李科軍，趙智華，樊 芳，杜穎華，賈志旸

0引言

糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病的主要視網(wǎng)膜血管并發(fā)癥，是視力損害和失明的主要原因之一。一項(xiàng)薈萃分析統(tǒng)計(jì)了我國1990～2017年DR的患病率發(fā)現(xiàn)，普通人群中DR和增生期糖尿病視網(wǎng)膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)的患病率分別為1.14%和0.07%，糖尿病患者中DR和PDR的患病率分別為19.45%和0.99%[1]。糖尿病患者自訴常出現(xiàn)眼睛干澀、異物感及疲勞感等不適癥狀，淚膜破裂時(shí)間(break-up time，BUT)縮短。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者約54.4%存在干眼[2]。另有研究表明糖尿病與干眼具有一定的關(guān)聯(lián)性[3]。干眼是淚液的質(zhì)或量的異常導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降和眼表面損害，進(jìn)而引起眼部不適如視力下降、眼部干澀、異物感及燒灼感等癥狀[4]，影響人們的生活質(zhì)量。因此，糖尿病患者的眼表功能也是臨床醫(yī)生需要關(guān)注的問題，特別是DR患者。本研究分析2型糖尿病患者的瞼板腺形態(tài)及功能、淚膜功能，了解其對淚膜的影響。

1對象和方法

1.1對象選取2018-01/2020-01來我院就診的2型糖尿病患者52例104眼，參照中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)會眼底病學(xué)組制訂的“糖尿病視網(wǎng)膜病變分期”標(biāo)準(zhǔn)[5]根據(jù)眼底改變分為無明顯視網(wǎng)膜病變組(non-diabetic retinopathy group，NDR組)、糖尿病視網(wǎng)膜病變組(diabetic retinopathy group，DR組)。選取同一時(shí)期就診的無糖尿病的白內(nèi)障患者38例76眼作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)NDR組和DR組：確診為2型糖尿病且眼壓正常；(2)對照組：無糖尿病且眼壓正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他玻璃體視網(wǎng)膜疾病者；(2)存在手術(shù)瘢痕、翼狀胬肉、瞼裂斑、巨乳頭性結(jié)膜炎等；(3)既往長期配戴角膜接觸鏡或曾行眼部屈光手術(shù)者；(4)存在影響淚液分泌的全身性疾病者，如類天皰瘡、Steven-Johnson綜合征、甲狀腺功能亢進(jìn)、干燥綜合征等；(5)使用人工淚液或抗生素滴眼液超過6mo者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1瞼緣和瞼板腺形態(tài)及其功能評分瞼緣形態(tài)評分：裂隙燈下觀察瞼緣是否出現(xiàn)瞼緣不規(guī)則、瞼緣充血、開口阻塞或脂栓形成、Marx線移位，每出現(xiàn)1項(xiàng)異常則記1分，最高為4分。瞼板腺形態(tài)評分：裂隙燈下觀察上下瞼板腺，對瞼板腺完整度進(jìn)行評分，其中瞼板腺走行正常記為0分；丟失面積小于1/3記為1分；丟失面積1/3～2/3記為2分；丟失面積大于2/3記為3分。瞼板腺形態(tài)評分>1分認(rèn)為瞼板腺形態(tài)異常[4]。瞼板腺功能評分：根據(jù)瞼酯排出難易度進(jìn)行評分，用拇指向瞼緣方向壓迫眼瞼中部，記錄壓迫區(qū)5個(gè)瞼板腺開口的情況，若開口通暢，擠壓后可見瞼板腺開口處出現(xiàn)油狀分泌物，若瞼板腺開口阻塞，則擠壓無分泌物排出。評分標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)腺體均有分泌記為0分，1～2個(gè)腺體無分泌記為1分，3～4個(gè)腺體無分泌記為2分，所有腺體均無分泌記為3分。上下眼瞼評分之和即瞼板腺功能評分。

1.2.2角膜熒光素染色評分裂隙燈下觀察角膜熒光素鈉染色情況并進(jìn)行評分，將角膜分為4個(gè)象限，每個(gè)象限0～3分，總計(jì)12分。評分標(biāo)準(zhǔn)：無染色記為0分；1～30個(gè)點(diǎn)狀著色記為1分；30個(gè)以上點(diǎn)狀著色但未融合記為2分；角膜出現(xiàn)點(diǎn)狀融合、絲狀物及潰瘍等記為3分，4個(gè)象限的總分即角膜熒光染色評分[6]。

1.2.3淚膜功能評估Lipiview眼表分析儀檢查BUT、淚膜脂質(zhì)層厚度(lipid layer thickness，LLT)、20s內(nèi)瞬目次數(shù)(blink times，BT)和1min內(nèi)不完全瞬目頻率(partial blink rate，PBR)，其中BT=眨眼次數(shù)×3，PBR=不完全眨眼次數(shù)/眨眼次數(shù)。BUT分級標(biāo)準(zhǔn)：0級，BUT≥10s，即正常；1級，5s

2結(jié)果

2.1三組患者基線資料比較對照組患者38例76眼，其中男18例36眼，女20例40眼，年齡52～78(平均56.78±5.63)歲，平均眼壓13.4±3.4mmHg；NDR組患者31例62眼，其中男15例30眼，女16例32眼，年齡50～75(平均55.67±4.78)歲，平均眼壓13.7±4.1mmHg；DR組患者21例42眼，其中男11例22眼，女10例20眼，年齡52～78(平均56.13±4.67)歲，平均眼壓14.1±3.8mmHg。三組患者性別構(gòu)成、年齡、眼壓等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

2.2三組患者瞼緣和瞼板腺形態(tài)及其功能比較三組患者瞼緣形態(tài)評分、瞼板腺形態(tài)及功能評分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；DR組分別與NDR組、對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；NDR組和對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。DR患者瞼板腺形態(tài)的評分更高，瞼板腺缺失更嚴(yán)重，瞼板腺功能更差。

表1 三組患者瞼緣和瞼板腺形態(tài)及其功能評分比較 分)

2.3三組患者角膜上皮完整度比較對照組、NDR組、DR組患者角膜熒光素染色評分分別為0.53±0.11、1.47±0.14、1.83±0.17分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=10.744，P<0.05)。DR組、NDR組患者評分均顯著高于對照組，而DR組患者評分高于NDR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4三組患者淚膜功能比較三組患者BUT比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，DR組較NDR組縮短(P<0.05)，NDR組較對照組縮短(P<0.05)。三組患者LLT、BT及PBR比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但DR組和NDR組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，相對于對照組，DR組和NDR組患者眨眼次數(shù)減少，不完全瞬目頻率增加，淚膜脂質(zhì)層厚度降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者淚膜功能比較

2.5瞼板腺形態(tài)對淚膜功能的影響本研究納入2型糖尿病患者52例104眼中瞼板腺形態(tài)異常者71眼，正常者33眼，不同瞼板腺形態(tài)患者BUT分級比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05，表3)，提示瞼板腺形態(tài)異?；颊咧販I膜功能異常的發(fā)生率更高。

表3 瞼板腺形態(tài)對淚膜功能的影響 眼(%)

3討論

瞼板腺是位于瞼板的皮脂腺，能分泌多種脂質(zhì)，是淚膜脂質(zhì)層的主要來源，構(gòu)成淚膜的重要成分，維持淚膜穩(wěn)定，防止淚液過度蒸發(fā)[7]，維持眼表健康。瞼板腺形態(tài)改變和功能障礙會引起瞼板腺分泌的脂質(zhì)的質(zhì)和量發(fā)生改變，淚膜結(jié)構(gòu)改變，淚膜穩(wěn)定性下降，淚液蒸發(fā)過度，繼而出現(xiàn)眼表損傷。而瞼板腺的形態(tài)和功能受多種因素影響，如激素水平、神經(jīng)調(diào)節(jié)、血液供應(yīng)等[8]。糖尿病患者特別是DR患者常存在眼睛干澀、灼熱感、異物感等不適，伴隨瞼板腺功能不佳、開口阻塞等問題。本研究通過觀察瞼板腺形態(tài)和功能的變化，評估2型糖尿病患者瞼板腺形態(tài)和功能的改變及其對淚膜功能的影響。

本研究中，DR組、NDR組患者瞼緣形態(tài)評分和瞼板腺形態(tài)及功能評分均較對照組高(P<0.05)，而DR組上述評分均顯著高于NDR組(P<0.05)，提示糖尿病患者瞼緣形態(tài)和瞼板腺功能較差，瞼板腺短縮缺失嚴(yán)重，而DR患者更差，瞼板腺短縮缺失更嚴(yán)重。既往研究證實(shí)2型糖尿病患者較非糖尿病患者瞼板腺功能障礙更重[9]，分析原因如下：(1)糖尿病是一種慢性代謝性疾病，可導(dǎo)致多個(gè)系統(tǒng)的紊亂，進(jìn)而引起組織器官損傷和功能障礙。高血糖可能會對瞼板腺造成直接損傷。隨著糖尿病的進(jìn)展，高血糖的長期刺激，糖尿病患者瞼板腺腺泡密度降低，腺管開口發(fā)生狹窄、阻塞及纖維化等多種變化，這些均可導(dǎo)致瞼板腺功能紊亂，淚膜穩(wěn)定性下降[10]，而DR患者通常有更長的病程。(2)高血糖患者常處于易感染、免疫力低下的狀態(tài)，易發(fā)生瞼緣炎，不易愈合且反復(fù)發(fā)作，瞼緣分泌物增多結(jié)痂后附著于睫毛根部，病程較長者瞼緣出現(xiàn)充血、糜爛，反復(fù)發(fā)作引起瞼緣肥厚、眼瞼外翻，阻塞瞼板腺開口，最終造成瞼板腺阻塞。糖尿病患者瞼板腺阻塞現(xiàn)象較正常人更多更重[11]。(3)瞼板腺分泌脂質(zhì)主要依靠瞬目運(yùn)動。有力的瞬目運(yùn)動可促進(jìn)脂質(zhì)分泌，增加脂質(zhì)層厚度，不完全瞬目可導(dǎo)致脂質(zhì)層厚度下降[12]。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病患者角膜基質(zhì)中神經(jīng)纖維數(shù)量減少，角膜知覺減退，瞬目減少，進(jìn)而瞼板腺脂質(zhì)排出受阻，淚膜脂質(zhì)層異常，淚液蒸發(fā)過強(qiáng)，眼表出現(xiàn)異常，而糖尿病視網(wǎng)膜病變程度常與角膜病變密切相關(guān)[13-17]。

BUT是反映淚膜穩(wěn)定性的重要指標(biāo)，淚膜穩(wěn)定性失衡主要表現(xiàn)為BUT縮短及淚膜形態(tài)改變。Lipiview眼表分析儀可記錄BUT、LLT、瞬目次數(shù)及不完全瞬目頻率。淚膜脂質(zhì)層可抑制淚液蒸發(fā)，穩(wěn)定和保持淚膜弧度[18]。本研究發(fā)現(xiàn)，DR組和NDR組患者LLT均較對照組低(P<0.05)，且DR組最低，這與三組患者瞼板腺功能異常的嚴(yán)重程度一致。說明瞼板腺形態(tài)和功能異常，可導(dǎo)致脂質(zhì)分泌減少，LLT降低，更嚴(yán)重者可表現(xiàn)為脂質(zhì)的質(zhì)量異常，導(dǎo)致淚膜脂質(zhì)的流動性、分布情況及穩(wěn)定性發(fā)生改變。瞬目是眼瞼的正常反射，可以濕潤角膜，阻擋和清除異物，促進(jìn)淚液分泌。瞬目次數(shù)減少，導(dǎo)致上下眼瞼的擠壓減少，進(jìn)而導(dǎo)致瞼板腺脂質(zhì)的分泌減少。而當(dāng)瞬目不完全時(shí)，上下眼瞼未完全貼合，淚膜分布不均，從而淚膜的穩(wěn)定性降低。PBR增多引起LLT下降，進(jìn)而影響淚膜穩(wěn)定性，導(dǎo)致BUT變短[19]。本研究表明，DR患者BUT明顯縮短，NDR組及DR組患者BUT均較對照組更短，說明DR患者淚膜穩(wěn)定性更差，這與DR患者瞼板腺形態(tài)和功能更差的結(jié)果一致。既往研究表明，隨著DR的進(jìn)展，干眼的患病率和嚴(yán)重程度增加[20]。本研究中2型糖尿病患者中有71眼存在瞼板腺形態(tài)異常，71眼中淚膜穩(wěn)定性下降者達(dá)43.7%(瞼板腺正?；颊咧羞_(dá)27.3%)，干眼的發(fā)生率達(dá)40.8%(瞼板腺功能正常者中達(dá)18.2%)，瞼板腺形態(tài)異常的患者更容易發(fā)生淚膜穩(wěn)定性下降。分泌功能正常的瞼板腺數(shù)量越少，瞼板腺的缺失程度越重，瞼板腺的功能更差，LLT越低，淚膜穩(wěn)定性越低。

綜上所述，糖尿病患者更易出現(xiàn)瞼板腺短縮和缺失，瞼板腺功能障礙，進(jìn)而淚膜穩(wěn)定性下降，而DR患者瞼板腺形態(tài)異常及功能障礙更顯著，淚膜穩(wěn)定性更差。