù)后疼痛管理的基礎(chǔ)，即采用多種方法或多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛藥聯(lián)合的方法，以最小的用藥劑量達(dá)到最大的鎮(zhèn)痛效果[2]。然而，由于鎮(zhèn)痛藥種類繁多，且患者的疼痛程度和性質(zhì)存在較大個(gè)體差異，可能會(huì)導(dǎo)致各種藥物相關(guān)問題(drug-related problem，DRP)的發(fā)生，影響鎮(zhèn)痛效果，甚至引起藥品不良反應(yīng)。因此，如何對(duì)患者術(shù)后疼痛治療的DRP進(jìn)行識(shí)別、預(yù)防和解決，以保證患者用藥安全，是藥師參與臨床藥物治療中需要關(guān)注的重點(diǎn)。

歐洲醫(yī)藥保健網(wǎng)(PCNE)分類系統(tǒng)是一套用于研究DRP性質(zhì)、流行率和發(fā)生率等的有效工具，與其他傳統(tǒng)DRP分類系統(tǒng)相比，其具有更好的可用性和內(nèi)部一致性，以及定期驗(yàn)證和修訂的特點(diǎn)，除對(duì)DRP進(jìn)行問題分類外，還可以進(jìn)一步對(duì)DRP的發(fā)生原因、干預(yù)措施和處理結(jié)果等進(jìn)行分類和編碼，有助于規(guī)范臨床藥物管理[3]。隨著藥學(xué)的發(fā)展，已有部分醫(yī)院藥師基于PCNE分類系統(tǒng)參與心血管疾病、糖尿病和腎病等慢性病患者的臨床藥物治療管理，證明了該系統(tǒng)有助于藥師發(fā)現(xiàn)、干預(yù)和管理DRP[4-6]。但是目前尚無藥師利用該分類系統(tǒng)對(duì)骨科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛治療管理的報(bào)道。本研究以PCNE分類系統(tǒng)V9.1版為工具，通過對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)的DRP進(jìn)行分類、匯總和分析，為鎮(zhèn)痛藥管理提供數(shù)據(jù)支持，以促進(jìn)臨床合理用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2021年4—6月入住我院骨科且接受手術(shù)治療患者的病歷信息和術(shù)后鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑。

1.2 DRP評(píng)價(jià)指標(biāo)

根據(jù)鎮(zhèn)痛藥的藥品說明書、Micromedex和Uptodate等數(shù)據(jù)庫中相關(guān)資料，參考骨科圍手術(shù)期疼痛管理中藥物合理使用的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合醫(yī)院個(gè)體化要求，制定DRP評(píng)價(jià)指標(biāo)，見表1；并借助我院處方前置審核系統(tǒng)，結(jié)合患者年齡、身高和體重等基礎(chǔ)信息進(jìn)行醫(yī)囑審核。

表1 DRP評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3 DRP分析方法

收集骨科術(shù)后患者的性別、年齡、疾病類型、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑和藥品不良反應(yīng)等資料。將所有患者的鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑利用處方前置審核系統(tǒng)進(jìn)行回顧性點(diǎn)評(píng)，并由臨床藥師進(jìn)行復(fù)核，去除假陽性結(jié)果，同時(shí)通過人工點(diǎn)評(píng)補(bǔ)充系統(tǒng)未能審核出的DRP。根據(jù)PCNE分類系統(tǒng)V9.1版，將發(fā)現(xiàn)的DRP進(jìn)行分類、編碼和匯總統(tǒng)計(jì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比(%)表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

2021年4—6月入住我院骨科病房且接受手術(shù)治療的患者共272例，年齡9～90歲，平均(55.79±16.72)歲；骨折患者所占比例最高，其次為骨性關(guān)節(jié)炎、腰/頸椎管狹窄患者，見表2。

表2 患者的基本資料

2.2 DRP類型及原因

對(duì)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，共發(fā)現(xiàn)186個(gè)DRP，其中系統(tǒng)點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)89個(gè)，人工點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)97個(gè)；涉及124例患者，其中發(fā)生1個(gè)DRP的患者85例(占68.55%)，發(fā)生2個(gè)DRP的患者26例(占20.97%)，發(fā)生3個(gè)DRP的患者13例(占10.48%)；根據(jù)PCNE分類系統(tǒng)進(jìn)行分析，治療安全性問題是DRP發(fā)生的主要問題，其次為治療效果問題；引起DRP的原因主要為相互作用、療程過長、藥物重復(fù)使用和選藥不適宜等，見表3—4。

表3 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療中DRP的問題類型分布[個(gè)(%)]

表4 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物治療中DRP的原因類型分布[個(gè)(%)]

2.3 鎮(zhèn)痛藥所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況

鎮(zhèn)痛藥導(dǎo)致的藥品不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，如惡心、嘔吐和反酸等；發(fā)生DRP患者的消化道不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于未發(fā)生DRP的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 發(fā)生DRP與未發(fā)生DRP患者鎮(zhèn)痛藥所致藥品不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

3.1 術(shù)后疼痛治療中DRP分析

疼痛是骨科患者術(shù)后的重要主訴之一，不但會(huì)導(dǎo)致患者焦慮、失眠和血壓升高等生理、心理變化，若長時(shí)間控制不佳，還可使神經(jīng)系統(tǒng)敏化，演變?yōu)槁蕴弁矗瑥亩鴩?yán)重影響患者康復(fù)、延長住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用等，因此，疼痛的規(guī)范化管理是加速患者術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)[7-8]。術(shù)后疼痛管理的不充分是一個(gè)普遍存在的問題，盡管其發(fā)生率與年齡、性別和手術(shù)類型等多因素相關(guān)，但鎮(zhèn)痛藥的不合理使用與疼痛控制欠佳、不良事件的發(fā)生密切相關(guān)[9-10]。因此，為促進(jìn)骨科術(shù)后疼痛的規(guī)范化治療，藥師通過對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用的回顧性點(diǎn)評(píng)，并利用PCNE分類系統(tǒng)將問題進(jìn)行分類、匯總和分析，詳細(xì)了解鎮(zhèn)痛治療中的DRP，可為日后開展治療藥物干預(yù)提供可靠依據(jù)。

本研究中，術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的DRP最主要集中在“(可能)發(fā)生藥品不良事件”方面，占DPR總數(shù)的48.39%。對(duì)原因進(jìn)行分析，主要包括以下方面：(1)相互作用(占18.82%)。曲馬多具有阿片受體激動(dòng)作用，地佐辛為阿片受體激動(dòng)-拮抗劑，兩藥合用可能會(huì)競(jìng)爭性與阿片受體相結(jié)合，相互間產(chǎn)生拮抗作用，從而降低阿片受體激動(dòng)劑的藥效或者增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。盡管部分文獻(xiàn)顯示，兩藥聯(lián)合可有效緩解術(shù)后疼痛[11-12]。但仍缺乏高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，因此不推薦聯(lián)合用藥。(2)療程過長(占18.82%)。術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，一般持續(xù)3～7 d，對(duì)于創(chuàng)傷大或需要長時(shí)間功能鍛煉的骨科手術(shù)，有時(shí)需持續(xù)鎮(zhèn)痛數(shù)周[13]。非甾體抗炎藥為術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)藥物之一，但注射劑型長時(shí)間使用的安全性尚未明確，長期用藥可能會(huì)增加消化道潰瘍、腎功能損傷和心血管事件等不良反應(yīng)發(fā)生[14-15]。因此，除藥品說明書規(guī)定外，連續(xù)用藥一般推薦不應(yīng)超過5～7 d[16]。(3)藥物重復(fù)使用(占15.05%)。2種非甾體抗炎藥聯(lián)合應(yīng)用不合理，非甾體抗炎藥的血漿蛋白結(jié)合率較高，聯(lián)合用藥不但不提高鎮(zhèn)痛效果，反而會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]。(4)選藥不適宜(占14.52%)。加速康復(fù)外科理念下的術(shù)后鎮(zhèn)痛以多模式鎮(zhèn)痛方式為主，以非甾體抗炎藥為基礎(chǔ)用藥，聯(lián)合其他鎮(zhèn)痛藥，可從多通路阻斷疼痛神經(jīng)傳導(dǎo)，起到協(xié)同鎮(zhèn)痛的效果，同時(shí)可節(jié)約鎮(zhèn)痛藥用量，減少藥品不良反應(yīng)[13,16]。但點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)，部分患者術(shù)后僅接受了阿片類藥物鎮(zhèn)痛治療，而由于藥物單獨(dú)使用劑量偏大，導(dǎo)致患者惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)發(fā)生率升高。此外，兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的選擇也存在不適宜情況，由于兒童用藥的安全證據(jù)尚不充足，因此，除布洛芬外，不推薦其他非甾體抗炎藥用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛治療[18]。(5)其他。雙氯芬酸鈉注射液的溶劑中含有苯甲醇，應(yīng)禁止兒童肌內(nèi)注射；患者術(shù)后惡心、嘔吐導(dǎo)致口服給藥依從性差等問題，也是臨床常見的用藥問題。

“治療效果不佳”是術(shù)后鎮(zhèn)痛治療中DRP的另一常見問題類型(占40.86%)。主要原因分析：(1)給藥頻次不足(占9.68%)。氟比洛芬酯作用維持時(shí)間為8 h，地佐辛作用維持時(shí)間為3～6 h，嗎啡作用維持時(shí)間為4～6 h，但上述藥物臨床給藥頻次多為每12 h給藥1次，且較少使用患者靜脈自控鎮(zhèn)痛，因此不能起到很好的持續(xù)鎮(zhèn)痛作用。(2)劑量的定時(shí)設(shè)置錯(cuò)誤、不清晰或遺漏(占8.60%)。術(shù)后當(dāng)日不能及時(shí)給予鎮(zhèn)痛治療、每日鎮(zhèn)痛藥臨時(shí)醫(yī)囑開具時(shí)間不同以及不能根據(jù)患者功能鍛煉時(shí)間等情況對(duì)給藥時(shí)間進(jìn)行調(diào)整等，都是導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳的原因。(3)藥物劑量過低(占6.45%)。頭暈、惡心、嘔吐和便秘等為阿片類藥物常見的不良反應(yīng)[19]。為避免藥品不良反應(yīng)發(fā)生，臨床初始給藥劑量往往偏低，不能達(dá)到足夠的鎮(zhèn)痛強(qiáng)度。(4)存在適應(yīng)證，但未給予藥物治療(占4.30%)。臨床對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和重視程度欠缺，導(dǎo)致部分患者盡管存在中重度疼痛，仍沒有得到及時(shí)的鎮(zhèn)痛方案調(diào)整或治療。

由此可見，患者術(shù)后疼痛治療中DRP發(fā)生的原因多種多樣，而發(fā)生DRP患者的藥品不良反應(yīng)發(fā)生率也隨之升高。本研究中，患者的不良反應(yīng)主要表現(xiàn)為消化道反應(yīng)，與術(shù)后鎮(zhèn)痛藥選擇不適宜、重復(fù)用藥和用藥時(shí)間偏長等密切相關(guān)。因此，藥師應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用中的DRP，對(duì)不合理用藥及時(shí)干預(yù)，以減少藥品不良事件發(fā)生。

3.2 信息化系統(tǒng)對(duì)發(fā)現(xiàn)DRP的作用

信息化手段輔助醫(yī)院合理用藥管理，是推進(jìn)我國藥學(xué)服務(wù)模式改革的一項(xiàng)重要措施。處方前置審核系統(tǒng)可以通過個(gè)性化數(shù)據(jù)庫的建立，一方面用于事中干預(yù)，對(duì)不合理醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)攔截；另一方面用于事后點(diǎn)評(píng)，將不合理問題進(jìn)行匯總、分析，以提高藥師醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)效率和減少主觀差異。

本研究中，處方前置審核系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)的DRP占DRP總數(shù)的47.85%，其中對(duì)超劑量、超頻次以及藥物劑型選擇不適宜的發(fā)現(xiàn)率可達(dá)100%，對(duì)重復(fù)用藥和超療程用藥的發(fā)現(xiàn)率分別達(dá)92.86%和77.14%。但系統(tǒng)審核仍存在許多不足，如不能從病歷中實(shí)時(shí)獲取患者的病情變化或新增診斷，從而對(duì)藥物的適應(yīng)證、藥品遴選和不良反應(yīng)處理的合理性等無法進(jìn)行審核，需要藥師通過查閱病歷獲取相關(guān)信息來進(jìn)一步判斷。而對(duì)于藥物相互作用等問題，系統(tǒng)審核又過于繁雜，部分審核缺乏臨床意義，需要藥師人工進(jìn)行篩選和剔除。此外，對(duì)于臨時(shí)醫(yī)囑的給藥頻次和給藥時(shí)間的審核，系統(tǒng)也存在一定的欠缺。因此，信息化輔助與人工相結(jié)合的點(diǎn)評(píng)方式，可以在大大節(jié)省藥師工作時(shí)間的同時(shí)，更準(zhǔn)確、更全面地發(fā)現(xiàn)DRP，也有利于彌補(bǔ)當(dāng)前系統(tǒng)審核的漏洞，為日后不斷完善系統(tǒng)審核規(guī)則、開展用藥干預(yù)提供數(shù)據(jù)庫支持。

3.3 PCNE分類體系在術(shù)后疼痛管理中的優(yōu)勢(shì)

盡管術(shù)后鎮(zhèn)痛治療越來越被骨科醫(yī)師所重視，但是由于醫(yī)護(hù)人員對(duì)于疼痛程度和性質(zhì)的判斷以及對(duì)復(fù)雜多樣的鎮(zhèn)痛藥的掌握還有所欠缺，會(huì)導(dǎo)致鎮(zhèn)痛效果欠佳或治療安全性問題發(fā)生[20-21]。因此，藥師有必要通過開展鎮(zhèn)痛藥合理性評(píng)價(jià)，協(xié)助臨床優(yōu)化疼痛治療方案。但傳統(tǒng)的以醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)為主的藥物評(píng)價(jià)方法相對(duì)比較簡單，單以藥物為主體，發(fā)現(xiàn)問題較少，并且缺少對(duì)問題的系統(tǒng)分類。PCNE分類系統(tǒng)通過構(gòu)建了一套實(shí)用的分類方法，可以將DRP進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的定性和分類，有助于藥師利用其發(fā)現(xiàn)更多潛在的DRP和開展事后合理用藥干預(yù)。

藥師對(duì)骨科術(shù)后鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，并利用 PCNE分類體系將發(fā)生的DRP進(jìn)行分類匯總解析，可以系統(tǒng)了解術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用的總體趨勢(shì)和不合理用藥情況，為日后藥師參與術(shù)后疼痛管理、開展藥學(xué)干預(yù)提供突破口。此外，PNCE分類系統(tǒng)還具有“計(jì)劃干預(yù)”“干預(yù)方案的接受”以及“DRP狀態(tài)”等模塊，可以協(xié)助藥師從發(fā)現(xiàn)問題和分析問題出發(fā)，進(jìn)一步解決問題和進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)，為藥師進(jìn)行全流程藥學(xué)服務(wù)提供有利的工具。藥學(xué)是多學(xué)科合作疼痛管理中必不可少的成員，藥師可以充分利用PCNE分類系統(tǒng)，發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，通過為醫(yī)師提供鎮(zhèn)痛藥相關(guān)專業(yè)知識(shí)，對(duì)患者進(jìn)行疼痛教育，參與護(hù)理疼痛評(píng)估，進(jìn)行醫(yī)囑審核，監(jiān)護(hù)藥品不良反應(yīng)等，參與患者術(shù)后疼痛管理，為臨床安全用藥保駕護(hù)航。

綜上所述，骨科術(shù)后疼痛管理中DRP的發(fā)生多種多樣，鎮(zhèn)痛藥醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)可以使藥師快速、有效地發(fā)現(xiàn)問題，并利用PCNE分類系統(tǒng)將DRP進(jìn)行條理化的歸納和分析，詳細(xì)了解問題發(fā)生的原因，一方面為信息化數(shù)據(jù)庫的建立提供資料和管理思路，另一方面為日后藥師參與疼痛管理和用藥干預(yù)提供可靠依據(jù)，減少不合理用藥發(fā)生，保證患者安全用藥，加速患者術(shù)后康復(fù)。

(致謝：感謝PCNE官方授予版權(quán)的使用)