重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素分析

許姍姍，伏 媛，郭 璇，周 瑜，秦 虎

1新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急救中心，新疆 烏魯木齊 830054

2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腦血管外科，新疆 烏魯木齊 830054

下肢深靜脈血栓脫落后導(dǎo)致的肺栓塞已成為顱腦損傷術(shù)后患者死亡的主要原因之一[1-2]，小腿肌間靜脈血栓屬于深靜脈血栓的一個(gè)類(lèi)型，一般發(fā)生在人體的腓腸肌靜脈叢和比目魚(yú)肌，而該類(lèi)血栓在臨床上通常缺乏特異性表現(xiàn)，存在一定的診斷困難[3-4]。目前，臨床工作中對(duì)于小腿肌間靜脈血栓關(guān)注并不高，但是，隨著醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展以及患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提升，該類(lèi)血栓也逐步被重視。由于人體的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，小腿部位的血管管徑較小，血流速度相對(duì)緩慢，在小腿肌間容易發(fā)生血栓，血栓脫落后可能會(huì)導(dǎo)致肺栓塞，進(jìn)而直接威脅患者的身體健康[5]。目前，對(duì)于小腿肌間靜脈血栓的溶栓抗凝等治療具有爭(zhēng)議性，有研究認(rèn)為需要通過(guò)抗凝溶栓積極干預(yù)和治療抑制血栓的進(jìn)一步發(fā)展，防止病變持續(xù)發(fā)展為肺栓塞；但是也有研究認(rèn)為小腿肌間靜脈血栓能夠隨著時(shí)間的推移而逐步自行溶解，不需要過(guò)度治療，且治療有可能會(huì)帶來(lái)一定的出血風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。研究結(jié)果顯示，重型顱腦損傷患者一般均需接受手術(shù)治療，開(kāi)顱手術(shù)后或顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[8-9]。目前，關(guān)于重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成影響因素的研究較少，因此，本研究旨在探討重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素，以期為臨床治療提供參考價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年9月至2021年8月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受手術(shù)治療的重型顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為單純型重型顱腦損傷，具有明確的頭部外傷史；（2）依據(jù)簡(jiǎn)明損傷定級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（abbreviated injury scale，AIS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，頭部損傷的AIS分級(jí)高于3級(jí)；（3）成功接受手術(shù)治療；（4）年齡大于18周歲；（5）使用彩色多普勒超聲檢查進(jìn)行術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的診斷；（6）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他部位損傷；（2）伴先天性顱腦部位的解剖結(jié)構(gòu)畸形；（3）既往有顱腦手術(shù)史；（4）合并心、肝等重要臟器的嚴(yán)重功能障礙；（5）長(zhǎng)期服用對(duì)凝血系統(tǒng)具有影響的藥物，如阿司匹林或激素等。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入96例重型顱腦創(chuàng)傷患者，其中，男性71例，女性25例；年齡40～61歲，平均（50.97±9.92）歲。按照患者術(shù)后小腿肌間靜脈血栓發(fā)生情況將其分為對(duì)照組和觀察組，對(duì)照組術(shù)后未發(fā)生小腿肌間靜脈血栓，觀察組術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集

進(jìn)入醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)中，根據(jù)研究設(shè)定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，查詢符合要求患者的信息，主要包括年齡、性別、受傷原因、顱內(nèi)血腫分型、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分、合并癥、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、術(shù)前凝血功能指標(biāo)[凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）]、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)輸液量、入院前3個(gè)月內(nèi)的手術(shù)情況、術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓的情況等。

1.2.2 小腿肌間靜脈血栓診斷

采用雙下肢深靜脈超聲檢查，使用HS50型彩色多普勒超聲檢查儀，探頭頻率設(shè)定為5～10 MHz，靜脈腔內(nèi)探查血流信號(hào)，并結(jié)合臨床表現(xiàn)由醫(yī)師進(jìn)行診斷。

1.2.3 血栓的預(yù)防及處理

全部患者術(shù)后均實(shí)施人工小腿按摩及被動(dòng)腳踝活動(dòng)，術(shù)后3 d內(nèi)接受彩色多普勒超聲檢查。發(fā)生靜脈血栓的患者，采用雙下肢氣壓泵治療，在條件允許的情況下可鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。當(dāng)發(fā)生小腿肌間靜脈血栓時(shí)給予抗凝及溶栓治療藥物，密切觀察下肢的腫脹、疼痛情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Logistic回歸模型進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小腿肌間靜脈血栓形成影響因素的單因素分析

發(fā)生小腿肌間靜脈血栓25例（觀察組），未發(fā)生小腿肌間靜脈血栓71例（對(duì)照組），小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率為26.04%（25/96）。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者年齡、高血壓、冠心病、APTT、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表1）

2.2 小腿肌間靜脈血栓形成影響因素的多因素分析

將患者術(shù)后是否發(fā)生小腿肌間靜脈血栓作為因變量（0＝未發(fā)生，1＝發(fā)生），將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、冠心病、APTT、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均是重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素（P＜05）。（表2）

表2 重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

小腿肌間靜脈血栓形成是外科手術(shù)后較為高發(fā)的并發(fā)癥之一[10]，發(fā)病過(guò)程大多較為隱匿，患者缺乏典型的臨床表現(xiàn)，大多數(shù)情況下患者僅表現(xiàn)為小腿部位的輕微疼痛及腫脹，可伴有行走不適或Homans征陽(yáng)性等。血栓有可能持續(xù)向近側(cè)發(fā)展甚至脫落后形成肺栓塞，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。研究結(jié)果顯示，小腿肌間靜脈血栓誘發(fā)的肺栓塞是乳腺癌患者術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡的重要影響因素[10]。

目前，關(guān)于重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素研究較少。本研究結(jié)果顯示，重型顱腦創(chuàng)傷患者手術(shù)后小腿肌間靜脈血栓發(fā)生率為26.04%，明顯高于其他研究[11-12]。分析原因?yàn)楸狙芯康呐R床醫(yī)師對(duì)術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的重視程度較高，盡早發(fā)現(xiàn)患者的不適癥狀并及時(shí)進(jìn)行診斷；小腿肌間靜脈血栓是術(shù)后靜脈血栓事件的早期階段，但并不代表全部的小腿肌間靜脈血栓都會(huì)進(jìn)展為更為嚴(yán)重的股靜脈血栓或脫落成為肺栓塞，以往研究重點(diǎn)大多集中在股靜脈的深靜脈血栓或肺栓塞發(fā)生率方面。

本研究單因素分析結(jié)果顯示，年齡、高血壓、冠心病、APTT、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均是重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素。靜脈血栓發(fā)生的主要原因?yàn)檠軆?nèi)皮損傷，血流速度減緩和高凝狀態(tài)等，是多種因素相互影響的結(jié)果。研究結(jié)果顯示，外科手術(shù)、外部創(chuàng)傷、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)、惡性腫瘤、抗腫瘤治療、靜脈血栓栓塞病史、心臟或呼吸功能衰竭、炎性疾病、腎功能衰竭、肥胖、吸煙、靜脈曲張、全身麻醉時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等均是深靜脈血栓形成的影響因素[1,11-12]。而小腿肌間靜脈血栓的影響因素則通常是近期旅行史、手術(shù)史、住院史、小腿靜脈曲張情況、合并慢性病、高齡等[13]，這可能與血栓的性質(zhì)差異有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，高齡是重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。中老年人群的身體機(jī)能明顯降低，各類(lèi)慢性疾病，尤其是心腦血管疾病發(fā)病率明顯增加，在發(fā)生血管內(nèi)皮損傷的情況下，隨著年齡的增加，促纖溶活性下降，抗纖溶活性增加，更容易發(fā)生血栓。老年人群基礎(chǔ)疾病較多，術(shù)后活動(dòng)量較低，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，較容易發(fā)生出血、凝血功能異常。此外，老年患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓的臨床表現(xiàn)并不典型，部分老年患者已經(jīng)發(fā)生病變而沒(méi)有臨床癥狀，易導(dǎo)致漏診。但目前關(guān)于年齡和靜脈血栓之間的關(guān)系仍然存在一定的爭(zhēng)議。國(guó)內(nèi)研究顯示，年齡、圍手術(shù)期干預(yù)、D-二聚體水平均與靜脈血栓的形成有關(guān)[14]，但并沒(méi)有明確具體年齡高于多少時(shí)危險(xiǎn)性出現(xiàn)明顯增高。Brian等[15]的研究結(jié)果顯示，年齡不是乳腺癌術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的危險(xiǎn)因素。因此，對(duì)于高齡和小腿肌間靜脈血栓的關(guān)系，仍需要更加深入的研究。

高血壓、冠心病均在不同程度上影響人體的血液循環(huán)系統(tǒng)，研究結(jié)果顯示，患者在合并高血壓、冠心病時(shí)體內(nèi)出現(xiàn)血栓風(fēng)險(xiǎn)將明顯增高[16]，與本研究結(jié)果一致。雖然高血壓、冠心病在小腿肌間靜脈血栓形成中的具體病理機(jī)制尚不清楚，但也提示當(dāng)重型顱腦損傷患者合并高血壓或冠心病時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)給予高度重視，防止各類(lèi)術(shù)后血栓出現(xiàn)。

APTT縮短說(shuō)明患者術(shù)前已經(jīng)發(fā)生內(nèi)源性凝血途徑的激活，機(jī)體已經(jīng)處于高凝狀態(tài)，此為顱腦損傷后較為常見(jiàn)的情況。顱腦損傷患者發(fā)生創(chuàng)傷后，體內(nèi)凝血系統(tǒng)會(huì)被迅速激活，在較短的時(shí)間內(nèi)就會(huì)發(fā)生凝血指標(biāo)異常，其中較為常見(jiàn)的有PT、APTT縮短，F(xiàn)IB及其降解產(chǎn)物、D-二聚體升高等[17]。而本研究結(jié)果中僅APTT為影響因素，可能與本研究中所納入的患者數(shù)量較少有關(guān)。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均是重型顱腦創(chuàng)傷患者術(shù)后發(fā)生小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素，提示顱腦損傷的患者在受傷之后需迅速就醫(yī)，在診斷明確后應(yīng)盡快完善術(shù)前常規(guī)檢查，縮短手術(shù)之間的等待時(shí)間。另外，此類(lèi)患者手術(shù)過(guò)程中在保證不影響手術(shù)效果的同時(shí)，也需盡量縮短手術(shù)時(shí)間，可積極控制術(shù)后小腿肌間靜脈血栓的發(fā)生。原因如下：第一，患者出現(xiàn)顱腦損傷后到接受治療的時(shí)間間隔越長(zhǎng)，體內(nèi)呈現(xiàn)高凝狀態(tài)的時(shí)間越長(zhǎng)，顱腦損傷后患者基本完全失去自我行動(dòng)能力，只能采用制動(dòng)的手段，制動(dòng)時(shí)間越長(zhǎng)，血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[18]；第二，手術(shù)時(shí)間與血栓形成間的關(guān)系，早已得到多個(gè)研究結(jié)果的驗(yàn)證[19-21]，利用本研究建立的模型進(jìn)行預(yù)測(cè)，其結(jié)果也較為理想，更驗(yàn)證了危險(xiǎn)因素的正確性。

本研究受限于客觀條件，所選擇的樣本量較少，另外作為回顧性研究，只能在留有記錄的患者中進(jìn)行影響因素的篩選和分析，今后工作中將進(jìn)一步補(bǔ)充及完善。

綜上所述，年齡、高血壓、冠心病、APTT、受傷至入院時(shí)間、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間均是重型顱腦創(chuàng)傷術(shù)后小腿肌間靜脈血栓形成的影響因素，臨床工作中應(yīng)給予高度重視，從而降低各類(lèi)術(shù)后血栓的發(fā)生率，提升手術(shù)治療成功率。