按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)下兩種不同胸腔鏡手術(shù)在自發(fā)性氣胸病人的臨床效果比較

邵廣強(qiáng) 龐大志 張吉天 劉智海 劉茹太洋 王紅霞

目前，自發(fā)性氣胸病人行胸腔鏡肺大皰手術(shù)是胸外科常見的手術(shù)之一，手術(shù)中切除肺大皰需要用到直線切縫閉合器，費(fèi)用很高，對病人是一個沉重的負(fù)擔(dān)，也不利于手術(shù)的開展。我們主要介紹低成本胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸的安全性和可行性，對比常規(guī)胸腔鏡直線切縫閉合器切除肺大皰。

對象與方法

一、對象

2014年4月1日～ 2020 年5月30日我院胸外科收治原發(fā)性氣胸并且行胸腔鏡手術(shù)120例，男95例，女 25例，平均年齡31.5歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；胸片X線檢查肺壓縮超過30%；術(shù)前CT檢查或者術(shù)中探查確定存在肺大皰；無凝血功能障礙，均簽署手術(shù)知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能差，難以耐受全麻手術(shù)；繼發(fā)性氣胸。按照術(shù)中是否應(yīng)用低成本胸腔鏡手術(shù)方法分為兩組，低成本組43例，胸腔鏡手術(shù)中運(yùn)用推結(jié)器打結(jié)結(jié)扎肺大皰；常規(guī)組77例，術(shù)中使用胸腔鏡直線切割閉合器處理漏氣的肺大皰。兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸病人的人口特征及臨床資料比較

二、方法

1.手術(shù)方法：患側(cè)第4或者第5肋間腋前線至腋中線之間切開1.5～2.0 cm的單孔切口，作為腔鏡觀察孔及操作孔，或者在第4肋間腋前線及第6肋間腋前線分別作0.5 cm的切口及第6肋間腋后線作1.2 cm的切口，置入30° 5 mm胸腔鏡，腔鏡下觀察并尋找肺大皰，如果觀察欠佳可結(jié)合膨肺試驗(yàn)評估漏氣處。(1)低成本組：明確漏氣處后左手持腔鏡用分離鉗，右側(cè)持長尖鉗，夾持肺大皰后置入十號絲線雙重結(jié)扎。為了保證胸腔鏡下結(jié)扎的效果，我們設(shè)計了1種腔鏡下的打結(jié)方法，稱之為“纏繞式高張力打結(jié)法”。具體過程如下:胸腔鏡下將絲線纏繞在需要打結(jié)的肺大皰，絲線兩端等長牽拉至胸腔外；在胸腔外像平常一樣絲線打一個外科結(jié)，把繩子的兩端纏繞在左手的食指和無名指上；用推結(jié)器將外科結(jié)向前推入胸腔鏡內(nèi)，在結(jié)扎的目標(biāo)處緊緊結(jié)扎。需要注意的是，就像原位打結(jié)，用推結(jié)器固定線結(jié)，真正把線結(jié)扎緊的張力來自于左手的食指和無名指，兩個手指的配合能夠很好地把力量傳遞到結(jié)扎處組織，這樣也可以確切地結(jié)扎組織，同時最大限度的避免切割絲線從而折斷絲線，避免推介器誤傷周圍的組織或者血管；把結(jié)擰緊后，用同樣的方法打第二個結(jié)。這種打結(jié)方法的優(yōu)點(diǎn)是：在線結(jié)處可以施加更大的力，使結(jié)更緊更牢；施力方式依靠手指帶動纜繩動作，不依靠推結(jié)器的前推，不存在推結(jié)器打滑造成意外傷害的危險。(2)常規(guī)組：明確漏氣處后左手持腔鏡用分離鉗，右側(cè)持卵圓鉗，確定切割縫合的路徑后使用直線切割閉合器完成切除肺大皰。上述操作完畢后仔細(xì)觀察結(jié)扎處或者切割閉合處是否牢靠，然后往胸腔內(nèi)倒入溫生理鹽水，囑咐麻醉醫(yī)生膨肺，測試有無漏氣，如果無漏氣，則根據(jù)病人情況進(jìn)一步行胸膜固定術(shù)(選擇性)，留置胸管(選擇性)，結(jié)束手術(shù)。

2.觀察指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)后胸腔引流管留置時間、術(shù)后住院時間、手術(shù)及相關(guān)耗材合計費(fèi)用、住院總費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及氣胸復(fù)發(fā)率等指標(biāo)。

三、 統(tǒng)計學(xué)方法

采用stata15軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料不符合正態(tài)分布，以均數(shù)(25%區(qū)間，75%區(qū)間)，也就是Mean(IQR)表示，計數(shù)資料用例(%)表示，兩組之間的比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)大出血，無中轉(zhuǎn)開胸病例，圍術(shù)期無死亡或嚴(yán)重并發(fā)癥。低成本組與常規(guī)組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，平均值及IQR值分別為81分鐘(50,101分鐘)和93分鐘(65,109分鐘)；兩組術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，平均值及IQR值分別為18.2 ml(5,20 ml)和14.4 ml(5,20 ml)。試驗(yàn)組與對照組術(shù)后胸腔引流量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，平均值及IQR值分別為128 ml(10,130 ml)和198 ml(75,280 ml)；兩組術(shù)后引流管留置時間、術(shù)后住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。兩組住院總費(fèi)用、手術(shù)及相關(guān)耗材費(fèi)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。兩組術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，例數(shù)及百分比值分別為4(9.3%)及3(3.9%)。其中，試驗(yàn)組中并發(fā)癥4例均為術(shù)后少量漏氣，其中3例術(shù)中行胸膜固定術(shù)。術(shù)后給予觀察及加強(qiáng)負(fù)壓抽吸氣體，2例自愈，2例加做多西環(huán)素0.4 g胸腔內(nèi)注入進(jìn)行藥物性胸膜固定術(shù)。對照組2例為術(shù)后少量漏氣，術(shù)中均有行胸膜固定術(shù)，術(shù)后給予觀察及加強(qiáng)負(fù)壓抽吸氣體后，2例均自愈。對照組中1例為滲血，血性胸腔積液引流增多，止血藥物無效，再次手術(shù)探查止血。門診隨訪和電話隨訪1年，查看影像資料，評估有無氣胸復(fù)發(fā)。兩組術(shù)后氣胸復(fù)發(fā)的例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，例數(shù)及百分比值分別為2(4.65)和1(1.3)。

表2 兩組胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸病人的臨床效果比較

表3 兩組胸腔鏡手術(shù)在治療自發(fā)性氣胸病人的費(fèi)用比較

討論

胸腔鏡手術(shù)傷口小，手術(shù)時間短，疼痛輕，康復(fù)快速，大家更加容易接受胸腔鏡手術(shù)[1-5]。但胸腔鏡手術(shù)及手術(shù)相關(guān)的高值耗材(例如胸腔鏡直線切割閉合器)費(fèi)用不菲[6-12]。即使是胸外科最普通的氣胸手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用也比較高。目前，為了降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)，國家正在探討按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRGs)的醫(yī)保支付方式[13]。高昂的手術(shù)費(fèi)用很大的程度上是因?yàn)樾厍荤R手術(shù)沒有采用常用的結(jié)扎縫合方法，而是使用直線切縫閉合器來完成肺大皰切除。一旦使用直線切割閉合器，隨著需要處理的肺大皰增多，使用的高值耗材越多，相關(guān)的費(fèi)用也隨之增多。有研究表明，在胸腔鏡手術(shù)的過程中，有些醫(yī)生覺得胸腔鏡下打結(jié)和縫合技術(shù)并不完善或者并不安全，術(shù)中需要把肺大皰拉近操作孔或拉至操作孔或拉出操作孔用手直接結(jié)扎或縫扎后做機(jī)械摩擦的胸膜固定術(shù)[14-16]。

胸腔鏡手術(shù)如何在保證安全有效的前提下，降低手術(shù)成本，降低病人負(fù)擔(dān)，是一個亟待解決的問題。我們醫(yī)院胸經(jīng)過長時間探索，獨(dú)創(chuàng)低成本胸腔鏡手術(shù)方法，并應(yīng)用在胸外科大部分手術(shù)上，例如肺葉切除手術(shù)中結(jié)扎支氣管、肺動脈及肺靜脈。手術(shù)成功的關(guān)鍵是胸腔鏡下結(jié)扎的牢靠性及安全性。我們在常規(guī)腔外打結(jié)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，開發(fā)了1種新的打結(jié)方法，我們稱之為“纏繞式高張力打結(jié)法”?！袄p繞式高張力打結(jié)法”借助的是普通的絲線及可重復(fù)消毒使用的推結(jié)器，非常牢靠地結(jié)扎病變的肺大皰組織。

本研究結(jié)果表明，與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)使用直線切割縫合器械相比，大大降低手術(shù)相關(guān)耗材的費(fèi)用及住院的整體費(fèi)用，縮短術(shù)后胸腔引流管留置時間及手術(shù)后住院時間，手術(shù)操作時間及操作難度、手術(shù)并發(fā)癥均沒有增加。

本方法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)該方法安全性高，應(yīng)用范圍廣，對于靠近血管或者縱隔面的肺大皰，可以實(shí)行精準(zhǔn)的點(diǎn)對點(diǎn)結(jié)扎，可以處理直線切縫閉合器到達(dá)不了的地方，避免出現(xiàn)使用直線切割閉合器時需要大幅度牽拉或者游離肺組織才能有足夠大的空間以切除肺大皰的情況，避免直線切割閉合器誤傷血管或者需要切除更多的正常肺組織；(2)性價比高，手術(shù)效果確切，術(shù)中不需要額外的高值耗材，整體手術(shù)費(fèi)用降低；(3)利于基層醫(yī)院或者經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地方醫(yī)院胸腔鏡技術(shù)的起步和發(fā)展；(4)對于老年病人，本身肺質(zhì)地差，如果同時合并肺氣腫或者慢性阻塞性肺疾病，應(yīng)用直線切割閉合器切除肺大皰時容易出現(xiàn)切割邊緣釘眼漏氣，此結(jié)扎方式可能讓老年病人獲益更多；(5)簡便易學(xué)，可以很快地熟練及掌握，學(xué)習(xí)曲線短。

該方法也有局限性。部分合并寬基底肺大皰的病人，結(jié)扎太厚的肺組織會降低結(jié)扎的牢靠性，可根據(jù)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)選擇直線切割閉合器切除肺大皰。

低成本胸腔鏡手術(shù)治療自發(fā)性氣胸安全可行，其安全性與常規(guī)胸腔鏡手術(shù)相當(dāng)，可以大大降低手術(shù)及使用相關(guān)耗材的費(fèi)用及住院的整體費(fèi)用。