高璇，李霞

1 山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院牙體牙髓一科，太原 030001；2 口腔疾病防治與新材料山西省重點實驗室

牙髓相關(guān)性下牙槽神經(jīng)損傷（IANI）是下頜后牙牙髓感染及治療中的一種罕見并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦，如果不及時診治，可能會發(fā)展為永久性IANI（下唇感覺異常超過6 個月），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，可對患者的生理和心理造成影響［1-4］。目前，國內(nèi)外已有牙髓相關(guān)性IANI 的個案病例報告，且不同的病例特點和治療方案顯示其預(yù)后截然不同［5-7］。下頜后牙根尖周感染及根管治療各階段操作不規(guī)范均可引發(fā)牙髓相關(guān)性的IANI，正確的臨床檢查結(jié)合錐形束計算機斷層掃描（CBCT）可明確診斷該病，治療方案包括藥物、顯微外科手術(shù)及心理干預(yù)，若診治及時，下牙槽神經(jīng)功能一般可部分或全部恢復(fù)?，F(xiàn)就牙髓相關(guān)性IANI 的原因、診治方法及患者預(yù)后研究進(jìn)展情況綜述如下。

1 牙髓相關(guān)性IANI的原因

引起牙髓相關(guān)性IANI 的主要原因包括解剖因素（如根尖與下頜管間距離短、下頜管周圍骨質(zhì)結(jié)構(gòu)疏松）和醫(yī)源性因素（如根管治療中操作不當(dāng)?shù)龋?，在臨床工作中應(yīng)該引起關(guān)注，以避免IANI的發(fā)生。

1.1 解剖因素 牙髓相關(guān)性IANI 一般發(fā)生于下頜后牙，可能與下頜后牙根尖和下牙槽神經(jīng)間的解剖特點有關(guān)。下頜管起始于下頜支內(nèi)側(cè)和下頜孔，行于下頜后牙根尖下，止于頦孔，其內(nèi)有下牙槽神經(jīng)，靜脈及動脈穿行。BüRKLEIN 等［8］發(fā)現(xiàn)，分別有2.9%的下頜第一磨牙和15.2%下頜第二磨牙根尖與下頜管直接接觸，且下頜第二磨牙與下頜管間的平均距離最小。另有研究［9］表明，下頜管周圍大多為骨小梁疏松且有許多空泡的松質(zhì)骨結(jié)構(gòu)，其并不能有效保護(hù)下牙槽神經(jīng)。因此，根管沖洗液、根管充填材料及感染物質(zhì)向神經(jīng)血管束擴散的可能性大大增加。因而在臨床上行下頜后牙根管治療前，應(yīng)仔細(xì)審閱術(shù)前影像學(xué)資料，評估解剖關(guān)系，以避免此類IANI的發(fā)生。

1.2 醫(yī)源性因素 牙髓相關(guān)性IANI 涉及化學(xué)神經(jīng)毒性、機械性壓迫、熱損傷、根尖周感染4 種獨立或聯(lián)合因素。根管治療中機械化學(xué)預(yù)備，診間封藥，根管充填過程中操作不規(guī)范都可能損傷下牙槽神經(jīng)。

1.2.1 化學(xué)神經(jīng)毒性 理想的根管治療應(yīng)局限于根管內(nèi)，若治療過程中材料超出根尖孔，甚至進(jìn)入下頜管，則可能引起麻木、疼痛等癥狀。次氯酸鈉長久以來作為根管沖洗劑用于根管治療，其即使在低濃度下也具有極強的細(xì)胞毒性，與神經(jīng)周圍組織接觸時可能會引起疼痛和腫脹，繼而導(dǎo)致IANI［4，10］。氫氧化鈣被廣泛應(yīng)用于根管消毒，若超出根尖孔進(jìn)入下頜管，則因其強堿性而損傷下牙槽神經(jīng)。GLUSKIN 等［11］報道了5 例氫氧化鈣糊劑超出根尖，導(dǎo)致下牙槽神經(jīng)永久性損傷的病例。AH Plus 是最常用的環(huán)氧樹脂基根管封閉劑之一，固化后僅釋放少量甲醛，然而一旦擠壓到下頜管中也可引起細(xì)胞毒性反應(yīng)。有學(xué)者報道，左下第二磨牙因根管治療中AH Plus 超填進(jìn)入下頜管致IANI，甚至永久性IANI的病例［12-13］。新型生物陶瓷類材料因有良好的生物相容性等優(yōu)點被廣泛應(yīng)用于根管充填，但其超填依然會對根尖周組織產(chǎn)生刺激。ALVES 等［1］報道，1 例行右下第二磨牙根管充填，生物陶瓷材料MTA 進(jìn)入下頜管，導(dǎo)致永久性IANI。近年來，iRoot SP 糊劑因其良好的理化性質(zhì)及生物學(xué)性能而廣泛應(yīng)用于根管充填，但良好的流動性使其更容易超出根尖孔，尤其是存在根尖周病損的患牙。一旦超出根尖孔進(jìn)入下頜管，可因機械性壓迫而損傷下牙槽神經(jīng)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能保證材料局限于根管內(nèi)，避免牙髓相關(guān)性IANI并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2.2 機械性壓迫 機械性創(chuàng)傷引起的感覺異常是牙髓相關(guān)性IANI 最常見的原因之一，其可由器械穿出根尖進(jìn)入下頜管時直接損傷或壓迫下牙槽神經(jīng)引起［14］。此外，過度的根管預(yù)備往往會使根尖狹窄消失，使根管充填材料更易超出根尖而壓迫損傷下牙槽神經(jīng)［9］。因此，對下頜后牙進(jìn)行根管治療時，應(yīng)該嚴(yán)格控制工作長度。

1.2.3 熱損傷 運用熱牙膠垂直加壓技術(shù)行根管充填時，也可能對下牙槽神經(jīng)產(chǎn)生熱損傷。當(dāng)溫度超過正常體溫10 ℃就會導(dǎo)致骨骼損傷和壞死，而神經(jīng)組織比骨骼對熱損傷更敏感。BLANAS 等［15］報道了1例左下第一磨牙根管充填后熱牙膠超填致左側(cè)下牙槽神經(jīng)永久損傷的熱壓復(fù)合傷的病例，在拔除患牙1 a 后麻木的癥狀仍無緩解，可見復(fù)合損傷使IANI 的癥狀和治療變得更加復(fù)雜。因此，下頜磨牙根管充填中，使用熱牙膠垂直加壓技術(shù)時，應(yīng)精準(zhǔn)控制器械尖端溫度與加熱時間。

1.2.4 根尖周感染 研究［16］證實，感染的根管系統(tǒng)中細(xì)菌及其內(nèi)毒素和代謝產(chǎn)物具有神經(jīng)毒性作用。不斷擴大的感染對神經(jīng)纖維造成機械壓力和微生物毒素作用［17］，從而損傷下牙槽神經(jīng)。此外，根尖周感染進(jìn)一步削弱了根尖和神經(jīng)血管束之間的骨質(zhì)屏障，增加了材料擴散到下牙槽神經(jīng)的可能性［18］。臨床醫(yī)生在對根尖周炎患牙行根管治療時，應(yīng)更加謹(jǐn)慎小心。

2 牙髓相關(guān)性IANI的診斷方法

牙髓相關(guān)性IANI 主要表現(xiàn)為同側(cè)牙齦，下唇及頦部皮膚麻木、疼痛、感覺減退或缺失等功能異常，引起患者不自覺第口角流涎、下唇咬傷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。如果臨床中發(fā)現(xiàn)有類似癥狀，應(yīng)及時進(jìn)行臨床及影像學(xué)檢查，避免發(fā)生永久性IANI。

2.1 臨床檢查 目前，針對牙髓相關(guān)性IANI 的臨床檢查主要有視覺模擬評分和神經(jīng)感覺功能檢查。視覺模擬評分用0～10來表示疼痛的強度，其中0表示無疼痛，10 表示最嚴(yán)重的疼痛。DEVINE 等［19］納入的28項研究中有11項應(yīng)用視覺模擬評分，可見此評分對臨床診斷有可靠指導(dǎo)意義。神經(jīng)感覺功能檢查包括輕觸覺檢查、兩點辨別覺檢查、針刺覺檢查、痛覺檢查、定量感覺測試（QST）等。輕觸覺檢查是用細(xì)棉捻或紙條輕拂下牙槽神經(jīng)支配區(qū)域，根據(jù)患者描述有無感覺來確定感覺異常區(qū)域。兩點辨別覺檢查是用兩點辨別覺檢查計的針端交替接觸皮膚，確定感覺異常最小距離。針刺覺檢查是用鈍大頭針刺激皮膚或黏膜，讓患者說出疼痛、輕度疼痛或不疼痛。痛覺檢查是用痛覺檢查計檢測患者能夠感受到痛覺的最小力量［19-20］。國際標(biāo)準(zhǔn)化的QST包括11個測試指標(biāo)，即溫感知閾值、冷感知閾值、溫度識別閾、溫度倒錯覺、熱痛閾值、冷痛閾值、機械觸覺閾值、機械疼痛閾值、疼痛時間疊加效應(yīng)、振動感知閾值和壓痛閾值，可定量評估感覺功能恢復(fù)情況，下牙槽神經(jīng)的感覺功能主要檢查冷覺閾值和熱覺閾值［21］。根據(jù)組織損傷的嚴(yán)重程度、恢復(fù)的時間和預(yù)后，描述了三種類型的IANI，分別為神經(jīng)失用、軸索斷裂和神經(jīng)斷裂［22］。神經(jīng)失用是神經(jīng)干受到輕度壓迫和刺激而引起的暫時性傳導(dǎo)阻滯；感覺障礙或遲鈍通常在數(shù)天或數(shù)周可自行恢復(fù)。軸突斷裂是軸突在髓鞘內(nèi)斷裂而神經(jīng)鞘膜完整，傳入纖維變性退化，表現(xiàn)為相應(yīng)區(qū)域的感覺部分缺失或麻木；感覺恢復(fù)的時間取決于軸突再生的速度，通常需要幾個月的時間。神經(jīng)斷裂是神經(jīng)束完全斷裂造成神經(jīng)的永久性損傷，即使通過顯微吻合手術(shù)預(yù)后也不可估計，是Seddon 分類中最嚴(yán)重的神經(jīng)損傷。

2.2 影像學(xué)檢查 CBCT可顯示常規(guī)X線二維圖像無法輕易獲得的信息，如根管形態(tài)、與鄰近解剖結(jié)構(gòu)的接近程度、根尖周病變的存在和大小、根管充填材料在下頜管內(nèi)的數(shù)量和準(zhǔn)確位置［16］。有學(xué)者［23］發(fā)現(xiàn)，測量下頜解剖結(jié)構(gòu)時，CBCT 掃描數(shù)據(jù)與真實測量值相比誤差小于0.6%。在對1 例牙髓相關(guān)下牙槽神經(jīng)感覺異常的鑒別診斷中［24］，全景片顯示左下第二磨牙近中牙根尖部和左下第一前磨牙根尖部均有根充材料超填影像，但無法顯示材料是在下頜管內(nèi)部還是外部，也不能準(zhǔn)確確認(rèn)哪顆牙齒是引起癥狀和體征的原因。基于了解感覺異常的確切原因和對IANI 風(fēng)險評估，拍攝CBCT 后清楚地顯示只有左下第二磨牙根尖超填物進(jìn)入下頜管內(nèi)。因此借助CBCT有助于臨床醫(yī)師精確診斷和制定治療方案。

3 牙髓相關(guān)性IANI的治療方法

當(dāng)發(fā)現(xiàn)有材料進(jìn)入下頜管時，若無癥狀則觀察即可，癥狀輕微者藥物等保守治療，對于疼痛嚴(yán)重者及時行手術(shù)治療可部分或完全恢復(fù)下牙槽神經(jīng)功能。此外，對于一些心理敏感患者予以心理治療有助于下牙槽神經(jīng)功能恢復(fù)。

3.1 保守治療 根管治療材料只有在與單神經(jīng)束直接接觸時才會有神經(jīng)毒性，若在下牙槽神經(jīng)血管束膜之外則不會對其造成損傷。盡管影像學(xué)資料顯示下頜管內(nèi)有明顯的根管封閉劑，但患者沒有任何不適癥狀，此類情況觀察即可［25-26］。對于癥狀輕微者（僅輕度麻木或感覺遲鈍）予以藥物、激光等保守治療。甲鈷胺可增強甲基化、加速神經(jīng)細(xì)胞生長或維持同型半胱氨酸水平，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［27］。利福平對神經(jīng)組織具有抗凋亡、抗炎和抗氧化作用，可促進(jìn)神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)，動物實驗發(fā)現(xiàn)全身利福平可促進(jìn)下牙槽神經(jīng)軸突再生［28］。另一項關(guān)于激光治療對IANI感覺恢復(fù)的療效研究［29］中，57 例IANI 患者接受激光（砷化鎵半導(dǎo)體激光器）治療（每周1次，共10次），均有明顯的神經(jīng)感覺恢復(fù)，這表明超脈沖低強度激光治療對IANI患者的神經(jīng)感覺恢復(fù)有效。

3.2 手術(shù)治療 輕度不適者通過藥物治療未緩解甚至加重或出現(xiàn)疼痛時，必須予以手術(shù)以維持生活質(zhì)量。手術(shù)包括下頜管異物取出、顯微沖洗、神經(jīng)解壓術(shù)和神經(jīng)移植修復(fù)術(shù)等。LAMPERT 等［30］認(rèn)為，下頜管內(nèi)有異物時應(yīng)立即進(jìn)行顯微手術(shù)探查，如果超填材料僅在下牙槽神經(jīng)血管束膜之外，則只需將其取出，仔細(xì)沖洗下頜管，并通過顯微外科神經(jīng)松解術(shù)移除神經(jīng)外膜，以防止神經(jīng)外膜瘢痕導(dǎo)致繼發(fā)性壓迫。若下頜管內(nèi)無下牙槽神經(jīng)血管束外膜或者材料進(jìn)入下頜管將其破壞引起IANI，則需切除損傷的神經(jīng)，并進(jìn)行神經(jīng)移植來修復(fù)缺損［31］。BIGLIOLI等［32］的研究表明，腓腸神經(jīng)移植替代下牙槽神經(jīng)是一種行之有效的辦法。然而其他學(xué)者認(rèn)為，神經(jīng)移植可能會在供區(qū)造成麻木等感覺異常的并發(fā)癥［15］。研究［9］表明，機械或化學(xué)刺激持續(xù)的時間越長，神經(jīng)纖維退化越多，感覺異?；娘L(fēng)險就越大。CASTRO 等［16］報道，在72 h 內(nèi)接受手術(shù)的患者完全康復(fù)，而72 h后接受手術(shù)患者只有29%康復(fù)。因此，及時的手術(shù)治療有利于神經(jīng)的恢復(fù)從而改善神經(jīng)感覺功能，提高患者的生活質(zhì)量。然而NIZAM 等［33］則建議在下牙槽神經(jīng)受損后90 d內(nèi)神經(jīng)感覺功能沒有改善時進(jìn)行手術(shù)。目前，對于IANI 手術(shù)治療意見尚未統(tǒng)一，關(guān)于手術(shù)術(shù)式有待于進(jìn)一步的研究。

3.3 心理干預(yù) 疼痛是導(dǎo)致焦慮、抑郁等心理狀態(tài)惡化的原因之一。SMITH 等［34］認(rèn)為，重度神經(jīng)疼痛對抑郁、社會應(yīng)對能力以及口腔相關(guān)生活質(zhì)量有17%～26%的影響。研究［3］發(fā)現(xiàn)，持續(xù)疼痛的患者抑郁程度更高。BATBOLD 等［35］對54例IANI的患者進(jìn)行多次感官檢測與主觀癥狀和心理狀態(tài)進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)焦慮和神經(jīng)質(zhì)得分呈正相關(guān)，表明神經(jīng)質(zhì)人格與長期感覺異常下不斷增加的焦慮感相關(guān)，且高密度脂蛋白與抑郁評分之間的相關(guān)性提示日常生活障礙可能導(dǎo)致患者處于抑郁狀態(tài)。這提示我們，對IANI患者進(jìn)行積極病因治療的同時也要關(guān)注其心理狀態(tài)，這將有利于下牙槽神經(jīng)功能的恢復(fù)。

綜上所述，牙髓相關(guān)性IANI的發(fā)生源于下頜后牙與下頜管間解剖關(guān)系、根尖周感染的存在及根管治療中操作不當(dāng)?shù)纫蛩?。臨床表現(xiàn)為下唇麻木不適甚至疼痛或感覺缺失，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。根據(jù)患者癥狀、病史結(jié)合臨床體征及CBCT檢查可明確病因及診斷。該病大多數(shù)可經(jīng)過藥物治療恢復(fù)，還可采用激光治療及進(jìn)行心理干預(yù)。嚴(yán)重者應(yīng)及時進(jìn)行顯微清創(chuàng)和下牙槽神經(jīng)解壓，避免發(fā)展為永久性IANI。根管治療術(shù)是目前牙髓根尖周病最普遍的治療方法，盡管根管治療材料和技術(shù)在不斷發(fā)展，但牙髓相關(guān)性IANI仍是一種不容忽視的嚴(yán)重并發(fā)癥。為了盡可能規(guī)避牙髓相關(guān)性IANI，臨床醫(yī)師在下頜牙齒的根管治療術(shù)操作中應(yīng)貫徹科學(xué)謹(jǐn)慎的理念，規(guī)范每一個步驟以順利完成根管治療，提高臨床操作質(zhì)量，從而增加治療的安全性。鑒于目前牙髓相關(guān)性IANI的研究大多源自于病例報告，尚缺乏系統(tǒng)性的研究，尤其是其防治相關(guān)研究有待更加廣泛和深入，以期為臨床降低牙髓相關(guān)性IANI提供有效的預(yù)防和治療方案。