孟新源，梁永紅，阿提合尼木·艾買(mǎi)提，加勒哈斯別克·塞力克

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院藥學(xué)部，烏魯木齊830011)

超藥品說(shuō)明書(shū)用藥可以定義為藥品在實(shí)際的臨床診療工作中，存在藥品的用法包括給藥劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證或給藥途徑等與具有法律效力的藥品說(shuō)明書(shū)上用法不同的現(xiàn)象[1]。但是，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥并非是未經(jīng)允許的、不合理的、不準(zhǔn)確的或違法的用法，而是經(jīng)過(guò)權(quán)威機(jī)構(gòu)廣泛研究和取得大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐的用法[2]。超藥品說(shuō)明書(shū)用藥主要原因?yàn)樗幤氛f(shuō)明書(shū)的更新速度跟不上臨床醫(yī)學(xué)診療發(fā)展的速度[3]。目前，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥是國(guó)內(nèi)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較常見(jiàn)的現(xiàn)象。Radley等[4]的研究結(jié)果表明，美國(guó)有>20%的醫(yī)囑存在超藥品說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象，并且大部分超藥品說(shuō)明書(shū)用藥缺乏臨床研究依據(jù)支撐。超藥品說(shuō)明書(shū)用藥在抗腫瘤治療領(lǐng)域最為突出，有時(shí)為了更好地治療疾病，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥不可避免[5]。目前，國(guó)內(nèi)仍沒(méi)有關(guān)于超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的統(tǒng)一概念，也無(wú)權(quán)威的法律法規(guī)作為保障，這不利于規(guī)范化管理醫(yī)師藥物治療和合理用藥，為提高醫(yī)師用藥合理性，保障廣大患者用藥安全，減少醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)和防止不必要的醫(yī)患矛盾出現(xiàn)，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)范化管理十分重要。本研究旨在調(diào)查分析我院門(mén)診抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的現(xiàn)狀，為促進(jìn)和進(jìn)一步完善超藥品說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)政策和管理制度提供理論依據(jù)，保障用藥有效性、安全性，提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取2021年我院門(mén)診藥房抗腫瘤藥處方2 000張。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)我院門(mén)診抗腫瘤藥處方中藥物使用劑量、適應(yīng)人群、適應(yīng)證和給藥途徑等數(shù)據(jù)，以最新藥品說(shuō)明書(shū)、國(guó)內(nèi)外抗腫瘤藥使用指南以及國(guó)內(nèi)外最新文獻(xiàn)等作為參考進(jìn)行對(duì)比，判斷是否存在超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況，收集和記錄數(shù)據(jù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 2021統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料計(jì)算百分比(%)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥概況

經(jīng)3名臨床藥師對(duì)2 000張門(mén)診藥房抗腫瘤藥處方進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)和判斷后，其中被一致認(rèn)為存在超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的處方共630張，抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為31.50%。對(duì)患者性別、處方醫(yī)師職稱(chēng)進(jìn)行歸納分類(lèi)和分析。

2.1.1 超藥品說(shuō)明書(shū)用藥與患者性別的相關(guān)性：男性患者超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例(41.74%)明顯高于女性患者(28.64%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=21.33，P=0.00)，見(jiàn)表1。

表1 不同性別患者超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況比較

2.1.2 超藥品說(shuō)明書(shū)用藥與醫(yī)師職稱(chēng)的相關(guān)性：開(kāi)具超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的醫(yī)師職稱(chēng)包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師以及主任醫(yī)師，其超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例分別為48.96%、42.24%以及23.37%；主任醫(yī)師超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例顯著低于主治醫(yī)師(χ2=38.72，P=0.00)、副主任醫(yī)師(χ2=31.09，P=0.00)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 不同職稱(chēng)醫(yī)師超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況比較

2.2 抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型分布

本研究中發(fā)現(xiàn)，主要存在的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象分為超給藥途徑、超適應(yīng)證、超給藥頻次和超給藥劑量；超給藥途徑用藥較常見(jiàn)的為注射用鹽酸吉西他濱和帕米膦酸二鈉注射液；超適應(yīng)證用藥較常見(jiàn)的為替吉奧膠囊、雷替曲塞注射液；來(lái)曲唑片、枸櫞酸他莫昔芬等則多見(jiàn)于超給藥頻次處方中，見(jiàn)表3。

表3 抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥類(lèi)型分布

2.3 超藥品說(shuō)明書(shū)用藥涉及抗腫瘤藥的種類(lèi)分布

630張超藥品說(shuō)明書(shū)的門(mén)診抗腫瘤藥處方中，主要涉及的抗腫瘤藥包括化療藥、內(nèi)分泌藥物、靶向藥物以及免疫制劑，見(jiàn)表4。

表4 超藥品說(shuō)明書(shū)用藥涉及抗腫瘤藥的種類(lèi)分布

2.4 抗腫瘤藥超適應(yīng)證用藥涉及腫瘤類(lèi)型分布

對(duì)630張超藥品說(shuō)明書(shū)的門(mén)診抗腫瘤藥處方根據(jù)腫瘤類(lèi)型進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤(182張，占28.89%)、胸部腫瘤(165張，占26.19%)及泌尿系統(tǒng)腫瘤(107張，占16.98%)超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較多，見(jiàn)表5。

表5 抗腫瘤藥超適應(yīng)證用藥涉及腫瘤類(lèi)型分布

3 討論

有研究結(jié)果表明，超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的藥物種類(lèi)中，抗腫瘤藥所占比例最高[6]。抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的原因主要包括以下幾點(diǎn)：(1)藥品說(shuō)明書(shū)更新緩慢或新藥臨床試驗(yàn)周期漫長(zhǎng)，跟不上實(shí)際醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的發(fā)展；另外，進(jìn)口藥品與國(guó)產(chǎn)藥品或不同廠家相同藥品的藥品說(shuō)明書(shū)存在較大差異[7]。(2)存在醫(yī)師對(duì)藥品說(shuō)明書(shū)內(nèi)容不熟悉的現(xiàn)象，憑科室用藥經(jīng)驗(yàn)開(kāi)具超藥品說(shuō)明書(shū)處方；有的醫(yī)師依據(jù)最新的文獻(xiàn)資料、用藥指南等開(kāi)具超藥品說(shuō)明書(shū)處方，雖然有重要的參考價(jià)值，但是沒(méi)有相關(guān)法律法規(guī)支撐[8]。

《中華人民共和國(guó)藥品管理法》《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《處方管理辦法》等沒(méi)有明確支持超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的條款，也沒(méi)有明確能否超藥品說(shuō)明書(shū)用藥[9]。雖然國(guó)內(nèi)機(jī)構(gòu)發(fā)布的《超說(shuō)明書(shū)用藥專(zhuān)家共識(shí)》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超藥品說(shuō)明書(shū)用藥管理專(zhuān)家共識(shí)》和《超藥品說(shuō)明書(shū)用藥目錄》等屬于比較有參考價(jià)值的藥物治療指南，但是均沒(méi)有法律規(guī)范的屬性。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須重視科學(xué)管理超藥品說(shuō)明書(shū)用藥，制定和落實(shí)合理的管理政策和制度，保障患者用藥安全，減少醫(yī)師職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

藥學(xué)部門(mén)作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)科室，不僅要做好藥品供應(yīng)工作，更為最重要的是嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真審核醫(yī)師處方和醫(yī)囑，保證患者用藥安全有效[10]。藥師積極收集醫(yī)院常用藥物資料和信息，及時(shí)掌握藥物的最新研究進(jìn)展，熟悉新的藥物適應(yīng)證和使用方法等，為臨床醫(yī)師和患者提供迅速、準(zhǔn)確的藥物信息，有助于避免不合理的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥現(xiàn)象。

本研究針對(duì)我院2 000張門(mén)診藥房抗腫瘤藥處方存在的超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行總結(jié)和分析，經(jīng)過(guò)藥師專(zhuān)業(yè)的點(diǎn)評(píng)后，最終篩選出630張超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方，我院抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥發(fā)生率為31.50%，與國(guó)內(nèi)其他研究結(jié)果相似[11]，比較合理。男性患者超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例高于女性患者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。另外，主任醫(yī)師超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方所占比例顯著低于主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與李亞曇等[12]的研究結(jié)果一致，可能與主任醫(yī)師具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)以及豐富的工作經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。

我院門(mén)診抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥處方中，超給藥途徑(266張，占42.22%)、超適應(yīng)證給藥(235張，占37.30%)處方所占比例較高，與寧婷婷等[13]的研究結(jié)果相似。醫(yī)師開(kāi)具抗腫瘤藥處方必須以最新的藥品說(shuō)明書(shū)為參考，不能隨意超功能主治用藥。我院抗腫瘤藥超給藥途徑用藥較常見(jiàn)的為吉西他濱注射液和帕米膦酸二鈉注射液，涉及泌尿科尿路上皮癌患者超給藥途徑用藥，已在醫(yī)院上交超藥品說(shuō)明書(shū)用藥備案表，并通過(guò)藥事會(huì)審批。我院超適應(yīng)證用藥較常見(jiàn)的藥品為替吉奧膠囊、注射用卡瑞利珠單抗、注射用替雷利珠單抗和醋酸戈舍瑞林緩釋植入劑等。例如，我院消化科常超適應(yīng)證將替吉奧膠囊用于胰腺癌、膽道癌。日本藥品和醫(yī)療器械管理局已批準(zhǔn)替吉奧用于治療成人膽道癌[14]。但是，其藥品說(shuō)明書(shū)仍未更新該適應(yīng)證?？鼓[瘤藥特別是注射劑的給藥劑量、給藥頻次，務(wù)必要嚴(yán)格控制在藥品說(shuō)明書(shū)規(guī)定的范圍內(nèi)，才能保證安全性和有效性[15]。隨著用藥劑量的增加，藥品不良反應(yīng)也會(huì)逐漸增加，尤其是藥物本身就具有毒性時(shí)，不良反應(yīng)會(huì)更加嚴(yán)重。來(lái)曲唑片、枸櫞酸他莫昔芬片等抗腫瘤藥多見(jiàn)于超給藥劑量、超給藥頻次的處方中。

我院超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的抗腫瘤藥處方主要涉及抗腫瘤化療藥、靶向藥物、內(nèi)分泌藥物以及免疫制劑，上述4類(lèi)藥物處方所占比例依次為63.02%(397張)、20.48%(129張)、13.65%(86張)和2.85%(18張)。

根據(jù)腫瘤類(lèi)型對(duì)我院超藥品說(shuō)明書(shū)用藥的抗腫瘤藥處方進(jìn)行分類(lèi)，結(jié)果顯示，消化系統(tǒng)腫瘤(182張，占28.89%)、胸部腫瘤(165張，占26.19%)及泌尿系統(tǒng)腫瘤(107張，占16.98%)超適應(yīng)證用藥現(xiàn)象較多。有文獻(xiàn)報(bào)道，消化系統(tǒng)腫瘤、胸部腫瘤超適應(yīng)證用藥比較常見(jiàn)[16]。泌尿系統(tǒng)腫瘤方面，膀胱癌和尿路上皮癌比較少見(jiàn)，藥物供應(yīng)需求相對(duì)不大，藥品說(shuō)明書(shū)更新緩慢，導(dǎo)致醫(yī)師面臨超適應(yīng)證用藥的情況，需要相關(guān)部門(mén)加大干預(yù)力度。

綜上所述，本研究對(duì)我院門(mén)診抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥情況進(jìn)行總結(jié)和分析，結(jié)合大量學(xué)術(shù)文獻(xiàn)進(jìn)行參考和對(duì)比，發(fā)現(xiàn)門(mén)診抗腫瘤藥超藥品說(shuō)明書(shū)用藥主要為超適應(yīng)證用藥和超給藥途徑用藥，雖然其中部分用藥有一些文獻(xiàn)綜述可參考和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)作為支撐，但仍需要更加科學(xué)、全面的臨床研究來(lái)驗(yàn)證其用藥有效、安全，更需要國(guó)內(nèi)權(quán)威機(jī)構(gòu)制定超藥品說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)法律法規(guī)或制度，加大干預(yù)，保障患者用藥安全。