蒙醫(yī)溫針治療腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛32例臨床觀察

金 秋 斯楞格 伊拉古 曉 紅 巴圖那順 阿路斯 包阿如罕 阿古拉

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110；2.包頭醫(yī)學(xué)院，內(nèi)蒙古 包頭 014040

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見的一種臨床綜合征，也是目前治療較為棘手的疾病之一[1]。研究[2]表明，腰椎間盤突出是坐骨神經(jīng)痛的主要原因，嚴(yán)重影響患者的工作和生活。目前，藥物和非藥物治療在腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛的臨床治療中占據(jù)主導(dǎo)地位。藥物治療是應(yīng)對(duì)坐骨神經(jīng)痛積極且有效的手段，常見的有非甾體類抗炎藥物及阿片類鎮(zhèn)痛藥物，但長期服用產(chǎn)生的副作用不容忽視。非藥物療法常見的有針灸、推拿、理療等，但臨床效果并不穩(wěn)定。蒙醫(yī)藥以其獨(dú)特的理論體系和穩(wěn)定的臨床療效等優(yōu)勢成為坐骨神經(jīng)痛臨床治療的突破口。其中蒙醫(yī)溫針療法是蒙醫(yī)學(xué)治療慢性疼痛性疾病的經(jīng)典外治療法之一，具有高效、安全、毒副作用小等優(yōu)勢和整體性雙向調(diào)節(jié)的獨(dú)特作用，能起到良好的抗炎鎮(zhèn)痛效果。

通過文獻(xiàn)檢索，筆者發(fā)現(xiàn)蒙醫(yī)溫針治療腰腿痛疾病的臨床研究和報(bào)道很多[3-5]，但由于研究設(shè)計(jì)不完善等客觀因素的限制，其研究結(jié)果并不一致，這在一定程度上影響了蒙醫(yī)溫針臨床治療評(píng)價(jià)的客觀性。因此，在前期基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)研究的基礎(chǔ)上，筆者設(shè)計(jì)了本臨床研究。筆者通過建立一個(gè)合理的安慰劑對(duì)照組，即假針灸組(對(duì)照1組)，消除針刺的安慰劑效應(yīng)，保留常規(guī)藥物對(duì)照組(對(duì)照2組)。本次試驗(yàn)獲得內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號(hào)：KY201800)，通過中國臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心(ChiCTR)注冊(cè)，注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-INR-15007413?，F(xiàn)將具體內(nèi)容闡述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2018年9月至2020年8月期間，通過內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院宣傳專欄招募腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛患者，并收集在此期間就診于蒙醫(yī)科門診的此類患者。本次臨床研究共入組96例符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，治療期間共有7例脫落(4人在治療期間使用其他療法；1人依從性差，治療過程中自行放棄；2人因工作調(diào)動(dòng)放棄治療)，最終對(duì)照1組共27例，對(duì)照2組共30例，觀察組共32例患者完整的完成了本研究且數(shù)據(jù)完整。對(duì)照1組中男13例，女14例；年齡31～62歲，平均年齡(42.64±5.93)歲；病程7～19個(gè)月，平均(12.76±5.03)個(gè)月。對(duì)照2組中男11例，女19例；年齡37～65歲，平均年齡(45.28±6.72)歲；病程5～19個(gè)月，平均(14.53±5.72)個(gè)月。觀察組中男13例，女19例；年齡34～57歲，平均年齡(44.12±6.02)歲；病程5～20個(gè)月，平均(14.25±4.81)個(gè)月。三組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2002年孫傳興主編《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①單側(cè)下肢臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)、足背外側(cè)為主的放射性疼痛；②下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域肌力下降；③下肢受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺減退；④直腿抬高試驗(yàn)陽性；⑤符合腰椎間盤突出影像學(xué)診斷。以上條件同時(shí)具備①和⑤兩項(xiàng)及②③④其中一項(xiàng)即可診斷。

輔以全國高等醫(yī)藥院校蒙醫(yī)藥(本科)專業(yè)規(guī)劃教材《蒙醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中“下肢白脈病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷：①沿下肢白脈分布區(qū)的放射性疼痛：沿腰髖部、大腿外側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)至足趾出現(xiàn)連續(xù)性鈍痛或針刺樣疼痛，并伴有燒灼感；②咳嗽、打噴嚏、彎腰或活動(dòng)時(shí)疼痛感加重；③沿下肢白脈分布區(qū)有明顯壓痛點(diǎn)；④直腿抬高試驗(yàn)或屈頸試驗(yàn)陽性。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2002年孫傳興主編《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[6]中坐骨神經(jīng)痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)及全國高等醫(yī)藥院校蒙醫(yī)藥(本科)專業(yè)規(guī)劃教材《蒙醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]中“下肢白脈病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②腿痛VAS>=40 mm；③年齡18～65歲，性別不限；④病程1～24個(gè)月；⑤意識(shí)清醒，無精神障礙，能配合檢查及治療者；⑥適合保守治療患者；⑦愿意簽署知情同意書，自愿參加本項(xiàng)研究者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者；②心肝腎肺等重要器官功能障礙或不全者，傳染性疾病患者；③孕婦、病情危篤或疾病晚期患者；④合并其他骨科疾病患者；⑤不合作者，包括不能堅(jiān)持治療或加用其他治療，影響資料收集和療效評(píng)定者；⑥其他不符合內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)關(guān)于醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)相關(guān)規(guī)定的患者。

1.4 方法 根據(jù)蒙醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)及基礎(chǔ)理論，蒙醫(yī)療術(shù)學(xué)選穴原則，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、專家意見，本研究選取蒙醫(yī)髖穴、腘穴、腰部最明顯壓痛點(diǎn)等三個(gè)穴位進(jìn)行干預(yù)。試驗(yàn)操作人員為取得醫(yī)師資格并具有2年以上針灸臨床經(jīng)驗(yàn)的針灸師。

1.4.1 對(duì)照1組 使用特制的鈍頭安慰劑針，無針尖，規(guī)格0.5 mm×50 mm。安慰劑針包括針和針墊，針為鈍頭銀針，針墊為無菌聚乙烯圓柱形泡沫墊。泡沫墊用于固定針體，底部粘合雙面膠。選穴、手法同觀察組，但安慰劑針只接觸皮膚表面，不刺入；治療結(jié)束后，輕輕按壓穴位，使患者有拔針的感覺。每日干預(yù)一次，療程共兩周。

1.4.2 對(duì)照2組 布洛芬緩釋膠囊(芬必得，國藥準(zhǔn)字H20013062，中美天津史克制藥有限公司)：口服，1粒/次，2次/日(早晚各一次)，共服用兩周。

1.4.3 觀察組 使用MLZ-III蒙醫(yī)溫針儀(中國上?？的赆t(yī)療器械有限公司，上海)加熱銀針，溫度控制在40 ℃，加熱時(shí)間為15 min。蒙醫(yī)溫針儀停止加熱后留針1 min，待加熱的銀針冷卻后起針。針具：蒙醫(yī)銀針(銀質(zhì)，0.5 mm×70 mm、0.5 mm×50 mm)(中國上?？的赆t(yī)療器械有限公司，上海)。取穴：髖穴：位于臀大肌平尾骨3寸處，取正中穴；腘穴：位于腘窩橫紋正中；腰部壓痛最明顯的疼痛點(diǎn)。針刺方法：患者取俯臥位，針刺部位局部使用75%酒精棉簽擦拭消毒，針刺髖穴時(shí)，取0.5 mm×70 mm銀針，直刺1～2寸，使患者產(chǎn)生觸電感放射至下肢1次；針刺腘穴使用0.5 mm×50 mm銀針直刺0.6～1.2寸；壓痛點(diǎn)根據(jù)具體位置辨證施治。每日干預(yù)一次，療程共兩周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 基線指標(biāo) 性別、年齡、病程、腰椎間盤突出段、腿痛部位、直腿抬高實(shí)驗(yàn)。

1.5.2療效評(píng)價(jià)指標(biāo) ①疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)：國內(nèi)臨床常用的中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛會(huì)監(jiān)制的VAS卡，評(píng)估疼痛治療效果的靈敏度高，且有可比性。疼痛程度以0～10表示。評(píng)分越高，疼痛越嚴(yán)重。每次評(píng)價(jià)過去24 h平均疼痛VAS。以治療前后疼痛減輕程度作為療效評(píng)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)[8]。②改良Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(modified Oswestry dysfunction index,ODI)：評(píng)估腰腿痛對(duì)日常生活影響的表格，包括疼痛強(qiáng)度、下肢麻木程度、臥位翻身、坐位站起、行走、坐姿、站立、睡眠、家務(wù)勞動(dòng)、工作情況等10項(xiàng)。每項(xiàng)0～5分，總分0～50分。分?jǐn)?shù)越低，功能障礙越輕。計(jì)算得分占總分(50分)的百分比為改良ODI[9]。

1.6 療效判定 參照《蒙醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]中“下肢白脈病”，制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，具體如下：臨床治愈：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征消失，功能活動(dòng)正常；顯效：腰腿痛及體征基本消失，功能活動(dòng)不受限，僅感輕微疼痛或不適；好轉(zhuǎn)：腰腿痛及體征減輕或改善，功能活動(dòng)部分恢復(fù)，但病情不穩(wěn)定，時(shí)有反復(fù)；無效：癥狀體征無明顯變化，甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征基線比較 三組的臨床特征基線比較采用卡方檢驗(yàn)，三組入組前腰椎間盤突出部位、腿痛部位、直腿抬高實(shí)驗(yàn)等經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著性差異(P>0.05)，具有良好的可比性，見表1。

表1 臨床特征基線分析

2.2 三組治療前后VAS評(píng)分比較 三組治療前VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，具有較好的可比性。對(duì)照1組與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)，對(duì)照2組和觀察組治療后VAS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05)。治療后，對(duì)照組1組 VAS評(píng)分與對(duì)照組2組、觀察組VAS評(píng)分均有顯著性差異(P<0.05)，對(duì)照組2和觀察組組間VAS評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，見表2。

2.3 三組治療前后改良ODI評(píng)分比較 三組治療前改良ODI評(píng)分無顯著性差異(P>0.05)，具有較好的可比性。對(duì)照1組與治療前比較無顯著性差異(P>0.05)，對(duì)照2組和觀察組治療后改良ODI評(píng)分明顯低于治療前(P<0.05)。治療后，對(duì)照組1組 改良ODI評(píng)分與對(duì)照組2組、觀察組改良ODI評(píng)分均有顯著性差異(P<0.05)，對(duì)照組2組和觀察組組間改良ODI評(píng)分無顯著性差異(P>0.05),見表2。

表2 三組治療前后VAS評(píng)分、改良ODI評(píng)分比較 (分，

2.4 三組蒙醫(yī)臨床癥狀體征療效比較 對(duì)照1組總有效率為18.5%(5/27)，愈顯率為7.4%(2/27)；對(duì)照2組總有效率為90%(27/30)，愈顯率為60%(18/30)；觀察組總有效率為96.8%(31/32)，愈顯率為81.2%(26/32)。對(duì)照2組和觀察組總有效率無顯著性差異(P>0.05)。觀察組的愈顯率高于對(duì)照2組(P<0.05),見表3。

表3 三組蒙醫(yī)臨床癥狀體征療效比較 [例]

3 討論

蒙醫(yī)學(xué)典籍中無腰椎間盤突出癥、坐骨神經(jīng)痛等疾病名稱的記載，根據(jù)其病因病機(jī)及臨床癥狀等蒙醫(yī)學(xué)將坐骨神經(jīng)痛歸于“下肢白脈病”范疇。認(rèn)為多食生冷食物、冷暖失調(diào)、淋雨受風(fēng)等飲食起居、環(huán)境因素或外傷受損等導(dǎo)致體內(nèi)赫依增加與血交搏，引起三根七素失衡，從而損及下肢白脈，導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀[7]。蒙醫(yī)溫針療法是蒙醫(yī)學(xué)治療下肢白脈病常用的外治療法之一，且長期臨床實(shí)踐表明其對(duì)下肢白脈病治療效果顯著。

在本研究中，觀察組治療后VAS評(píng)分較治療前明顯降低。說明蒙醫(yī)溫針療法可在一定程度上緩解腰腿痛癥狀。在改良ODI量表評(píng)分中，觀察組治療后評(píng)分明顯低于治療前，說明蒙醫(yī)溫針可有效改善患者的腰腿功能。蒙醫(yī)臨床癥狀體征療效評(píng)分提示觀察組總有效率達(dá)96.8%，說明蒙醫(yī)溫針臨床療效高，試驗(yàn)期間未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，表明其對(duì)坐骨神經(jīng)痛的干預(yù)是安全可行的。蒙醫(yī)溫針療法是針刺療法與灸療法的有機(jī)結(jié)合，因此兼具上述兩種療法的作用，可通過針刺穴位對(duì)患者造成物理刺激，從而達(dá)到改善赫依血運(yùn)行的目的，溫灸可通過穴位及銀針滲透入患者體內(nèi)，達(dá)到溫通經(jīng)脈的作用。本研究選取髖穴、腘穴及腰部壓痛點(diǎn)等三個(gè)有效穴位進(jìn)行治療。據(jù)現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，蒙醫(yī)學(xué)中下肢管脈的走形與坐骨神經(jīng)走形分布大致相同，而坐骨神經(jīng)干支于梨狀肌的體表投影即為髖穴[11],根據(jù)《蒙古學(xué)百科全書·醫(yī)學(xué)》[12]中記載“髖穴施熱針，對(duì)腰腿痛、降于腰椎間或髖關(guān)節(jié)的黃水病、白脈病療效顯著”，相關(guān)研究[13]發(fā)現(xiàn)，針刺髖穴可有效修復(fù)患者的損傷神經(jīng)，并且可通過調(diào)節(jié)內(nèi)源性保護(hù)物質(zhì)的釋放達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛作用。腘穴主治腰背痛、下肢拘攣等，其深部為脛神經(jīng)[14]。據(jù)現(xiàn)代研究[15]發(fā)現(xiàn)，深刺可對(duì)患者坐骨神經(jīng)干造成直接刺激，使坐骨神經(jīng)周圍炎癥得到改善，從而緩解疼痛。因此，選取坐骨神經(jīng)及其分支走行諸穴位進(jìn)行蒙醫(yī)溫針刺激更容易達(dá)到消除炎癥、解除局部痙攣、減輕疼痛等作用。本研究中，對(duì)照2組治療后VAS、ODI評(píng)分組內(nèi)比較結(jié)果與觀察組的結(jié)果相似，表明口服布洛芬緩釋膠囊可有效緩解疼痛程度。王順等[16]的研究也證實(shí)了此結(jié)果。

由于針灸臨床研究的特殊性和復(fù)雜性，很難實(shí)施真正的針灸安慰劑治療，通過檢索國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)針刺治療坐骨神經(jīng)痛的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)多以陽性藥物作為對(duì)照組，尚缺乏高質(zhì)量采用安慰針對(duì)照或者空白對(duì)照的試驗(yàn)。因此本研究采用陽性藥物對(duì)照的同時(shí)采用了假針灸的對(duì)照方法，假針灸采用的針具為一種專門定制的非刺入性安慰針具，其外觀與蒙醫(yī)銀針相似，比較容易取得患者信任，容易施盲，同時(shí)能夠最大程度的減少安慰針刺入人體產(chǎn)生的治療作用，因此我們得到的對(duì)照1組結(jié)果比較能夠說明針灸治療的特殊性及復(fù)雜性。在本研究中，對(duì)照1組治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但對(duì)照1組數(shù)據(jù)在整體上有相應(yīng)的上升或下降趨勢，說明假針灸作為一種特殊的針灸方法具有一定的干預(yù)效果，其作用可能與安慰劑針刺對(duì)皮膚的刺激以及溫?zé)嵝?yīng)通過刺激皮膚對(duì)穴位產(chǎn)生一定的作用有關(guān)，其產(chǎn)生的干預(yù)效應(yīng)有待進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證。

本研究仍存在一定的局限性。首先，雖然采用了兩個(gè)隨機(jī)對(duì)照組，但樣本數(shù)量相對(duì)較少，且其治療期相對(duì)較短，這將導(dǎo)致基線和結(jié)果評(píng)估的潛在統(tǒng)計(jì)偏差。下一步，增加樣本數(shù)量和延長觀察期可能會(huì)得到其他積極結(jié)果或出現(xiàn)更加客觀的治療效果。另外，坐骨神經(jīng)痛是一種主觀感受性疾病，疼痛程度和緩解程度的評(píng)估是一個(gè)極其復(fù)雜的生理和心理過程，包括許多影響因素，因此需要使用除量表外更客觀的評(píng)估方法來進(jìn)一步確認(rèn)其臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上，本研究初步證明蒙醫(yī)溫針療法治療腰椎間盤突出癥坐骨神經(jīng)痛具有積極的臨床意義，能有效降低下腰腿痛程度，改善下腰腿功能，達(dá)到提高患者生活質(zhì)量的目的，療效與常規(guī)西藥相似。此外，蒙醫(yī)溫針療法在取穴、治療措施方面，均能達(dá)到方便、簡單、安全、無副作用的目的，為坐骨神經(jīng)痛患者提供了一種更易接受的、安全可行的、療效顯著的治療方案。