朱軍華，許正強(qiáng)，石譜書

1 湖北省第三人民醫(yī)院普外科，湖北 武漢 430000

2 湖北省第三人民醫(yī)院陽(yáng)邏院區(qū)普外科，湖北 武漢 430000

大隱靜脈曲張為臨床上常見血管病變，多由靜脈瓣膜缺陷或關(guān)閉不全、靜脈壁薄弱、靜脈壓力異常升高等原因引發(fā)血液回流不暢所致[1-3]。大隱靜脈曲張患者的主要臨床表現(xiàn)為色素沉著、局部皮膚瘙癢、血栓等，嚴(yán)重者可見軟組織壞死、患處皮膚潰瘍，甚至截肢。在中國(guó)，大隱靜脈曲張的發(fā)病率較高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4-6]。目前，手術(shù)是大隱靜脈曲張的重要治療方式[7-8]。既往臨床上主要采取大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療，雖然療效確切，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量較多，導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)難度高，瘢痕明顯，部分體弱、老年患者難以耐受。近年來(lái)，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)。本研究探討了點(diǎn)式剝脫法對(duì)大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)與預(yù)后的影響，以期為臨床大隱靜脈曲張治療術(shù)式的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2020年1月于湖北省第三人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的大隱靜脈曲張患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診，符合《慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[9]中的相關(guān)診療標(biāo)準(zhǔn)；（2）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)；（3）圍手術(shù)期資料及隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有下肢動(dòng)脈、靜脈手術(shù)史；（2）合并其他原因所致的患處皮膚潰瘍；（3）處于其他感染性疾病急性期、各種慢性炎癥急性發(fā)作期；（4）處于妊娠期、哺乳期等特殊生理時(shí)期；（5）存在凝血功能異常、免疫功能異?；蛎庖呦到y(tǒng)疾病；（6）處于心腦血管疾病急性期。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，最終共納入78例大隱靜脈曲張患者，根據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為傳統(tǒng)組（采取大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)治療）和點(diǎn)式組（采取大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療），每組39例。傳統(tǒng)組中，男性16例，女性23例；年齡41～68歲，平均（51.69±4.55）歲；病程2～7年，平均（4.13±0.83）年；病變位置：左腿17例，右腿22例；臨床表現(xiàn)-病因?qū)W-解剖學(xué)-病理生理學(xué)（clinical-etiology-anatomypathophysiology，CEAP）分 級(jí)：C2級(jí)11例，C3級(jí)9例，C4級(jí)10例，C5級(jí)9例。點(diǎn)式組中，男性18例，女性21例；年齡40～70歲，平均（52.38±4.69）歲；病程2～8年，平均（4.15±0.90）年；病變位置：左側(cè)15例，右側(cè)24例；CEAP分級(jí)：C2級(jí)8例，C3級(jí)10例，C4級(jí)11例，C5級(jí)10例。兩組患者的性別、年齡、病程及病變位置比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法

傳統(tǒng)組患者采取大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)抽剝術(shù)治療。術(shù)前詳細(xì)標(biāo)記患者病變靜脈的走形與長(zhǎng)短，并以碘酊固定。對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，于患側(cè)腹股溝動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)做一個(gè)長(zhǎng)度為3～5 cm的切口作為入路，分離大隱靜脈主干，切斷其相關(guān)分支，于距離股靜脈約0.5 cm處結(jié)扎近端大隱靜脈；于內(nèi)踝前1.5 cm處做一個(gè)橫向切口，切斷大隱靜脈主干遠(yuǎn)端并結(jié)扎。于內(nèi)踝的遠(yuǎn)端朝向近端置入靜脈剝脫器，按照標(biāo)記的方向直達(dá)腹股溝韌帶下緣的靜脈處，將大隱靜脈的兩個(gè)斷端與靜脈區(qū)進(jìn)行妥善結(jié)扎，逐步抽剝病變段靜脈，同時(shí)使用彈力繃帶從下肢的遠(yuǎn)心端向近心端方向進(jìn)行加壓包扎、止血。

點(diǎn)式組患者采取大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)治療。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)的操作方法與傳統(tǒng)組患者完全一致。點(diǎn)式剝脫術(shù)具體操作步驟：于術(shù)前標(biāo)記位置根據(jù)病變長(zhǎng)度做若干個(gè)長(zhǎng)度為0.5～1.0 cm的小切口，使用蚊式血管鉗將曲張的大隱靜脈剝離，隨后抽剝出全部病變靜脈。

1.2.2 術(shù)后治療

兩組患者均于術(shù)后給予低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生。指導(dǎo)患者采取患肢抬高體位，并于可耐受的前提下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)跖屈抗阻運(yùn)動(dòng)，患者下床活動(dòng)后根據(jù)其具體情況調(diào)節(jié)彈力繃帶。術(shù)后14 d拆線，彈力襪維持穿4周。兩組患者均由同一組醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間和術(shù)中出血量。（2）依據(jù)《下肢靜脈曲張的診斷與治療》[10]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估并比較術(shù)后4周兩組患者的臨床療效。治愈：下肢潰瘍愈合，曲張靜脈消失，下肢無(wú)腫脹。改善：下肢潰瘍面積縮小幅度達(dá)30%及以上，無(wú)滲出，曲張靜脈基本消失。無(wú)效：病情無(wú)改善或較術(shù)前進(jìn)展?？傆行?（治愈+改善）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）比較兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)。應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)包括白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、一氧化氮（nitric oxide，NO）。凝血功能指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）、D-二 聚 體（D-dimer，D-D）。全部患者均于術(shù)前、術(shù)后3 d采集5 ml空腹靜脈血樣，靜置處理后，以3000 r/min的離心速度離心10 min，離心半徑為12.5 cm，取得血清。使用凝血分析儀采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法檢測(cè)FIB、D-D、IL-6、TNF-α水平；采用放射免疫法檢測(cè)NO水平。采用全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)PT、TT、APTT。（4）觀察并比較兩組患者術(shù)后（出院前）不良反應(yīng)發(fā)生情況。（5）術(shù)后，采用電話或到院復(fù)查的方式對(duì)患者進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間為1年，統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用Kolmogorov-Smirnov法檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的分布情況，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用Pearsonχ2檢驗(yàn)或連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)的比較

點(diǎn)式組患者的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。（表1）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較（±s）

指標(biāo) 傳統(tǒng)組（n＝39）點(diǎn)式組（n＝39） t值 P值手術(shù)時(shí)間（min） 63.59±9.55 41.33±5.8512.415＜0.01術(shù)中出血量（ml）41.88±4.88 11.64±1.8436.222＜0.01下床時(shí)間（h） 25.57±3.49 21.24±3.21 5.710＜0.01住院時(shí)間（d） 9.61±0.83 6.52±0.8316.476＜0.01

2.2 臨床療效的比較

術(shù)后4周，點(diǎn)式組患者的臨床總有效率為97.44%（38/39），明顯高于傳統(tǒng)組患者的74.36%（29/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝8.573，P＜0.01）。點(diǎn)式組患者的臨床療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝-2.777，P＜0.01）。（表2）

表2 兩組患者術(shù)后4周臨床療效[n（%）]

2.3 應(yīng)激反應(yīng)的比較

術(shù)前，兩組患者的IL-6、TNF-α、NO水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的IL-6、TNF-α、NO水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。術(shù)后3 d，點(diǎn)式組患者的IL-6、TNF-α、NO水平均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表3）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

表3 手術(shù)前后兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與點(diǎn)式組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 傳統(tǒng)組（n＝39）點(diǎn)式組（n＝39）IL-6（ng/L） 術(shù)前 15.37±3.21 15.54±3.12術(shù)后3 d 29.70±5.93a b 21.29±4.54a TNF-α（μg/L） 術(shù)前 1.36±0.21 1.38±0.25術(shù)后3 d 1.99±0.56a b 1.70±0.38a NO（μmol/L） 術(shù)前 67.15±7.36 67.33±7.75術(shù)后3 d 118.72±8.76a b 88.52±7.37a

2.4 凝血功能的比較

術(shù)前，兩組患者的各項(xiàng)凝血功能指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 d，兩組患者的APTT、PT、TT均短于本組術(shù)前，F(xiàn)IB、D-D水平均高于本組術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后3 d，點(diǎn)式組患者的APTT、PT、TT均長(zhǎng)于傳統(tǒng)組患者，F(xiàn)IB、D-D水平均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（表4）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

表4 手術(shù)前后兩組患者凝血功能指標(biāo)的比較（±s）

注：與本組術(shù)前比較，aP＜0.05；與點(diǎn)式組術(shù)后3 d比較，bP＜0.05

指標(biāo) 時(shí)間 傳統(tǒng)組（n＝39）點(diǎn)式組（n＝39）APTT（s） 術(shù)前 28.40±2.73 27.96±2.90術(shù)后3 d 23.19±1.63a b 25.22±1.83a PT（s） 術(shù)前 12.55±0.89 12.52±0.69術(shù)后3 d 10.18±0.70a b 11.38±0.62a TT（s） 術(shù)前 14.18±1.24 14.17±1.19術(shù)后3 d 11.23±0.94a b 12.18±0.89a FIB水平（g/L） 術(shù)前 3.34±0.89 3.36±0.97術(shù)后3 d 6.97±1.08a b 5.14±0.95a D-D水平（μg/L） 術(shù)前 315.73±18.79 315.78±19.50術(shù)后3 d 618.10±26.43a b461.84±14.01a

2.5 術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況的比較

兩組患者均僅發(fā)生輕微術(shù)后并發(fā)癥，經(jīng)保守對(duì)癥治療后均緩解或治愈。點(diǎn)式組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為5.13%（2/39），低于傳統(tǒng)組患者的23.08%（9/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.186，P＜0.05）（表5）。點(diǎn)式組患者的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為2.56%（1/39），低于傳統(tǒng)組患者的20.51%（8/39），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.522，P＜0.05）。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 [n（%）]

3 討論

大隱靜脈曲張是原發(fā)性下肢靜脈曲張的一種主要類型[11]，可見靜脈的主干和/或分支出現(xiàn)囊狀、柱狀擴(kuò)張，呈局限性、節(jié)段性，多合并下肢腫脹、局部瘙癢、疼痛、色素沉著，嚴(yán)重者可見潰瘍形成，可對(duì)患者的生活與工作造成不良影響[12-14]。目前，手術(shù)是臨床治療GSV的主要方案之一。大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)剝脫術(shù)雖然能使大隱靜脈曲張患者獲得較好的生活質(zhì)量，但由于手術(shù)切口大且術(shù)后易并發(fā)其他并發(fā)癥，因此，會(huì)對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響[15-16]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)開始逐漸應(yīng)用于臨床[17-18]。點(diǎn)式剝脫術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）將傳統(tǒng)大切口改變?yōu)槎鄠€(gè)小切口，能夠提高病變靜脈的剝脫效果，進(jìn)一步清除病變靜脈內(nèi)的淤積血液；（2）縮小了手術(shù)切口，增加了切口數(shù)量，使手術(shù)操作更加快捷，損傷范圍縮小，術(shù)中出血量減少，有利于患者術(shù)后恢復(fù)；（3）術(shù)后遺留多個(gè)微小的瘢痕，無(wú)大面積嚴(yán)重瘢痕，可促進(jìn)患者術(shù)后靜脈功能的恢復(fù)，從而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。然而，在臨床療效、預(yù)后等方面，臨床上對(duì)于高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)能否完全替代大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)抽剝術(shù)尚存在一定爭(zhēng)議。

本研究發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)式組患者的手術(shù)時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組患者，術(shù)中出血量明顯少于傳統(tǒng)組患者，提示大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合點(diǎn)式剝脫術(shù)能夠縮短整體手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。這一研究結(jié)果與阿曼別克·阿曼塔依等[19]的研究結(jié)論相符。本研究通過(guò)對(duì)比可知，點(diǎn)式組患者的臨床療效優(yōu)于傳統(tǒng)組患者，提示點(diǎn)式剝脫術(shù)能夠提高行大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)患者的治療效果。IL-6、TNF-α是炎性反應(yīng)的常用指標(biāo)，其水平能夠反映術(shù)后炎性反應(yīng)程度。NO是血管內(nèi)皮功能標(biāo)志物之一，能夠反映血管內(nèi)皮細(xì)胞是否受到損傷[20]。本研究中，術(shù)后3 d，兩組患者的IL-6、TNF-α、NO水平均高于本組術(shù)前，且點(diǎn)式組患者的IL-6、TNF-α、NO水平均低于傳統(tǒng)組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組患者在疾病本身與手術(shù)損傷的作用下，術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能損傷，但點(diǎn)式組患者的炎性反應(yīng)和血管內(nèi)皮功能損傷程度更輕。本研究亦發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的血液高凝反應(yīng)，這與手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的凝血反應(yīng)有關(guān)，但點(diǎn)式組患者的凝血反應(yīng)程度輕于傳統(tǒng)組患者，主要是由于點(diǎn)式剝脫術(shù)的手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)中出血量更少。本研究中，點(diǎn)式組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率及術(shù)后1年復(fù)發(fā)率均低于傳統(tǒng)組患者，提示點(diǎn)式剝脫術(shù)能夠通過(guò)減少患者手術(shù)損傷減輕術(shù)后各種應(yīng)激反應(yīng)程度，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，并因手術(shù)創(chuàng)傷小、瘢痕面積小而降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)組患者術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率較高，分析原因可能是傳統(tǒng)剝脫術(shù)的切口較長(zhǎng)，術(shù)后形成瘢痕較長(zhǎng)，周圍組織損傷范圍較大，導(dǎo)致局部血流恢復(fù)情況欠佳，從而易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行點(diǎn)式剝脫術(shù)的過(guò)程中，應(yīng)注意于施術(shù)前詳細(xì)標(biāo)記曲張靜脈的走形與長(zhǎng)短，盡量減少手術(shù)切口；剝脫時(shí)應(yīng)保持用力均勻，以便通過(guò)一個(gè)小切口盡量多地抽剝出病變的靜脈，減少手術(shù)創(chuàng)口。本研究納入的病例數(shù)較少，研究結(jié)果有待大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，點(diǎn)式剝脫術(shù)能夠提高大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)對(duì)大隱靜脈曲張患者的臨床療效，減輕術(shù)后炎性反應(yīng)和血液高凝反應(yīng)，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。