岳艷杰，楊定群，朱肖利

(開(kāi)封市中心醫(yī)院 骨科三病區(qū)，河南 開(kāi)封 475000)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝關(guān)節(jié)終末期疾病中較為常用，是一種較為復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)，能夠使病變部位關(guān)節(jié)活動(dòng)功能得到重建，緩解疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)等問(wèn)題，但由于手術(shù)存在一定創(chuàng)傷性，若護(hù)理不當(dāng)，術(shù)后容易出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，且患者圍手術(shù)期容易出現(xiàn)負(fù)性情緒，治療依從性較低，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。常規(guī)護(hù)理模式單一，措施較為單一，缺乏系統(tǒng)性，在改善患者心理狀態(tài)方面存在局限性。羅伊適應(yīng)模式(RAM)護(hù)理以提高人體適應(yīng)性為目標(biāo)的護(hù)理模式，通過(guò)給予患者鼓勵(lì)與支持，可幫助患者建立治愈疾病的信心，提高患者適應(yīng)能力，促進(jìn)患者積極配合，加快膝關(guān)節(jié)功能的改善。本研究對(duì)開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的120例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者進(jìn)行分析，旨在探討對(duì)膝關(guān)節(jié)功能、心理韌性及應(yīng)對(duì)方式的影響，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取開(kāi)封市中心醫(yī)院收治的共計(jì)120例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間2019年10月至2021年10月，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(60例)與對(duì)照組(60例)。其中，觀察組男性35例，女性25例；年齡25～70歲，平均年齡(50.54±6.78)歲；患膝：左膝31例，右膝29例；疾病類(lèi)型：膝骨關(guān)節(jié)炎38例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎22例。對(duì)照組男性34例，女性26例；年齡25～69歲，平均年齡(50.49±6.55)歲；患膝：左膝32例，右膝28例；疾病類(lèi)型：膝骨關(guān)節(jié)炎39例，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎21例。兩組患者上述基線資料方面比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為膝關(guān)節(jié)疾病；(2)均符合膝關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征；(3)均為初次手術(shù)者；(4)認(rèn)知語(yǔ)言功能較好，能夠正常溝通；(5)患者對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并骨質(zhì)疏松、外傷骨折等疾病者；(2)免疫功能及凝血功能異常者；(3)存在明顯手術(shù)禁忌癥者；(4)存在骨關(guān)節(jié)手術(shù)史者；(5)患有精神疾病，依從性較差者；(6)患有嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤等重大疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)口頭教育，配合醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)于出現(xiàn)情緒的患者加強(qiáng)針對(duì)性心理干預(yù)，積極與患者溝通。

觀察組給予RAM護(hù)理干預(yù)，具體如下：(1)一級(jí)評(píng)估：與患者進(jìn)行交流，對(duì)患者心理狀態(tài)及生理功能狀態(tài)的進(jìn)行評(píng)估，分析患者是否存在負(fù)性情緒。(2)二級(jí)評(píng)估：判斷患者焦慮、抑郁等不良情緒的嚴(yán)重程度，分析不良情緒出現(xiàn)的原因，調(diào)查患者對(duì)疾病、手術(shù)及自身病情的認(rèn)知度。(3)護(hù)理診斷：通過(guò)一級(jí)評(píng)估及二級(jí)評(píng)估對(duì)做出護(hù)理診斷，確定患者存在的不良心理及行為。(4)制定目標(biāo)：根據(jù)患者存在的不良心理及行為制定護(hù)理方案，以幫助患者轉(zhuǎn)變心理，改善不良行為，分析患者出現(xiàn)的各種問(wèn)題，并提出解決方案。(5)護(hù)理措施：①自我概念。給予患者心理暗示，為患者講解以往康復(fù)較好的案例，邀請(qǐng)恢復(fù)較好的患者向其他患者分享自己的經(jīng)驗(yàn)，幫助患者建立信心；開(kāi)展宣傳講座，為患者講解關(guān)于疾病及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)，給予患者耐心開(kāi)導(dǎo)；當(dāng)患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒時(shí)，給予患者人文關(guān)懷，詢問(wèn)患者心中存在疑惑及擔(dān)憂，積極解答患者問(wèn)題，播放舒緩音樂(lè)，轉(zhuǎn)移患者注意力，幫助患者放松心情。②角色功能。詢問(wèn)患者音樂(lè)愛(ài)好，術(shù)中使患者佩戴耳機(jī)，為其播放喜歡的音樂(lè)，降低電鉆聲響對(duì)患者造成的心理壓力；術(shù)后對(duì)患者實(shí)施“雞尾酒”療法，遵醫(yī)囑使用自控鎮(zhèn)痛泵；于院內(nèi)組織小型活動(dòng)，如讀書(shū)會(huì)等，引導(dǎo)患者積極參加，以減輕患者對(duì)醫(yī)院的抗拒；告知患者積極配合及康復(fù)訓(xùn)練對(duì)疾病康復(fù)的重要性，以患者為中心，彰顯患者的價(jià)值。③生理功能。以圖片、視頻或動(dòng)畫(huà)的形式將疾病的相關(guān)案例及知識(shí)為患者進(jìn)行展示，使患者充分了解疾病的危害；指導(dǎo)患者積極進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，邀請(qǐng)患者家屬共同參與，給予患者鼓勵(lì)與支持；為患者講解術(shù)后恢復(fù)中的注意事項(xiàng)，以培養(yǎng)患者自我護(hù)理能力。(6)護(hù)理評(píng)價(jià)：評(píng)估以上護(hù)理程序，根據(jù)患者不同使其具體情況進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整、完善并實(shí)施。

兩組均干預(yù)1個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)膝關(guān)節(jié)功能：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后采用膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分評(píng)估，總分為100分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能呈正比。(2)心理韌性：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后采用心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估，包括力量性(32分)、樂(lè)觀性(16分)、堅(jiān)韌性(52分)3個(gè)維度，評(píng)分與心理韌性呈正比。(3)應(yīng)對(duì)方式：干預(yù)前及干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)用醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)問(wèn)卷(MCMQ)評(píng)分評(píng)估，問(wèn)卷共分為面對(duì)、回避、屈服3個(gè)維度，有20個(gè)條目，總分為80分，得分與相應(yīng)應(yīng)對(duì)方式傾向呈正比。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較

兩組干預(yù)前膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較(± s ) 單位：分

2.2 兩組CD-RlSC評(píng)分比較

兩組干預(yù)前CD-RISC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，干預(yù)后CD-RISC評(píng)分較干預(yù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；與對(duì)照組相比，觀察組評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CD-RlSC評(píng)分比較(± s ) 單位：分

2.3 兩組MCMQ評(píng)分比較

兩組干預(yù)前MCMQ評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)，與干預(yù)前相比，干預(yù)后面對(duì)評(píng)分明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，回避、屈服評(píng)分明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與對(duì)照組相比，觀察組面對(duì)評(píng)分明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，回避、屈服評(píng)分明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組MCMQ評(píng)分比較(± s ) 單位：分

3 討 論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床常用的手術(shù)方法，主要用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病，能夠有效改善關(guān)節(jié)炎癥問(wèn)題，緩解疼痛等癥狀。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)屬于侵入性操作，且術(shù)中噪音較大，而多數(shù)患者對(duì)疾病及手術(shù)的知識(shí)了解較少，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)恐懼心理，導(dǎo)致依從性下降，影響治療效果，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及患者生活質(zhì)量的提高。因此，科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的研究重點(diǎn)。常規(guī)護(hù)理模式主要以配合醫(yī)生對(duì)患者實(shí)施治療為主，對(duì)患者心理、生理等方面的干預(yù)較少，不利于患者心理狀態(tài)的改善，會(huì)對(duì)術(shù)后恢復(fù)情況產(chǎn)生一定影響。

RAM護(hù)理是一種以患者為中心的護(hù)理干預(yù)模式，提高患者適應(yīng)閾值是護(hù)理干預(yù)的核心內(nèi)容。干預(yù)過(guò)程中將患者視為一個(gè)整體，為保證其完整性對(duì)其實(shí)施干預(yù)，以提高患者應(yīng)對(duì)能力，加快對(duì)環(huán)境變化的適應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)其病情的改善。本研究中，在膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分上，兩組干預(yù)后與干預(yù)前比較明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，前者明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，提示RAM護(hù)理能夠加快病情康復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善。究其原因，通過(guò)一級(jí)評(píng)估、二級(jí)評(píng)估、護(hù)理診斷、制定目標(biāo)、護(hù)理評(píng)價(jià)等措施，能夠促進(jìn)對(duì)患者護(hù)理流程的完善，提高護(hù)理質(zhì)量；通過(guò)術(shù)中為患者佩戴耳機(jī)播放患者喜歡的音樂(lè)，能夠避免患者聽(tīng)到嘈雜的聲音，降低患者對(duì)手術(shù)的恐懼，使患者情緒得到穩(wěn)定，避免血壓及心率的異常，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；通過(guò)術(shù)后鎮(zhèn)痛，能夠降低患者手術(shù)部位疼痛感，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)；通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，能夠提高患者自我管理能力，加快術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的改善。

何月柳等人研究表示，將RAM護(hù)理應(yīng)用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中，能夠減輕患者負(fù)性情緒，提高患者正性情緒，提高患者心理韌性。本研究結(jié)果顯示，在CD-RISC評(píng)分上，兩組干預(yù)后與干預(yù)前比較明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，觀察組與對(duì)照組比較明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，說(shuō)明RAM護(hù)理更有利于患者焦慮、抑郁等情緒的改善，進(jìn)而促進(jìn)患者心理韌性的提高。究其原因，通過(guò)自我概念、角色功能及生理功能等方面的干預(yù)，能夠使患者充分認(rèn)識(shí)到積極配合治療及良好心理狀態(tài)的重要性，以降低患者心理壓力；通過(guò)為患者講解疾病及手術(shù)知識(shí)、給予患者開(kāi)導(dǎo)，能夠提高患者認(rèn)知度，減少患者對(duì)疾病的錯(cuò)誤認(rèn)知，降低患者恐懼心理，提高心理韌性。此外，在面對(duì)評(píng)分上，兩組干預(yù)后與干預(yù)前比較明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，前者明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；在回避、屈服評(píng)分上，兩組干預(yù)后與干預(yù)前比較明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，觀察組與對(duì)照組比較，前者明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該結(jié)果充分說(shuō)明RAM護(hù)理能夠促進(jìn)患者應(yīng)對(duì)方式的改善。究其原因，通過(guò)為患者講解以往康復(fù)較好的案例，能夠增強(qiáng)患者疾病恢復(fù)的信心，激發(fā)患者主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)患者面對(duì)疾病的勇氣；通過(guò)給予患者人文關(guān)懷、積極解答患者問(wèn)題，能夠降低患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的陌生感，減輕患者對(duì)醫(yī)院的抗拒，提高患者依從性；通過(guò)家屬參與，能夠減輕患者孤獨(dú)感，提高患者積極性；通過(guò)以圖片等方式展示疾病相關(guān)案例，能夠提高患者對(duì)疾病的理解，使患者更清晰地認(rèn)識(shí)到自身角色，增強(qiáng)患者對(duì)疾病的重視，進(jìn)而積極配合治療，改善患者應(yīng)對(duì)方式。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者給予RAM護(hù)理干預(yù)，能夠改善膝關(guān)節(jié)功能，提高心理韌性，促進(jìn)應(yīng)對(duì)方式的改善。但本研究時(shí)間較短，選取樣本量較小，可能對(duì)研究結(jié)果的準(zhǔn)確性造成影響，在之后的研究中將采用大樣本、多中心、隨機(jī)雙盲試驗(yàn)進(jìn)行進(jìn)一步研究。