經(jīng)皮肺動(dòng)脈帶瓣支架植入術(shù)患者的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)與管理

薛海娜，張林虹，宣茂正，范太兵，李曉紅

1.阜外華中心血管病醫(yī)院兒童心臟中心，河南 鄭州 451464；2.阜外華中心血管病醫(yī)院護(hù)理部，河南 鄭州 451464

法洛四聯(lián)癥（TOF）是最常見(jiàn)的紫紺型先天性心臟病，TOF 跨瓣矯治術(shù)后，遠(yuǎn)期多并發(fā)肺動(dòng)脈瓣反流（PR），嚴(yán)重者出現(xiàn)右心室擴(kuò)大、心功能衰竭、心律失常等癥狀，運(yùn)動(dòng)耐力下降，影響患者生活質(zhì)量及生存率［1］。傳統(tǒng)治療方法為外科肺動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SPVR），SPVR 需要正中開(kāi)胸在體外循環(huán)下進(jìn)行，具有創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高等缺點(diǎn)［2］。為克服上述缺點(diǎn)，近些年國(guó)內(nèi)外開(kāi)展經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣植入術(shù)（PPVI）治療肺動(dòng)脈瓣反流。PPVI是最早被應(yīng)用于臨床的經(jīng)皮瓣膜置換技術(shù)，經(jīng)股靜脈穿刺植入瓣膜，主要用于治療合并右室流出道狹窄的先天性心臟病經(jīng)外科糾治術(shù)后并發(fā)嚴(yán)重PR 的患者。該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)多次手術(shù)且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)［3］，有研究報(bào)道稱該手術(shù)可以減少三尖瓣反流量［4］。在2000 年Bonhoeffer 等［5］報(bào)道了首例應(yīng)用于臨床的PPVI。國(guó)外瓣膜存在瓣膜支架斷裂率等較高并發(fā)癥［6-8］，且不適用于中國(guó)人［9］。國(guó)內(nèi)杭州啟明公司研發(fā)的鎳鈦合金自膨脹Venus-P 瓣膜支架更適合我國(guó)患者［10-12］，查閱文獻(xiàn)報(bào)道，目前國(guó)內(nèi)開(kāi)展此手術(shù)的醫(yī)院不多，PPVI的圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理經(jīng)驗(yàn)報(bào)道更少［10，13-16］。阜外華中心血管病醫(yī)院自2017年開(kāi)展PPVI 以來(lái)，目前已完成7 例，術(shù)后治療效果較滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 患者資料

本組患者共7 例，均為T(mén)OF 矯治術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺動(dòng)脈瓣反流而行PPVI的患者。男4例，女3例，年齡10～26歲，平均年齡（16.16±5.04）歲，體質(zhì)量38～75 kg，平均年齡（50.16 ± 13.67） kg， 身 高 137～175 cm， 平 均 身 高（155.38±10.14）cm。7例患者行TOF矯治術(shù)時(shí)的年齡0.6～10歲，平均年齡（2.86±2.59）歲。7例患者入院時(shí),均有不同程度的活動(dòng)后胸悶、乏力、運(yùn)動(dòng)耐受程度降低的臨床癥狀，其中2 例患者出現(xiàn)右心衰癥狀。根據(jù)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)，3 例患者心功能Ⅲ級(jí)，4 例患者心功能Ⅱ級(jí)。

1.2 手術(shù)器械及方法

主要手術(shù)器材為Venus-P 自膨脹式肺動(dòng)脈瓣及其輸送系統(tǒng)。Venus-P 瓣膜系統(tǒng)屬于鎳鈦合金的自膨脹瓣膜支架，目前國(guó)際上無(wú)同類型的產(chǎn)品。Venus-P 瓣膜形態(tài)上為雙喇叭狀，支架上縫有三葉豬心包制成的瓣膜（圖1）。與國(guó)外比較常用的Medtronic 公司生產(chǎn)的Melody 瓣膜系統(tǒng)和Edwards 公司生產(chǎn)的的Sapien 瓣膜［17-18］相比較，植入前不需要在右心室流出道（RVOT）內(nèi)預(yù)先放置固定支架，也無(wú)需擴(kuò)張球囊，使用更為簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)，更為重要的是目前Venus-P 瓣膜直徑范圍為16～36 mm，適用于我國(guó)采用跨瓣補(bǔ)片擴(kuò)大術(shù)的冠心?。–HD）患者［11-12］。

圖1 Venus-P瓣膜

7 例患者均在雜交手術(shù)間全身麻醉下行PPVI。術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝。所有手術(shù)均在術(shù)前行經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查，術(shù)中行心導(dǎo)管檢查。選擇左側(cè)股動(dòng)、靜脈和右側(cè)股靜脈為穿刺點(diǎn)。首先進(jìn)行右心導(dǎo)管造影術(shù)，測(cè)量RVOT、主肺動(dòng)脈和肺動(dòng)脈瓣環(huán)直徑，以此來(lái)選擇合適的瓣膜長(zhǎng)度，并評(píng)估左右冠狀動(dòng)脈與主肺動(dòng)脈位置關(guān)系。經(jīng)右側(cè)股靜脈置入超硬導(dǎo)絲建立股靜脈—右心室—肺動(dòng)脈的軌道。將合適型號(hào)的順應(yīng)性球囊導(dǎo)管通過(guò)導(dǎo)絲傳送至RVOT 和主肺動(dòng)脈處。之后，將另一根豬尾導(dǎo)管置于主動(dòng)脈根部。在球囊完全充氣時(shí)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈血管造影，評(píng)估瓣膜支架是否存在壓迫冠狀動(dòng)脈的情況。測(cè)量順應(yīng)性球囊的直徑，選擇適合型號(hào)的瓣膜。沿著導(dǎo)絲軌道輸送適合型號(hào)的瓣膜系統(tǒng)。進(jìn)行RVOT 血管造影，確認(rèn)瓣膜支架處于理想位置后，釋放瓣膜支架后撤出輸送系統(tǒng)，再行主肺動(dòng)脈血管造影，并經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，評(píng)估瓣膜位置、瓣膜功能及有無(wú)瓣周漏。7例手術(shù)手術(shù)均成功植入Venus-P 瓣膜支架，位置正確，成功率為100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 改善心功能 保持病房環(huán)境安靜，保證患者充足的睡眠，避免其活動(dòng)量過(guò)多。記錄24 h出入水量，每日測(cè)量體重。根據(jù)患者體重、年齡定量制作食譜，給予低鹽、高蛋白、高維生素飲食?？诜馗咝疗⑦蝗灼?、螺內(nèi)酯片，微量泵持續(xù)靜脈推注米力農(nóng)等血管活性藥物。術(shù)前6例患者服用利尿劑和地高辛，6 例患者中有1 例四肢顏面部水腫嚴(yán)重，肝臟肋下2 cm，質(zhì)軟，靜脈應(yīng)用米力農(nóng)，1例患者術(shù)前未用藥。米力農(nóng)具有正性肌力作用，舒張血管，降低體、肺循環(huán)阻力，提高心室舒張期順應(yīng)性，且不增加心肌耗氧，有效改善心肌的血氧供應(yīng)［19］。

本組患者中有3 例心功能Ⅲ級(jí)患者，記錄24 h 出入水量，每日測(cè)量體重。其中一例患者入院時(shí)體質(zhì)量38 kg，應(yīng)用米力農(nóng)7 d，強(qiáng)心利尿劑30 d后，體質(zhì)量下降至33 kg，下肢水腫明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)。另一例患者入院時(shí)43 kg，應(yīng)用呋塞米、地高辛14 d后，體重下降至40.5 kg。

2.1.2 完善術(shù)前檢查 積極配合醫(yī)生完成術(shù)前各項(xiàng)檢查，術(shù)前檢查項(xiàng)目有心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖、心臟CT、心臟磁共振、胸部X 線。實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目包括：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項(xiàng)、血型鑒定和糞尿常規(guī)。心功能不全患者可查B 型鈉尿肽前體（PRO-BNP）。心臟超聲心動(dòng)圖、心臟磁共振等檢查時(shí)間長(zhǎng)，排隊(duì)人數(shù)較多，可提前預(yù)約檢查時(shí)間，選擇合適時(shí)間安排患者平車或輪椅外出檢查，避免患者外出活動(dòng)過(guò)多而勞累，同時(shí)注意保暖。手術(shù)前1 d 常規(guī)抗生素皮試、備血，做健康教育。指導(dǎo)患者訓(xùn)練床上排便，制定禁食水時(shí)間。

2.1.3 心理護(hù)理 本組7 例患者均在幼時(shí)行TOF 矯治術(shù)，家屬長(zhǎng)期帶其往返于家和醫(yī)院，承受著生活、經(jīng)濟(jì)等方面的沉重壓力，所以家屬有著錯(cuò)綜復(fù)雜的心理反應(yīng)。針對(duì)這種處境，護(hù)理人員要格外關(guān)心，和他們多接觸，耐心聽(tīng)取其心聲，多了解他們的實(shí)際困難。針對(duì)貧困家庭，協(xié)助申請(qǐng)先心病救助基金［20］，緩解經(jīng)濟(jì)困難。因本項(xiàng)目還在臨床試驗(yàn)階段，家屬有猶豫、焦慮、緊張不安的情緒，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向其詳細(xì)講解患兒病情，闡述手術(shù)的重要性，使他們與醫(yī)護(hù)人員密切配合，共同為患者爭(zhēng)取最好的手術(shù)療效。

2.2 術(shù)后管理

2.2.1 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù) 術(shù)后重點(diǎn)監(jiān)護(hù)循環(huán)系統(tǒng)，所有患者術(shù)后立即行食道超聲檢查，檢查結(jié)果顯示，肺動(dòng)脈瓣反流程度均明顯改善，6 例患者無(wú)明顯反流，1 例患者微量反流。7 例患者三尖瓣均為少量反流，平均反流面積（2.71±0.51）cm2。全麻未醒狀態(tài)轉(zhuǎn)入先心病重癥監(jiān)護(hù)室治療，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)脈有創(chuàng)壓檢測(cè)、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)，轉(zhuǎn)入ICU 后立即行床旁心電圖、床旁胸部X 光片，以后每天做該兩項(xiàng)檢查。通過(guò)以上監(jiān)測(cè)方法觀察植入帶瓣管道有無(wú)移位、斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，7 例患者心率、血壓和中心靜脈壓均在正常范圍，胸部X 光片顯示瓣膜支架體表投影在左側(cè)第三胸肋關(guān)節(jié)周圍，位置正確。

2.2.2 常規(guī)監(jiān)護(hù) 除監(jiān)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)外，還需要監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、動(dòng)脈血?dú)夥治龅?。本組6 例患者手術(shù)后體溫正常，1 例中等熱，處理見(jiàn)2.2.5 預(yù)防感染。7 例患者術(shù)后當(dāng)日均給予呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)后第1 日血?dú)夥治鼋Y(jié)果滿意，撤離呼吸機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧。術(shù)后第1 日檢查心臟超聲心動(dòng)圖、心電圖、胸部X 光片、血常規(guī)、血凝分析、肝腎功能等，生命體征無(wú)異常后轉(zhuǎn)入普通病房。本組5 例患者在術(shù)后第1 日轉(zhuǎn)到普通病房，另一例為本中心開(kāi)展的第1 例PPVI，較慎重，在術(shù)后第3日轉(zhuǎn)至普通病房。

2.2.3 穿刺點(diǎn)護(hù)理 PPVI的穿刺點(diǎn)為雙側(cè)腹股溝血管，由于插入血管內(nèi)的鞘管較粗［11］，術(shù)后壓迫時(shí)間和制動(dòng)時(shí)間均長(zhǎng)于其他先心病介入手術(shù)。拔除鞘管后，手術(shù)醫(yī)生按壓30 min，多層紗布疊壓在穿刺點(diǎn)上方，彈力繃帶交叉固定，1～1.5 kg 沙袋壓迫股動(dòng)脈穿刺處6 h 以上，股靜脈穿刺處壓迫4 h 以上，肢體制動(dòng)時(shí)間同沙袋壓迫時(shí)間。肢體制動(dòng)期間要注意穿刺點(diǎn)周圍皮膚有無(wú)滲血、腫脹，關(guān)注患者主訴有無(wú)疼痛、麻木等癥狀，觀察肢端皮膚的顏色、溫度有無(wú)異常，監(jiān)測(cè)下肢經(jīng)皮氧飽和度，比較兩側(cè)足背動(dòng)脈的強(qiáng)弱, 防止穿刺點(diǎn)出血、皮下血腫［21］等。去除沙袋后翻身，48 h后下床。

術(shù)后12 h松解部分繃帶，24 h松解全部繃帶。彈力繃帶固定松緊適度, 膠布過(guò)緊易導(dǎo)致皮膚表皮剝脫, 過(guò)松則不能達(dá)到止血效果。個(gè)別對(duì)膠布過(guò)敏的患者粘貼膠布處的皮膚易起水皰, 及時(shí)解除彈力繃帶壓力可有效減少水泡發(fā)生率［22］。去除繃帶后給予穿刺點(diǎn)換藥。本組7 例患者出院時(shí)，穿刺點(diǎn)均愈合，下肢功能正常，無(wú)血腫及出血發(fā)生。

2.2.4 抗凝 參考其他經(jīng)導(dǎo)管瓣置換術(shù)后的抗血栓治療［23］。術(shù)后不中和肝素，24～48 h 內(nèi)靜脈應(yīng)用肝素抗凝5～20 ug/kg/h 持續(xù)泵入，維持ACT150 s 左右。停用靜脈肝素前2 h，口服抗血小板治療藥阿司匹林腸溶片3～5 mg/kg，每日1 次，連續(xù)服用6 個(gè)月；氫氯吡格雷片75 mg/次，每日1 次，連續(xù)服用3 個(gè)月。服用抗凝藥物期間需要觀察皮膚黏膜有無(wú)出血、牙齦出血、大便帶血等，一旦有出血情況，需調(diào)整抗凝藥物劑量。本組7 例患者隨訪3～6 個(gè)月以上，未發(fā)現(xiàn)出血傾向。

2.2.5 預(yù)防感染 提供干凈整潔的病房環(huán)境，術(shù)后在監(jiān)護(hù)室期間住層流病房。轉(zhuǎn)普通病房后盡量住單間，定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)，地面濕式清掃，含氯消毒液擦拭臺(tái)面，減少人員探視，積極進(jìn)行生活護(hù)理。使用抗生素預(yù)防術(shù)后感染，術(shù)后1周內(nèi)每日給予頭孢哌酮舒巴坦40～80 mg/kg，分等量每6～12 h用藥一次；肌內(nèi)注射長(zhǎng)效青霉素60萬(wàn)單位/次，每月1次，連續(xù)應(yīng)用6 個(gè)月，預(yù)防發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者體溫變化及化驗(yàn)感染指標(biāo)，出現(xiàn)體溫升高或?qū)嶒?yàn)室檢查異常，及時(shí)調(diào)整抗生素。本組患者中，1例在術(shù)后6 h體溫38.1 ℃，查血常規(guī)及C 反應(yīng)蛋白均正常，故考慮術(shù)中使用碘造影劑反應(yīng)［24］，其余患者未出現(xiàn)體溫異常。

2.2.6 預(yù)防并發(fā)癥 國(guó)外研究［25-31］常見(jiàn)并發(fā)癥包括支架斷裂、導(dǎo)管破裂、感染性心內(nèi)膜炎、瓣周漏、血栓栓塞和瓣膜狹窄。國(guó)內(nèi)復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院曾對(duì)14名患者做了一年以上隨訪［12］，隨訪結(jié)果顯示：國(guó)產(chǎn)自膨脹式肺動(dòng)脈瓣膜Venus-P 耐久性良好，無(wú)支架斷裂發(fā)生，瓣膜功能良好且持久，無(wú)明顯瓣周瘺及瓣膜反流，無(wú)明顯跨瓣壓差，隨訪期間無(wú)患者因?yàn)槭中g(shù)相關(guān)并發(fā)癥再次入院、接受心臟及血管手術(shù)等情況，有效性和安全性均優(yōu)于國(guó)外現(xiàn)有瓣膜。

7 例患者術(shù)后嚴(yán)格執(zhí)行抗凝、預(yù)防感染，健康教育指導(dǎo)飲食和活動(dòng)，已完成3～12 月的隨訪，均無(wú)上述并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.7 出院指導(dǎo) 7 例患者于術(shù)后8～13 d 停用靜脈抗生素后出院。出院時(shí)制定隨訪計(jì)劃，發(fā)放健康教育手冊(cè)。健康教育手冊(cè)記錄有術(shù)后活動(dòng)、飲食、用藥等注意事項(xiàng)，以及門(mén)診排班表、病區(qū)聯(lián)系方式等。術(shù)后早期即可進(jìn)行日?；顒?dòng)，但3 個(gè)月內(nèi)避免劇烈活動(dòng)，學(xué)齡期兒童可正常上課，但要避免體育課。遵醫(yī)囑口服抗凝藥物，每月1 次長(zhǎng)效青霉素肌內(nèi)注射。飲食宜清淡，應(yīng)食富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，勿暴飲暴食，避免高鹽飲食。出院患者均嚴(yán)格執(zhí)行出院健康教育內(nèi)容，無(wú)不良并發(fā)癥發(fā)生。

3 小結(jié)

PPVI已被證實(shí)為治療RVOT 功能障礙的安全、有效的非外科手術(shù)治療策略［12-16］。PPVI 圍術(shù)期護(hù)理包括術(shù)前評(píng)估、維護(hù)患者心功能，配合醫(yī)生完善術(shù)前檢查，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，預(yù)防穿刺點(diǎn)出血、局部血栓形成，合理用藥，出院時(shí)做鍵康教育指導(dǎo)，出院后電話隨訪等。護(hù)理技術(shù)要跟上醫(yī)療的步伐，對(duì)于開(kāi)展的新業(yè)務(wù)、新技術(shù)要及時(shí)制定護(hù)理常規(guī)。規(guī)范的PPVI 圍術(shù)期監(jiān)護(hù)和管理是患者安全滿意、醫(yī)生滿意的保障，同時(shí)提高護(hù)士的職業(yè)價(jià)值感。然而由于樣本醫(yī)院開(kāi)展此類手術(shù)時(shí)間較短，護(hù)理病例較少，護(hù)理措施難免有不足之處，希望國(guó)內(nèi)開(kāi)展同樣手術(shù)的同行進(jìn)行討論交流，以便進(jìn)一步形成護(hù)理規(guī)范。