胡 蝶，吳韋銣，張曉麗，姚 璇，蒲榮喜，楊 忠

(陸軍軍醫(yī)大學藥學與檢驗醫(yī)學系臨床血液學教研室， 重慶 400038； △通訊作者)

臨床血液學檢驗技術是醫(yī)學檢驗技術專業(yè)的主干課程之一，是一門實踐性很強的課程，實驗課學時占比很大[1]。近四年本校的醫(yī)學檢驗專業(yè)經(jīng)歷了由五年制本科(醫(yī)學學位)到四年制本科(理學學位)的轉改，課程總體目標接近，在教學內(nèi)容與教學方法上有所調整，課程總學時均為90學時，理論學時與實驗學時比為4∶5。因此，實驗教學是臨床血液學檢驗技術課程教學的重要組成部分[2]。而考試是檢驗學員學習效果的手段之一，同時也是反映教學成效的一種重要形式[3，4]。本研究對陸軍軍醫(yī)大學連續(xù)2屆五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)和連續(xù)2屆四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)學員臨床血液學檢驗技術實驗考核成績進行分析，通過對考核形式、學員答題情況、試題難度和區(qū)分度等分析，評估實驗考核質量，探討臨床血液學檢驗技術實驗教學的改進，為提高教學質量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究調取陸軍軍醫(yī)大學2015級、2016級五年制醫(yī)學檢驗專業(yè)和2017級、2018級四年制醫(yī)學檢驗技術專業(yè)臨床血液學檢驗技術實驗考核試卷，共61份。

1.2 考核實施

1.2.1 實驗考核 實驗考核分為兩部分：骨髓細胞形態(tài)學考查和血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷。

骨髓細胞形態(tài)學考查為閉卷考核。教員通過數(shù)碼互動系統(tǒng)向學員電腦推送40張高清圖片，學員進行辨認并寫出答案。每題用時45 s，共30 min?？己藘?nèi)容包括：三系各階段造血細胞(紅系占20%、粒系占37.5%、巨核系占15%)，非造血細胞(占15%)，其他(特殊結構、增生程度、特殊時象等，共占12.5%)，每題0.5分，共20分。

血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷為閉卷考核。每個病例資料有對應的骨髓涂片及涂片編號。學員隨機抽取同一編號的病例資料和骨髓涂片，閱片分類計數(shù)200個細胞，按臨床診斷模式完成骨髓報告單，對該病例做出診斷并回答還需做哪些輔助檢查以及該疾病的鑒別診斷?？己藭r間1.5 h，共20分。

1.2.2 閱卷流程 骨髓細胞形態(tài)學考查按評分標準統(tǒng)一閱卷，血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷由同一資深專任教員按評分標準評閱。專人統(tǒng)計分數(shù)及復核。

1.3 方法

本研究依據(jù)教育測量學原理及方法對學員實驗考核成績進行分析，應用Excel 2010統(tǒng)計考試人數(shù)、最高分、最低分、均分、標準差、試卷難度和區(qū)分度等指標[5，6]。計量資料以均數(shù)±標準差表示。研究采用SPSS 22.0軟件對資料進行K-S、S-W檢驗、F檢驗，最后選用單因方差分析和多個獨立樣本比較的H檢驗，以P<0.05表示有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 考試成績總體情況

四屆學員共61人參加考試，考試成績最高分為2018級的37.3分，最低分為2015級的14.5分，平均分差距不大，2015級平均分明顯低于中位數(shù)，其余年級相差不大(見表1)。

表1 2015級-2018級臨床血液學檢驗實驗考核試卷統(tǒng)計結果

骨髓細胞形態(tài)學考查部分最高分為2016級的19.5分，最低分為2015級的9.5分；試卷平均分最高分為2018級的17.1分，最低分為2015級的14.1分，各年級平均分與中位數(shù)相差不大(見表2)。

表2 2015級-2018級骨髓細胞形態(tài)學考查試卷統(tǒng)計結果

血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷部分的成績最高分為2015級的20分，最低分為2015級的5分；2015級試卷平均分與中位數(shù)相差較大(見表3)。

表3 2015級-2018級血液系統(tǒng)常見疾病診斷與鑒別診斷試卷統(tǒng)計結果

2.2 試卷難度與區(qū)分度

試卷整體難度適中，0.718-0.824；2015級試卷區(qū)分度較好，其余年級較差。骨髓細胞形態(tài)學考查部分，2015級、2017級試卷難度良好，2016級、2018級試卷難度稍??；總體試卷區(qū)分度差，0.150-0.188。血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷部分試卷難度適中，0.730-0.806；2015級、2018級試卷區(qū)分度良好，2016級、2017級稍差(見表4)。

表4 2015級-2018級臨床血液學檢驗實驗考核試卷難度、區(qū)分度

2.3 各年級成績對比

我們對四個年級的學員成績進行K-S、S-W檢驗：2015級K-S=0.233，P=0.132，S-W=0.799，P=0.014<0.05，結合相應Q-Q圖，得出2015級成績不服從正態(tài)分布。我們對2016級-2018級學員成績進行F檢驗：F=0.589，P=0.559，方差齊，適用單因方差分析。其中單因方差分析：F=4.757，P=0.093，無統(tǒng)計學意義。我們對四個年級進行H檢驗，H=5.781，P=0.123，無統(tǒng)計學意義；四屆學員臨床血液學檢驗實驗考核成績之間無統(tǒng)計學意義。同理，骨髓細胞形態(tài)學考查部分進行H檢驗，H=20.403，P<0.001，有統(tǒng)計學意義；四屆學員骨髓細胞形態(tài)學考查成績有統(tǒng)計學意義，其中2018級的成績高于2017級(P=0.032<0.05)，2016級成績高于2015級(P=0.016<0.05)，2018級的成績高于2015級(P<0.001)。血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷部分進行H檢驗，H=2.326，P=0.507，四屆學員血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷考核成績無統(tǒng)計學意義(見表5)。

表5 2015級-2018級臨床血液學檢驗實驗考核成績比較

2.4 學員常見失分點

我們進行學員卷面分析，發(fā)現(xiàn)常見失分點有：①三系細胞發(fā)育階段判斷不準確；②原始紅細胞、早幼紅細胞與漿細胞相混淆；③原始粒細胞與淋巴細胞相混淆；④顆粒型巨核細胞與成骨細胞、破骨細胞相混淆；⑤內(nèi)皮細胞與纖維細胞相混淆；⑥造血島、骨髓小粒、吞噬細胞相混淆；⑦急性早幼粒細胞白血病與急性淋巴細胞白血病相混淆；⑧慢性髓系白血病與急性早幼粒細胞白血病相混淆。

3 討論

3.1 試卷成績和質量分析

在定量資料的統(tǒng)計描述中，平均數(shù)和中位數(shù)可描述數(shù)據(jù)的集中趨勢，標準差可描述數(shù)據(jù)的離散趨勢[7]。四屆學員實驗考核中，2015級學員平均分與中位數(shù)相差較大，標準差最大，說明該屆學員成績波動較大。實驗考核由兩部分組成，第一部分骨髓細胞形態(tài)學主要考查學員對正常骨髓細胞形態(tài)的辨識能力，該部分兩兩比較發(fā)現(xiàn)2015級較其他年級稍差，但各屆學員平均分與中位數(shù)基本接近，標準差較小，說明各屆學員的成績處于正常波動狀態(tài)；而第二部分血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷主要考查學員臨床診斷和綜合分析能力，雖然兩兩比較無顯著差異，但2015級試卷平均分與中位數(shù)相差較大，標準差較其他年級大，說明2015級成績波動較大；表明2015級存在學員成績優(yōu)秀和比較差的情況，而其他三個年級學員整體上比較平均。成績分析主要研究學員成績分布特征，從整體上了解學員對知識的掌握情況，總成績兩兩比較不存在顯著差異，表明近四年本校醫(yī)學檢驗專業(yè)本科學員在臨床血液學檢驗技術實驗課學習中，能夠較好地掌握大綱要求，達到教學目標。

試卷難度和區(qū)分度是反映試卷質量的重要參數(shù)。難度是衡量試題難易程度的指標，難度值越大試題越容易；而換一個角度，也可以理解為，某試題容易則說明學員整體對相關知識點掌握較好[8]。2016級試卷難度值最大，該年級學員整體對所考知識點掌握較好。區(qū)分度是試卷總體對學員水平的區(qū)分程度。區(qū)分度的大小根據(jù)測驗的性質和目的而定，對于以選拔和比較為目的的測驗，區(qū)分度越大越好；此次研究的試卷是實驗課程課終考核，主要考查學員對教學大綱要求的知識掌握情況，為目標性測驗，對區(qū)分度的要求不高[9]。但試題區(qū)分度越高，各檔次學員的區(qū)別越明顯，越能夠反映學員對所學知識的掌握程度[10]。一般認為區(qū)分度小于0.3，試卷區(qū)分能力較弱[9]。近3年本課程實驗考核試卷區(qū)分度均小于0.3，今后的命題中，教員需改進試題質量，提高區(qū)分度。

3.2 試卷分析的意義

考試不是教學的目的，而是對教學的延續(xù)[11]?？荚嚦煽兡軌蛑苯臃从辰虒W效果，從總體上把握教學成效，還可以充分了解學員失分情況，總結學習難點，在今后的教學過程中著重強化易混知識點的鑒別能力。此次試卷分析發(fā)現(xiàn)，無論五年制學員、還是四年制學員，易錯題大體相同，主要為以下四個方面：①三系細胞發(fā)育階段判斷不準確。②不同系統(tǒng)的細胞相混淆。以上兩點出錯原因為學員對各發(fā)育階段細胞、各系統(tǒng)細胞形態(tài)特點掌握不準確；對此我們提出在正常血細胞形態(tài)學檢驗章節(jié)強調細胞辨認需從“三方面、九特點”綜合判斷，要求學員把每次實驗課要求辨認的細胞以及易混淆細胞繪制細胞圖，并標注該細胞的“三方面、九特點”，加強學員對各細胞形態(tài)特點的印象。③特殊結構混淆。這顯然是學員未能掌握該結構的定義而導致出錯，所以對于特殊結構教員首先需讓學員理解其定義，在與圖片結合學習，才能熟練掌握特殊結構。④白細胞疾病間相混淆。對此，我們積極采用病例教學法，有針對性地加入病例分析與討論，同時邀請血液科實驗診斷醫(yī)師參與課堂教學或開展課后講座，使教學內(nèi)容與臨床緊密聯(lián)系，提高學員學習興趣，培養(yǎng)學員獨立思考和解決問題的能力，從而提高教學效果。

通過此次試卷分析，我們還發(fā)現(xiàn)了待解決的問題。骨髓細胞形態(tài)學考查部分的考核內(nèi)容全面，考點分布合理；血液系統(tǒng)常見病診斷與鑒別診斷部分，提供詳細病例資料，考試專用骨髓涂片的取材、制片、染色良好，骨髓象特點典型。從命題教員的角度來看，試題難度適中，題目對教學內(nèi)容具有代表性，典型性，覆蓋面廣，能夠較為全面地考查學員對知識的掌握情況。但常見病診斷與鑒別診斷部分為隨機抽取考題，從考試結果來看，診斷錯誤常發(fā)生在白細胞疾病，抽到紅細胞疾病的學員一般都能夠正確診斷。其原因可能是對于本科學員這樣的初學者來說，白細胞疾病之間容易混淆，診斷相對困難。所以，如何才能更合理地開展此項考核將是未來探討的內(nèi)容之一，我們計劃采用紅細胞疾病+白細胞疾病雙病例考核。

教員通過試卷分析能夠提高試卷質量，改善教學方法，完善考核制度，從而提高教學效果。同時，教員也應該經(jīng)常與學員交流溝通，了解學員的學習態(tài)度和學習需求；結合臨床血液學檢驗課程特點，以提高學員的核心實踐技能，培養(yǎng)學員綜合分析能力；教學中采取適宜的策略，讓學員更好地掌握骨髓細胞形態(tài)等檢驗技能，為其將來進入臨床血液學檢驗相關崗位打牢基礎。