杜志勇 郭躍華

急性重癥膽管炎病情進(jìn)展迅速，生命體征不穩(wěn)定，很快進(jìn)入感染性休克。此時(shí)，只有迅速實(shí)施膽道引流才能阻斷病情進(jìn)展，挽救病人生命。開腹手術(shù)創(chuàng)傷大，病人不能耐受。內(nèi)鏡下膽道引流手術(shù)具有快捷、微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)[1]，但通常需在裝有X線監(jiān)視的內(nèi)鏡手術(shù)室進(jìn)行，病人處于影響呼吸循環(huán)功能的俯臥位下進(jìn)行。ICU的病人往往病情危重，不宜搬動(dòng)，也不能耐受俯臥位。我科采用仰臥位無(wú)X線監(jiān)視下ICU床邊急診ENBD治療急性重癥膽管炎合并感染性休克病人，取得良好療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象和方法

一、對(duì)象

2012年1月～2018年6月我院ICU收治急性重癥膽管炎合并感染性休克病人31例，男19例，女12例。年齡34～91歲，中位年齡65歲。膽總管結(jié)石29例，膽總管下段腫瘤2例。合并呼吸功能衰竭6例，凝血功能障礙(即凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)1.5倍或以上)11例。均入住ICU后6小時(shí)內(nèi)急診床邊無(wú)X線監(jiān)視下行ENBD。

表1 31例病人基本資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急性重癥膽管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。 (2)感染性休克，需升壓藥物維持血壓。(3)肝外膽管梗阻。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝內(nèi)膽管梗阻；胃-空腸吻合術(shù)后；上消化道狹窄，內(nèi)鏡不能通過(guò)。

二、方法

1.手術(shù)方法：病人仰臥位，頭偏向左側(cè)。若病人合并呼吸功能衰竭，則行氣管插管，靜脈全身麻醉。若無(wú)呼吸功能衰竭，則靜脈給予丙泊酚鎮(zhèn)靜，必要時(shí)行氣管插管。經(jīng)口置入十二指腸鏡達(dá)十二指腸乳頭，置入切開刀和導(dǎo)絲進(jìn)行插管，當(dāng)導(dǎo)絲突破進(jìn)入管道后跟進(jìn)切開刀，注射器抽吸出膽汁，可證實(shí)膽管插管成功。若無(wú)膽汁，則重新插管，直至進(jìn)入膽管。留置導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入鼻膽管，撤鏡。鼻膽管接引流袋，觀察引流液體并計(jì)量。

2．觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)成功率：手術(shù)成功是指術(shù)后經(jīng)鼻膽管膽汁流出通暢。手術(shù)成功例數(shù)與總例數(shù)的比值為手術(shù)成功率。記錄手術(shù)時(shí)間，記錄術(shù)前氣管插管例數(shù)，術(shù)中氣管插管例數(shù)。(2)體溫：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天最高體溫等于或高于39 ℃的病人例數(shù)。(3)心率：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天最快心率等于或高于100次/分的病人例數(shù)。(4)血壓：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天使用升壓藥物的病人例數(shù)。(5)白細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天白細(xì)胞計(jì)數(shù)≥20×109/L的例數(shù)。(6)總膽紅素：術(shù)前、術(shù)后第3天、術(shù)后第5天總膽紅素≥100 μg/L的例數(shù)。(7)術(shù)后并發(fā)癥:ENBD術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的例數(shù)。(8)治愈率:治愈是指急性重癥膽管炎經(jīng)鼻膽管引流后生命體征穩(wěn)定，并且炎癥和黃疸消退。治愈率是指治愈的病人例數(shù)與總病人例數(shù)比值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.手術(shù)成功率和治愈率：31例病人均成功放置鼻膽管，術(shù)畢膽汁引流通暢，手術(shù)成功率100%。29例治愈，治愈率93.5%，2例死亡，死亡率6.5%。平均手術(shù)時(shí)間為(27.23±7.13)分鐘。

6例病人術(shù)前合并呼吸功能衰竭行氣管插管，9例病人手術(shù)時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)呼吸功能障礙，行氣管插管后完成手術(shù)。16例病人不需氣管插管。

2.體溫：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天最高體溫等于或高于39 ℃的病人例數(shù)分別為27例、2例和1例。占比分別為87.1%、6.5%和3.2%。術(shù)后第1天和術(shù)后第2天與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后病人體溫顯著性降低。

3.心率：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天最快心率≥100次/分的病人例數(shù)分別為31例、8例和3例，占比分別為100%、25.8%和9.7%。術(shù)后第1天和術(shù)后第2天與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后病人心率顯著性降低。

4.血壓：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天使用升壓藥物的病人例數(shù)分別為31例、10例和2例，占比分別為100%、32.3%和6.5%。術(shù)后第1天和術(shù)后第2天與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后病人血壓顯著性回升。

5.白細(xì)胞計(jì)數(shù)：術(shù)前、術(shù)后第1天和術(shù)后第2天白細(xì)胞>20×109/L的病人例數(shù)分別為28例、12例和4例。占比分別為和90.3%、35.5%和12.9%。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后病人白細(xì)胞計(jì)數(shù)顯著性下降。

6.總膽紅素：術(shù)前、術(shù)后第三天和術(shù)后第五天總膽紅素大于100 μmol/L的病人例數(shù)分別為29例、12例和7例。占比分別為93.5%、38.7%和22.6%。術(shù)后第三天和術(shù)后第五天與術(shù)前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后病人黃疸顯著性下降。

7.術(shù)后并發(fā)癥：本組病人均未出現(xiàn)內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為0。

8.后續(xù)治療情況：急性重癥膽管炎治愈后29例病人均根據(jù)病因給予了后續(xù)治療。其中17例病人行再次ERCP，成功取石。1例膽總管惡性梗阻行內(nèi)鏡膽道金屬支架置入術(shù)。11例病人行腹腔鏡膽囊切除、膽總管切開取石術(shù)。

討論

內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)作為快捷、可靠的膽道引流方法，被越來(lái)越多的內(nèi)鏡醫(yī)生和肝膽外科醫(yī)生認(rèn)同和運(yùn)用[3]。常規(guī)情況下，ENBD是在X線監(jiān)視下完成。首先，需要膽道造影證實(shí)膽管插管成功，導(dǎo)絲進(jìn)入膽管；其次，需要在X線監(jiān)視下邊退鏡邊留置鼻膽管，保證鼻膽管始終位于膽管內(nèi)，在退鏡過(guò)程中沒有從膽管內(nèi)脫出。我們一方面通過(guò)回抽出膽汁的方式證實(shí)膽管插管成功；另一方面，通過(guò)總結(jié)在X線監(jiān)視下放置鼻膽管的操作經(jīng)驗(yàn)，掌握了無(wú)X線監(jiān)視下邊退鏡邊留管的技巧。兩者結(jié)合可以在無(wú)X線監(jiān)視下完成ENBD。擺脫了笨重的X線機(jī)和特定的防護(hù)設(shè)施的束縛，可以在病人床邊實(shí)施ENBD，使ENBD成為靈便的膽道引流手段，擴(kuò)展了其應(yīng)用范圍[4]。

常規(guī)ERCP操作時(shí)病人均取俯臥位。俯臥位雖然符合人體生理結(jié)構(gòu)，術(shù)者易于操作。但是俯臥位影響病人的呼吸和循環(huán)功能，也不利于醫(yī)生觀察病情。急性重癥膽管炎合并感染性休克病人病情危重，生命體征不穩(wěn)定，不能耐受俯臥位下內(nèi)鏡治療[5]。但是，仰臥位增加了膽管插管難度，要求術(shù)者具有熟練、靈活的插管技術(shù)。術(shù)者通過(guò)右旋內(nèi)鏡手柄以及向右轉(zhuǎn)身，甚至完全背對(duì)病人來(lái)克服仰臥位時(shí)內(nèi)鏡的偏移，完成選擇性膽管插管[6]。張魯陽(yáng)等[7]報(bào)道26例仰臥位ERCP，25例成功，僅1例需要變換為俯臥位。本組31例病人，全部成功完成ENBD，表明仰臥位、無(wú)X線監(jiān)視下、床邊實(shí)施ENBD對(duì)于有經(jīng)驗(yàn)的ERCP醫(yī)生是可行的。

危重病人生命體征不穩(wěn)定，實(shí)施膽道引流手術(shù)時(shí)，不僅要求創(chuàng)傷輕、快捷有效，還要求手術(shù)過(guò)程中給予密切監(jiān)護(hù)，必要時(shí)采取搶救措施。ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)施齊備，手術(shù)過(guò)程中有?？漆t(yī)生管理病人。本組中6例病人術(shù)前因呼吸衰竭已行氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣。8例病人在給予鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)呼吸抑制，即刻行氣管插管上呼吸機(jī)后繼續(xù)手術(shù)。1例病人進(jìn)鏡后出現(xiàn)呼吸抑制，即刻撤鏡行氣管插管上呼吸機(jī)后第二次進(jìn)鏡，ENBD成功。相反，內(nèi)鏡手術(shù)室通常缺乏監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備，又缺乏?？漆t(yī)生管理病人生命體征，尤其在急診情況下，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)非常大。本組15例病人在氣管插管下完成ENBD，表明ICU能為危重病人安全實(shí)施內(nèi)鏡手術(shù)提供最大保障[8]。

內(nèi)鏡下膽道引流方式主要有兩種，鼻膽管外引流和塑料支架管內(nèi)引流。對(duì)于急性膽管炎，鼻膽管引流具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管，加重感染；(2)鼻膽管外引流易于觀察膽汁引流情況；(3)病情穩(wěn)定后可經(jīng)鼻膽管行膽道造影，了解膽道梗阻原因，利于下一步的病因治療；(4)留置的鼻膽管有利于下一步的腹腔鏡膽總管切開取石，一期縫合手術(shù)[9]。

本組平均手術(shù)時(shí)間僅27.23分鐘，膽管插管成功后，可見膿性膽汁快速?gòu)娜轭^開口涌出，膽道高壓即刻緩解，病情迅速得到控制。ENBD術(shù)后病人高熱消退，心率和血壓恢復(fù)平穩(wěn)，炎癥反應(yīng)減輕，黃疸快速下降[10]。表明仰臥位無(wú)X線監(jiān)視下ENBD簡(jiǎn)捷有效，能使急、危、重癥病人迅速轉(zhuǎn)危為安。本組29例病人治愈，治愈率93.5% 。2例病人死亡，1例為晚期腫瘤惡病質(zhì)病人，另1例病人術(shù)前發(fā)生心跳驟停，心肺復(fù)蘇后行ENBD，術(shù)后急性膽管炎緩解，但因心臟停跳時(shí)間長(zhǎng)，腦死亡，放棄治療。

重癥感染病人多合并凝血功能障礙，本組11例，占比35.5%。PTCD或開腹手術(shù)均有較高的出血危險(xiǎn)，多需糾正凝血功能后才能實(shí)施。ENBD經(jīng)自然通道，術(shù)前不需糾正凝血功能障礙，避免了因糾正凝血功能而延遲的搶救時(shí)間。本組無(wú)1例術(shù)后出血，ENBD成功后重癥感染得到控制，凝血功能快速恢復(fù)正常，表明ENBD的手術(shù)安全性高。

綜上所述，仰臥位無(wú)X線監(jiān)視下在ICU床邊急診行ENBD，不需笨重的X線機(jī)，不需搬動(dòng)病人，不需擺放體位，不需糾正凝血功能，經(jīng)自然通道實(shí)施手術(shù)，是對(duì)病人干擾最小，創(chuàng)傷最輕、最靈便的膽道引流方法，在熟練掌握內(nèi)鏡操作技巧的前提下，尤其適用于急診狀態(tài)。ENBD成功后膽道梗阻即刻解除，病情可迅速轉(zhuǎn)為平穩(wěn)，本組治愈率93.5%。因此，本方法可作為急性重癥膽管炎合并感染性休克病人的治療方法之一。

由于本組病例數(shù)有限，ENBD均獲得成功，并且未發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，但不能排除隨病例數(shù)增加，ENBD不成功或出現(xiàn)ERCP術(shù)后并發(fā)癥的可能。膽管插管技術(shù)是本方法的核心，需要術(shù)者在常規(guī)ERCP手術(shù)中積累經(jīng)驗(yàn)，提高膽管插管成功率。