姜文娟，尤建權(quán)

(泰州市人民醫(yī)院 急診科，江蘇 泰州 225300)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是臨床常見(jiàn)病，我國(guó)COPD發(fā)病現(xiàn)狀不容樂(lè)觀。一項(xiàng)針對(duì)中國(guó)的全國(guó)性橫斷面研究報(bào)告顯示，截至2015年中國(guó)COPD患者人數(shù)約占總?cè)丝跀?shù)的8.6%，這意味著中國(guó)有接近1億的COPD患者，且各地區(qū)廣泛分布，是中國(guó)第三大致死疾病[1]。COPD患者可因氣道損傷或氣流通過(guò)性降低而伴發(fā)呼吸衰竭，進(jìn)一步加快COPD病情進(jìn)展，影響患者預(yù)后[2]。因此提高COPD的護(hù)理質(zhì)量對(duì)于提高我國(guó)COPD的防控防治水平具有現(xiàn)實(shí)意義。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理是一種以患者為中心的精細(xì)化優(yōu)質(zhì)護(hù)理模式，該護(hù)理模式以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，主張根據(jù)患者的病情特點(diǎn)制定標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理流程，通過(guò)生理與心理結(jié)合的科學(xué)化、流程化護(hù)理措施降低患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療依從性，從而促進(jìn)患者身體康復(fù)[3]。本研究旨在探討醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理在COPD合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)泰州市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。選取2021年1—12月泰州市人民醫(yī)院收治的60例COPD合并呼吸衰竭患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(30例，接受常規(guī)護(hù)理干預(yù))與研究組(30例，接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理干預(yù))。對(duì)照組：男19例，女11例；年齡49～73(58.73±5.15)歲；COPD病程8～23(15.35±4.05)個(gè)月；呼吸衰竭病程1～6(3.20±0.76)d；體質(zhì)量指數(shù)20～27(24.56±1.15)kg·m-2。研究組：男17例，女13例；年齡51～72(58.95±5.30)歲；COPD病程10～22(15.56±4.21)個(gè)月；呼吸衰竭病程2～6(3.08±0.83)d；體質(zhì)量指數(shù)19～28(24.67±1.23)kg·m-2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《COPD診治指南》(2013年修訂版)[4]中COPD合并呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②意識(shí)清醒，臨床資料完整；③對(duì)研究?jī)?nèi)容知情且自愿參與。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并精神疾??；②原發(fā)性肺實(shí)質(zhì)損傷；③多器官衰竭或昏迷；④合并呼吸系統(tǒng)腫瘤或感染；⑤合并嚴(yán)重創(chuàng)傷。

1.2 護(hù)理方法對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，內(nèi)容包括：對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)與健康教育，叮囑治療期間飲食及生活注意事項(xiàng)；對(duì)須接受氧療的患者進(jìn)行呼吸道護(hù)理，及時(shí)清除痰液，保持呼吸道暢通；治療期間監(jiān)測(cè)患者并發(fā)癥與體征，給予患者必要的人文關(guān)懷，鼓勵(lì)患者積極接受治療。研究組患者接受醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理。(1)循證護(hù)理方案制定：由科室護(hù)士長(zhǎng)牽頭，召集呼吸內(nèi)科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富(工作時(shí)間≥5 a)的?？谱o(hù)士組建護(hù)理小組，通過(guò)文獻(xiàn)分析與案例研究總結(jié)COPD與呼吸衰竭患者護(hù)理過(guò)程中的重難點(diǎn)，同時(shí)采用頭腦風(fēng)暴的形式對(duì)護(hù)理要素進(jìn)行進(jìn)一步歸納與總結(jié)，制定出包括生理護(hù)理、心理護(hù)理、社會(huì)支持3個(gè)維度的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案。其中生理護(hù)理包括對(duì)食物、疾病、治療、水、活動(dòng)、休息、并發(fā)癥、藥物的護(hù)理，心理護(hù)理包括對(duì)抑郁、焦慮、恐懼、緊張、不安的護(hù)理，社會(huì)支持則包括對(duì)歸屬感、社會(huì)認(rèn)同、被關(guān)愛(ài)需求等方面的護(hù)理，從身心層面實(shí)施全方位、完整的干預(yù)護(hù)理服務(wù)，患者治療期間所有護(hù)理流程及措施均以該標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案為指導(dǎo)。(2)院內(nèi)護(hù)理方案。①飲食護(hù)理：患者院內(nèi)治療期間由小組護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行飲食健康教育，同時(shí)對(duì)飲食標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范，飲食以易消化、高纖維、清淡的流質(zhì)食物為主，忌食低纖維、高脂、高糖的非流質(zhì)食物，禁食辛辣刺激性食物。②呼吸道護(hù)理：編制COPD合并呼吸衰竭患者呼吸道護(hù)理流程表，通過(guò)表格形式規(guī)范每日呼吸道護(hù)理措施是否完成，該表格統(tǒng)計(jì)范圍包含氣道壓、咳嗽情況與頻率、呼吸道痰液聚集情況、呼吸音特征、體溫、血壓等指標(biāo)，若患者出現(xiàn)咳嗽無(wú)力、氣道壓異常、痰鳴音、血氧飽和度異常等癥狀時(shí)應(yīng)給予吸痰、霧化吸入、體位引流等對(duì)癥干預(yù)。③心理護(hù)理：患者因患疾病而存在焦慮抑郁情緒，而疾病因素、治療因素、陌生環(huán)境因素的多重作用可能導(dǎo)致患者負(fù)性情緒進(jìn)一步加重，因此需積極發(fā)揮護(hù)理人員及患者家屬的心理支持作用，鼓勵(lì)患者多與親近的家人及護(hù)理人員溝通交流，同時(shí)應(yīng)提前告知患者家屬，若陪護(hù)家屬不足或有事需要離開(kāi)病房時(shí)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，由護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行臨時(shí)陪護(hù)，避免患者獨(dú)處對(duì)負(fù)性情緒及治療依從性產(chǎn)生影響。④危險(xiǎn)因素防控：吸煙、環(huán)境粉塵、感染等均為COPD合并呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素，可能導(dǎo)致患者病情進(jìn)展而影響預(yù)后，治療期間護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病房環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格控制，適當(dāng)通風(fēng)保持室內(nèi)空氣流通，同時(shí)叮囑患者禁止吸煙，并定期采集患者呼吸道痰液進(jìn)行菌落培養(yǎng)檢查，降低患者呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)。⑤肺康復(fù)訓(xùn)練：訓(xùn)練方式包括腹式呼吸與三球式呼吸訓(xùn)練器訓(xùn)練，每日訓(xùn)練30 min，訓(xùn)練期間護(hù)理人員可以口頭指令引導(dǎo)患者動(dòng)作間隔，期間指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)排痰咳嗽，深呼吸5次后，用力吸氣再進(jìn)行淺咳嗽，直到痰液抵達(dá)咽喉處用力咳出，預(yù)防感染。(3)院外延續(xù)護(hù)理：COPD病程長(zhǎng)且反復(fù)性極強(qiáng)，院內(nèi)患者經(jīng)系統(tǒng)治療病情好轉(zhuǎn)后仍需長(zhǎng)期接受健康管理降低病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此患者出院前護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者或其家屬添加專業(yè)護(hù)士的微信以便于對(duì)患者開(kāi)展延續(xù)護(hù)理及隨訪觀察，延續(xù)護(hù)理內(nèi)容與院內(nèi)護(hù)理內(nèi)容完全相同，患者出院后1個(gè)月通過(guò)微信對(duì)患者展開(kāi)飲食護(hù)理、呼吸道護(hù)理、心理護(hù)理、危險(xiǎn)因素防控、肺康復(fù)訓(xùn)練等延續(xù)護(hù)理措施。兩組患者均在出院后1個(gè)月回院復(fù)診，同時(shí)評(píng)價(jià)干預(yù)效果。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1預(yù)后質(zhì)量 干預(yù)前后采用6 分鐘步行試驗(yàn)[5](6-minute walking test，6MWT)評(píng)估患者6 min步行距離(6-minute walking distance，6MWD)，測(cè)試時(shí)間統(tǒng)一為每日15：00—16：00，往返步行于室內(nèi)長(zhǎng)廊，采用蜂鳴計(jì)時(shí)器記錄時(shí)間與圈數(shù)；采用體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力(body mass index，airflow obstruction,dyspnea and exercise capacity，BODE)指數(shù)[6]綜合評(píng)估患者臨床癥狀，該評(píng)分表包含體質(zhì)量指數(shù)、氣流阻塞、運(yùn)動(dòng)能力、呼吸困難4個(gè)部分，總分10分，分值越高提示患者病情越重。

1.3.2心理狀態(tài) 比較兩組患者干預(yù)前后的焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)[7]與漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)[8]評(píng)分。前者共20個(gè)條目，總分80分；后者共24個(gè)條目，總分81分，兩表分值越高提示焦慮或抑郁情緒越重。

1.3.3患者滿意度 患者復(fù)診時(shí)采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度調(diào)查量表[9]調(diào)查患者滿意度，根據(jù)得分情況分為不滿意(<60分)、一般(60～69分)、滿意(70～84分)、非常滿意(≥85分)?？倽M意例數(shù)為非常滿意、滿意例數(shù)之和。

2 結(jié)果

2.1 運(yùn)動(dòng)耐力及臨床癥狀干預(yù)前兩組的BODE指數(shù)、6MWD比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后兩組6MWD長(zhǎng)于干預(yù)前，BODE指數(shù)小于干預(yù)前，且干預(yù)后研究組的6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，BODE指數(shù)小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后的6MWD、BODE指數(shù)比較

2.2 心理狀態(tài)干預(yù)前兩組的SAS、HAMD評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組的SAS、HAMD評(píng)分均低于干預(yù)前，且研究組的SAS、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后的HAMD、SAS評(píng)分比較分)

2.3 護(hù)理滿意度研究組的護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的護(hù)理滿意情況比較[n(%)]

3 討論

COPD危害性強(qiáng)且發(fā)病率高，患者常因上氣道阻塞、狹窄癥狀而出現(xiàn)氣流阻塞。COPD呈全球高發(fā)趨勢(shì)，有報(bào)告指出COPD的全球綜合發(fā)病率已高達(dá) 7%～10%，且發(fā)展中國(guó)家的COPD發(fā)病率高于發(fā)達(dá)國(guó)家[10]，因此COPD已成為全球性的公共衛(wèi)生難題。不同病程對(duì)COPD患者的危害有所差異，急性加重期危害性較大且具有致死性，多數(shù)患者經(jīng)治療后臨床癥狀可有效緩解，COPD與呼吸衰竭可合并發(fā)生，伴發(fā)呼吸衰竭會(huì)嚴(yán)重影響COPD患者的生活質(zhì)量及身體健康。我國(guó)作為全球最大的發(fā)展中國(guó)家，數(shù)量眾多的COPD患者的日常維護(hù)與管理工作難度巨大，給我國(guó)公共衛(wèi)生醫(yī)療管理工作帶來(lái)了巨大的挑戰(zhàn)。臨床研究已證實(shí)COPD合并呼吸衰竭可以預(yù)防與治療，對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行對(duì)癥治療與干預(yù)可有效延緩患者病情進(jìn)展，減輕公共醫(yī)療衛(wèi)生體系負(fù)擔(dān)[11]。因此探索新的護(hù)理模式提高COPD合并呼吸衰竭患者的護(hù)理質(zhì)量很有必要。鑒于以上原因，本研究采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者的臨床癥狀均有所改善，且研究組患者的6MWD長(zhǎng)于對(duì)照組，BODE指數(shù)小于對(duì)照組，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者的臨床癥狀改善效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理，與趙俊等[12]的研究相似。本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后研究組患者的SAS、HAMD評(píng)分低于對(duì)照組，且研究組的護(hù)理總滿意率高于對(duì)照組，表明醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理能夠進(jìn)一步改善患者負(fù)性情緒，提高患者滿意度，與卜容蓉等[13]的研究一致。分析原因，這是由于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理通過(guò)小組合作的形式制定了COPD合并呼吸衰竭的循證護(hù)理方案，整合了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理資源，提高了護(hù)理干預(yù)措施的準(zhǔn)確性與科學(xué)性；此外，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理通過(guò)飲食護(hù)理、呼吸道護(hù)理、心理護(hù)理、危險(xiǎn)因素防控、肺康復(fù)訓(xùn)練等針對(duì)性護(hù)理干預(yù)有效規(guī)避了患者治療期間的風(fēng)險(xiǎn)因素，促進(jìn)了患者身體康復(fù)，而延續(xù)護(hù)理則能夠?qū)Τ鲈夯颊哌M(jìn)行持續(xù)的精確干預(yù)；通過(guò)院內(nèi)外護(hù)理干預(yù)措施保證了COPD合并呼吸衰竭患者的病情控制效果，改善了患者預(yù)后，提高了患者滿意度。

綜上所述，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的延續(xù)護(hù)理在COPD合并呼吸衰竭患者中的護(hù)理效果較好，可有效改善患者運(yùn)動(dòng)耐力，減輕患者臨床癥狀，提高患者護(hù)理滿意率，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。