王肖

近幾年臨床上針對(duì)增生性瘢痕的預(yù)防及治療一直是皮膚及美容科較為關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題,目前針對(duì)增生性瘢痕的治療方案主要為手術(shù)干預(yù)、非手術(shù)干預(yù)兩種形式,非手術(shù)形式主要為壓迫療法、瘢痕組織內(nèi)長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素注射、放射線療法、冷凍療法等,方法迥異,但普遍存在療程長(zhǎng)、復(fù)發(fā)率高及疼痛等問(wèn)題［1,2］。伴隨近幾年皮膚及美容科醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展及成熟,CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)在皮膚美容中逐漸得到了推廣應(yīng)用,并獲得了較為顯著的效果［3］。在激光干預(yù)下,可通過(guò)局灶性光熱理論,對(duì)瘢痕組織實(shí)施矩陣狀排列的微熱損傷治療,進(jìn)而促進(jìn)包含表皮、真皮在內(nèi)的全層皮膚的重建,有效促進(jìn)面部光老化及增生性瘢痕等皮膚瘢痕的改善［4,5］。但目前臨床上針對(duì)CO2點(diǎn)陣激光在增生性瘢痕形成后介入治療的最佳時(shí)間并無(wú)統(tǒng)一觀點(diǎn),故本次研究主要以本院2019 年8 月～2021 年12 月收治的56 例形成時(shí)期不同的增生性瘢痕患者為例,分析予以CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)治療的臨床效果,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年8 月～2021 年12 月在本院接受治療的56 例增生性瘢痕患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病史及體格癥狀檢查診斷為增生性瘢痕,且瘢痕形成時(shí)間≤12 個(gè)月；參與患者對(duì)研究知情,自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫系統(tǒng)疾??；孕早期或哺乳期女性；難以耐受激光治療患者。依據(jù)患者治療時(shí)瘢痕時(shí)期不同分為對(duì)照組(瘢痕形成時(shí)間≤6 個(gè)月,26 例)與觀察組(瘢痕形成時(shí)間7～12 個(gè)月,30 例)。對(duì)照組男12 例、女14 例；年齡22～55 歲,平均年齡(38.75±5.66)歲；瘢痕增生程度：輕中度、重度分別為17、9 例。觀察組男13 例、女17 例；年齡22～57 歲,平均年齡(38.91±6.05)歲；瘢痕增生程度：輕中度、重度分別為21、9 例。兩組患者性別、年齡、瘢痕嚴(yán)重程度等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本次研究已獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 兩組均實(shí)施常規(guī)壓力治療、抗瘢痕藥物干預(yù)及CO2點(diǎn)陣激光輔助治療,治療周期為患者滿意或瘢痕消退,治療頻次為1 次/個(gè)月。具體治療操作過(guò)程如下：在患者就診時(shí)及治療結(jié)束后分別以相同的相機(jī)參數(shù),使用單反數(shù)碼相機(jī)在固定距離及背景下進(jìn)行拍照存檔。予以瘢痕處局部外涂復(fù)方利多卡因乳膏(同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20063466,規(guī)格：10 g),并覆蓋透明塑料薄膜1～2 h。在進(jìn)行CO2點(diǎn)陣激光治療前將藥物、覆蓋物去除,清潔術(shù)區(qū),設(shè)置CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)治療模式為Aesthetic(美學(xué)),參數(shù)結(jié)合患者實(shí)際瘢痕情況設(shè)置如下：光束點(diǎn)總能量：240～1440 mJ；功率：40～60 W；脈寬：1.0～2.0 ms；光束點(diǎn)脈沖數(shù)：1～3 個(gè)；光束密度：4～7 檔。治療后1～3 d 以無(wú)菌敷料包扎并確保10 d 內(nèi)治療區(qū)域干燥,避免日曬。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組VSS 評(píng)分、VEGF 和TGF-β 水平、VAS 評(píng)分、治療次數(shù)、誤工時(shí)間及色素沉著發(fā)生率。①VSS 評(píng)分：采用VSS 對(duì)瘢痕增生情況進(jìn)行評(píng)價(jià),分別在治療前及治療后由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師從瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布等方面進(jìn)行評(píng)價(jià)：a.色澤：總計(jì)3 分,色澤接近正常膚色為0 分、色澤較淺為1 分、混合色澤為2 分、色澤較深為3 分；b.厚度：總計(jì)4 分,正常為0 分、＜1 mm 為1 分、1～3 mm 為2 分、3～4 mm 為3 分、＞4 mm 為4 分；c.柔軟度：總計(jì)5 分,正常為0 分、柔軟為1 分、柔順為2 分、質(zhì)硬為3 分、彎曲為4 分、攣縮為5 分；d.血管分布：總計(jì)3 分,瘢痕紅潤(rùn)程度接近正常皮膚為0 分、偏粉紅為1 分、偏紅為2 分、呈紫色為3 分?？傆?jì)15 分,評(píng)分越高則瘢痕增生情況越嚴(yán)重。②血清VEGF、TGF-β 水平：在患者空腹?fàn)顟B(tài)下抽取3 ml 靜脈血,置于干燥管,經(jīng)室溫靜置3 h,離心處理(3000 r/min,15 min),取上層血清,應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。③VAS 評(píng)分：應(yīng)用VAS 評(píng)分對(duì)患者治療前、初次治療后、末次治療后疼痛度進(jìn)行評(píng)估,總計(jì)0～10 分,評(píng)分越高則疼痛越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VSS 評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評(píng)分組間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組VSS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表1 兩組VSS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與本組治療前對(duì)比,aP＜0.05

2.2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對(duì)比 治療前,兩組血清VEGF、TGF-β 水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,觀察組血清VEGF、TGF-β 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對(duì)比(,μg/L)

表2 兩組血清VEGF、TGF-β 水平對(duì)比(,μg/L)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.3 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比 治療前及末次治療后,兩組VAS 評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；初次治療后,觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

表3 兩組VAS 評(píng)分對(duì)比(,分)

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

2.4 兩組治療次數(shù)、誤工時(shí)間、色素沉著發(fā)生率對(duì)比觀察組治療次數(shù)少于對(duì)照組,誤工時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；兩組色素沉著發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療次數(shù)、誤工時(shí)間、色素沉著發(fā)生率對(duì)比［,n(%)］

表4 兩組治療次數(shù)、誤工時(shí)間、色素沉著發(fā)生率對(duì)比［,n(%)］

注：與對(duì)照組對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

瘢痕組織是在機(jī)體修復(fù)創(chuàng)傷過(guò)程中自然形成的產(chǎn)物,而增生性瘢痕則是一種能夠?qū)C(jī)體器官功能造成不利影響的病癥,導(dǎo)致這一病癥發(fā)生的因素多樣,一旦損傷累及真皮深層即會(huì)導(dǎo)致增生性瘢痕形成［6］。增生性瘢痕是機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷后愈合期間留下的痕跡,對(duì)比正常皮膚有明顯差異,一般呈現(xiàn)紅色或暗紫色,皮膚表面會(huì)出現(xiàn)增厚情況,且質(zhì)硬,病癥表現(xiàn)以瘙癢、疼痛為主［7］。現(xiàn)階段臨床上針對(duì)該病癥的治療措施較多,其中以糖皮質(zhì)激素注射效果較為理想,其可通過(guò)抑制纖維細(xì)胞退變及成纖維膠原蛋白合成而達(dá)到治療效果。但既往研究也顯示,單一糖皮質(zhì)激素注射治療不僅起效慢,且在改善瘢痕厚度、色素沉著方面效果欠佳,因而深入探析科學(xué)的治療方案尤為關(guān)鍵［8］。

在現(xiàn)階段皮膚及整形外科技術(shù)不斷提升下,臨床上針對(duì)瘢痕、組織凹凸不平等肌膚問(wèn)題也引入了新的治療措施——激光治療［9］。近幾年隨著臨床診療技術(shù)的不斷完善,氦氖激光、脈沖染料激光、CO2激光等多種激光設(shè)備均在增生性瘢痕治療中發(fā)揮了一定效果,在解決皮膚色素異常、功能缺陷、瘙癢等問(wèn)題中發(fā)揮了積極作用［10,11］。其中,CO2激光為瘢痕治療中應(yīng)用最早,但其具有修復(fù)時(shí)間長(zhǎng)、損傷大的弊端,出現(xiàn)紅斑、新生瘢痕、色素沉著風(fēng)險(xiǎn)較高,故應(yīng)用存在一定局限［12］。而在激光技術(shù)持續(xù)優(yōu)化發(fā)展下,CO2點(diǎn)陣激光技術(shù)則逐漸成為新一代皮膚美容治療的新興技術(shù)手段。在臨床應(yīng)用中,CO2點(diǎn)陣激光可產(chǎn)生陣列樣排列的微小光束,在皮膚表面作用后,激光能量能夠完全被治療區(qū)域皮膚組織內(nèi)水分吸收,并氣化形成多個(gè)柱形結(jié)構(gòu)微損傷區(qū),進(jìn)而針對(duì)瘢痕部位矩陣狀排列的微熱損傷作用以熱刺激形式促進(jìn)皮膚均勻修復(fù)程序啟動(dòng),促進(jìn)各層皮膚組織的重建［13,14］。而且在激光治療中微孔周圍組織可良好保持,能夠有效規(guī)避激光損傷,提升治療效果及安全性。結(jié)合此次研究可見(jiàn),在治療周期結(jié)束后,兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評(píng)分均較治療前降低,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；但兩組瘢痕皮膚色澤、厚度、柔軟度及血管分布評(píng)分組間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。同時(shí),兩組色素沉著發(fā)生率對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。提示對(duì)于不同瘢痕時(shí)期患者而言,采取CO2點(diǎn)陣激光治療均可達(dá)到較為理想的治療效果,能夠更好地獲得患者的認(rèn)可。在血管形成及血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖階段,VEGF是較為關(guān)鍵的調(diào)控因子之一,其可對(duì)血管形成、組織修復(fù)再生起到促進(jìn)作用,但在其表達(dá)水平過(guò)高時(shí)則會(huì)促使增生性瘢痕患者血管異常增生,進(jìn)而為瘢痕組織提供氧分,導(dǎo)致膠原纖維表達(dá)加重,促使瘢痕加重。TGF-β 則與創(chuàng)傷愈合間有緊密關(guān)聯(lián),在其表達(dá)正常的情況下一般可通過(guò)細(xì)胞外基質(zhì)沉積,促進(jìn)創(chuàng)傷愈合,但在創(chuàng)傷修復(fù)后期,過(guò)度表達(dá)的TGF-β 則會(huì)促使瘢痕形成,并導(dǎo)致部分組織纖維化。而且炎性細(xì)胞耗氧量增加以及氧化應(yīng)激失衡等情況也會(huì)促使瘢痕組織處于缺氧環(huán)境,導(dǎo)致VEGF、TGF-β 靶基因大量轉(zhuǎn)錄表達(dá),形成惡性循環(huán),促進(jìn)增生性瘢痕早期發(fā)展。此次研究顯示,治療后,觀察組血清VEGF、TGF-β 水平低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。提示CO2點(diǎn)陣激光在6～12 個(gè)月增生性瘢痕患者治療中效果較＜6 個(gè)月增生性瘢痕患者更為理想,有助于抑制瘢痕成纖維化。同時(shí)此次研究還顯示,初次治療后,觀察組VAS 評(píng)分低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。分析可見(jiàn),瘢痕的增生是具有一定規(guī)律的,在瘢痕形成初期(3～6 個(gè)月)處于瘢痕增生期,這一階段瘢痕會(huì)不斷增長(zhǎng)；此后則會(huì)慢慢變平,進(jìn)入消退期(約持續(xù)半年左右),此后在2 年左右的時(shí)間里則逐步進(jìn)入穩(wěn)定期。此外,在瘢痕形成期間,Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原的比例也會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化,在瘢痕形成初期,Ⅰ型膠原逐漸增加、Ⅲ型膠原逐漸下降,此后將隨著瘢痕形成時(shí)間的延長(zhǎng),Ⅲ型膠原則會(huì)逐步降低,使得瘢痕組織處基本為Ⅰ型膠原。這也說(shuō)明,在瘢痕增生期,瘢痕組織仍處于較為活躍的狀態(tài),因而患者疼痛感更為嚴(yán)重,且在治療中瘢痕消退效果也有一定局限。而隨著瘢痕形成時(shí)間的延長(zhǎng),瘢痕組織也逐步趨于穩(wěn)定,此時(shí)在實(shí)施CO2點(diǎn)陣激光治療下則能夠有助于減輕患者疼痛感,提升治療效果。此外,此次研究顯示,觀察組治療次數(shù)少于對(duì)照組,誤工時(shí)間短于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。程靜等［15］在相關(guān)研究中也發(fā)現(xiàn),在采取CO2點(diǎn)陣激光治療下,1 年組患者治療次數(shù)、誤工時(shí)間分別為(2.75±0.62)次、(20.00±4.63)d,均優(yōu)于半年組的(5.20±0.56)次、(38.80±4.84)d,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),與此次研究結(jié)果具有一致性。提示瘢痕形成時(shí)間半年內(nèi)患者治療次數(shù)及誤工時(shí)間更長(zhǎng)。這主要是由于在瘢痕形成短期時(shí)間內(nèi)激光治療疼痛程度更重,多需配合麻醉治療；且瘢痕形成短期患者自身皮膚修復(fù)能力尚未恢復(fù),故治療所需時(shí)間更長(zhǎng),誤工時(shí)間也更長(zhǎng)。

綜上所述,針對(duì)增生性瘢痕形成不同時(shí)期患者予以CO2點(diǎn)陣激光治療均可發(fā)揮理想效果,但瘢痕形成接近1 年患者治療次數(shù)更少,誤工時(shí)間更短。因而針對(duì)瘢痕形成時(shí)間半年以內(nèi)、疼痛耐受差、瘢痕面積大者,建議適當(dāng)延長(zhǎng)激光治療時(shí)間。