劉立鵬

河南省商丘市第一人民醫(yī)院麻醉科(商丘 476100)

隨著我國經(jīng)濟的快速發(fā)展和人們生活方式的改變，心血管疾病患者數(shù)量迅速增加。目前，國內(nèi)冠心病導致死亡事件排列首位，已近超過腫瘤類；其中，城鄉(xiāng)心血管疾病死亡比例分別為43.16%和45.50%[1]。國家心血管中心估算，中國目前有2.9億心血管病患者，其中冠心病患者1 100萬；據(jù)統(tǒng)計，冠心病的至死率和年齡呈正相關(guān)，冠心病嚴重威脅著老年人的身心健康。冠心病(coronary heart disease，CHD)，根據(jù)心肌缺血的輕重緩急等情況分為心絞痛、心肌梗死、心肌硬化和冠狀動脈性猝死。流調(diào)結(jié)果認為冠心病的老年病人，接受非心臟手術(shù)的比例逐年上升的原因，可能是人口老齡化。麻醉手術(shù)的技術(shù)進步，也增加了手術(shù)的復(fù)雜程度[2]。因此，患者術(shù)后不良心血管事件的發(fā)生率及原因越來越受到重視。有研究提示，揮發(fā)性(吸入)麻醉劑具有心臟保護作用，冠狀動脈旁路移植術(shù)治療的病人臨床結(jié)局[3]。本文通過探尋吸入呼吸道和注射靜脈兩種麻醉方式對這類患者外科干預(yù)術(shù)后負性心血管事件的效應(yīng)，對兩種方法進行對比。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為 2020年1月—2021年1月在我院就診的老年冠心病非心臟手術(shù)患者80 例；倫理委員會審批認可后，將患者分為研究者和對照組，研究組采用吸入式麻醉，患者(n=40)中男26例，女14例；年齡61～80歲，平均(69.75±5.83)歲；而對照組采用靜脈麻醉方式，患者(n=40)中男25例，女15例；年齡 61～79 歲，平均(70.11±5.75)歲；2組的年齡和性別比基本數(shù)據(jù)分析后，未見顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 納入標準

①依據(jù)《美國冠心病診斷與治療指南》[4]的意見，由于80歲以上老年人應(yīng)激能力降低，血流動力學波動較大，故選擇60～80歲年齡組；②典型心絞痛癥狀：胸部或胸骨處呈現(xiàn)發(fā)作性的、解剖部位相對穩(wěn)定的，以縮窄性疼痛或出現(xiàn)壓迫感；③既往有心梗住院史或現(xiàn)有心電圖出現(xiàn)病理性顛簸(Q波)；④外科冠狀動脈旁路介入病史；⑤有冠狀動脈支架植入史；⑥冠心病確診病史。

1.3 排除標準

①除了冠心病，還患有心肌病、風心病、先心病、肺心病患者；②實驗室檢查HIV和梅毒抗體呈陽性；③精神疾患病史或不能積極配合醫(yī)護的病患；④對麻醉藥品過敏的患者；⑤術(shù)中改變其他麻醉方法；⑥還患有其他嚴重疾病，如致死性腫瘤、肝、腎功能嚴重受損、呼衰以及心衰等。

1.4 麻醉藥物

咪達唑侖：5 mL，5 mg 國藥準字H20031071(江蘇恩華)；丙泊酚： 10 mL，200 mg 國藥準字H20163406，(廣東嘉博)；舒芬太尼：2 mL，0.1 mg國藥準字號H20064171，(宜昌人福)；羅庫溴銨：5 mL；50 mg 進口藥品注冊證號:H20130486，N.V. Organon。

1.5 研究方法

術(shù)前進行心功能綜合檢查、臨床病例回顧和疾病臨床評價，進入手術(shù)室病人動脈壓、血氧飽和度、五導聯(lián)心電圖、熵指數(shù)和呼氣末二氧化碳分壓例行監(jiān)測；麻醉誘導方式為咪達唑侖1 mg+丙泊酚2.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+羅庫溴銨 0.6 mg/kg。研究組患者采用2%的七氟醚，維持0.5～2最低肺泡有效濃度吸入；對照組患者采用 3 mg/(kg·min)丙泊酚+0.15 μg/(kg·min)瑞芬太尼持續(xù)靜脈泵注維持麻醉血漿靶濃度在3.0～6.0 mg/L 之間，術(shù)后3天，對患者進行隨訪，是否存在高血壓、低血壓、惡心、嘔吐、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等不良反應(yīng)，并進行記錄。

1.6 觀察指標

比較患者的手術(shù)前后心臟功能指標：心臟肌鈣蛋白T水平和肌酸激酶水平；比較患者在術(shù)后發(fā)生心絞痛、急性心肌梗死、心律失常等一些心血管不良反應(yīng)的發(fā)生率；并分析老年冠心病患者不同麻醉方式非心臟手術(shù)術(shù)后不良心血管事件發(fā)生高危因素。

1.7 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后心臟功能指標比較

研究組和對照組患者的肌酸激酶存在差異，同時心臟肌鈣蛋白T的高低也存在差異，均存在統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)后心臟指標情況比較n=40

2.2 2組患者術(shù)后心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況

研究組在術(shù)后的負性心血管情況發(fā)病率均低于空白對照組，其中研究組的心源性猝死、心律紊亂不齊和心臟源性的休克等的病變率要遠低于對照組，差異存在統(tǒng)計學意義(P均<0.05)；而其中研究組的心力衰竭與對照組相比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后心血管不良反應(yīng)的發(fā)生情況比較[n=40，n(%)]

3 討 論

冠狀動脈疾病屬于臨床上較為常見的疾病，而且很多時候發(fā)生在老年人身上。隨著年齡的增長，以及患者身體的變化、組織器官功能逐漸衰退，應(yīng)擇時進行各類手術(shù)治療疾病的發(fā)病率也在上升[5]。隨著患者血管鈣化后韌性不佳、年齡的增加、機體各臟器功能呈下降趨勢、血液動力學減慢、患有冠心病的老年患者，在接受手術(shù)過程中以及手術(shù)后，比其他人更容易發(fā)生腎上腺激素水平的增高、血壓產(chǎn)生波動，以及炎癥反應(yīng)過程的增強、還會存在兒茶酚胺激素水平的應(yīng)激性上升，這一情況通常會導致患者的冠狀動脈粥樣性斑塊容易松動、脫落，其穩(wěn)定性的降低從而導致斑塊更容易堵塞血管，從而進一步導致患者的不良心血管疾病的產(chǎn)生[6]。

針對該疾病，較為常用的治療方案有以下幾種：第一是藥物治療，其重點在于抗缺血治療，同時能有效減少心絞痛的疼痛次數(shù)，增加患者持續(xù)運動的時間，為了達到這一目的，市面上開發(fā)了一些較為常見的傳統(tǒng)的抗心絞痛的藥物，如鈣通道阻滯劑、硝酸酯類和β受體阻滯劑[7]，如一種硝酸酯類衍生物尼可地爾、一種代謝調(diào)節(jié)劑曲美他嗪、以及一種哌嗪類衍生物雷諾嗪，它們均具有較好的效緩解心絞痛癥狀的療效；第二種是冠狀動脈血運重建[8]，據(jù)研究我國在冠脈介入治療方面具有較大的發(fā)展空間，該技術(shù)可以明顯改善心臟系統(tǒng)的血運，從而使得心肌缺血得到恢復(fù)，對于治療冠心病具有顯著療效。但是由于一般老年人身體機能較差的原因，使得老年冠心病病人在手術(shù)中面臨的風險較大，所以該技術(shù)不作為老年冠心病患者的首選治療方案。第三種是體外心臟震波治療[9]，該技術(shù)屬于近年來發(fā)展的一項新技術(shù)，原理通過滴定的方法，規(guī)律的將低能寬頻電磁脈沖給予釋放，對患者的缺血靶心肌產(chǎn)生空穴效應(yīng)、切應(yīng)力，以及易化NO和VEGF等因子進行表達，它可以促進側(cè)支代償?shù)慕ⅲ铀倩颊叩娜毖课坏男纬裳?；該項技術(shù)能有效緩解患者的心絞痛發(fā)作，增加運動時長，從而改善生存質(zhì)量，可謂是治療冠心病的一把“利劍”。

國內(nèi)冠心病的發(fā)病與日俱增，高齡已經(jīng)不是外科手術(shù)的不可跨越的禁忌，但卻是非常危險的因素之一，有的老年患者，其心血管系統(tǒng)嚴重老化，各種代謝能力的下降，這一情況在很大程度上施加了外科以及麻醉的風險；手術(shù)前準備為保證手術(shù)順利進行，需要對患者進行相應(yīng)的麻醉處理，在麻醉藥物和人體外科手術(shù)中，均會對機體造成創(chuàng)傷，這些都是較為嚴重的應(yīng)激反應(yīng)，也會對身體產(chǎn)生很大影響。對于心臟外需要手術(shù)的患者來說，全麻也會導致其心肌損傷，由于全身麻醉時，尚不能阻滯外界刺激向交感神經(jīng)信號的傳導，目前只可抑制下丘腦以及大腦皮層邊緣向皮質(zhì)大腦的信號，在手術(shù)中氣管插管和拔管過程中，均會對患者產(chǎn)生局部強烈的刺激，從而導致患者機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，導致心率過快，血壓升高[10]，通常這類應(yīng)激反應(yīng)對于非冠心病患者來說，影響較低，但是對于老年冠心病患者來說，這一應(yīng)激反應(yīng)會導致患者體內(nèi)大量釋放兒茶酚胺，使得心氧耗需求上升、心率急促，以及攀升心臟后負荷、從而影響心肌的氧供和血運，最終引發(fā)心肌缺血、損傷，甚至出現(xiàn)壞死，從而加重患者的病情。所以在術(shù)前對患者進行全面評估，全面了解圍術(shù)期引誘心血管并發(fā)癥的多種因素，這對于降低病死率存在重大意義。因此，尋找適合這類患者的在進行心臟以外的其他手術(shù)時的麻醉方案，盡量降低患者術(shù)后產(chǎn)生不良心血事件的發(fā)生就極其重要。

據(jù)研究[11]，七氟醚與其他一些吸入麻醉劑相比，心肌保護效應(yīng)更好，其對抗心肌缺血再灌注心臟損傷的保護效應(yīng)與具有與線粒體的滲透轉(zhuǎn)變通道有關(guān)系，與丙泊酚相比[12]，其更能有效減少梗塞面積、恢復(fù)心臟功能等。吸入性麻醉劑的主要功能是產(chǎn)生血管和心臟功能抑制，使得血壓下降、心排血量降低[13]。實際運用中，吸入性麻醉有三個要求:輸送氧氣，輸送適當濃度的揮發(fā)性麻醉劑，以及去除二氧化碳。氟烷和異氟烷是最常用的麻醉劑。它們通常是通過使用非回路蒸發(fā)器的半封閉循環(huán)系統(tǒng)來輸送的。通過化學物質(zhì)的吸收和過量的氧氣和廢麻醉劑通過關(guān)閉閥的流動來消除二氧化碳。這些氣體應(yīng)清除，以防止室內(nèi)污染。

本研究通過對比研究組和對照組患者的術(shù)后肌酸激酶和心臟肌鈣蛋白T的水平，結(jié)果顯示上述指標差異均存在統(tǒng)計學意義(P均<0.05)，表明研究組的麻醉方式心臟功能產(chǎn)生了一定的影響；另外比較兩組不同麻醉方式對患者術(shù)后產(chǎn)生不良心血事件的影響，研究組患者術(shù)后心血管不良事件的發(fā)生率要顯著低于對照組(P均<0.05)。綜上所述，相比于靜脈麻醉，吸入式麻醉能夠有效降低非心臟手術(shù)術(shù)后不良心血管事件風險的發(fā)生率，該研究對于臨床實踐有一定的參考意義和實踐可操作性，可以考慮普及推廣。