趙小銳 李嘉 車(chē)紅霞 張雄 張晟杰

貴州中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，貴陽(yáng) 550002

藥物成癮是一種慢性的、復(fù)發(fā)性的精神障礙，其特征是盡管有嚴(yán)重的后果，但仍有強(qiáng)迫的藥物需求［1］。抑郁癥是一種廣泛存在的慢性疾病，它可以影響人的思想、情緒和身體健康。患者會(huì)明顯感到情緒低落，缺乏活力，悲傷，失眠，無(wú)法享受生活［2］?；悠谝钟舭Y與臨床抑郁癥都有心境低落的特點(diǎn)，但是受毒品的影響，稽延期抑郁癥是長(zhǎng)期使用毒品后戒斷進(jìn)入后期的一類精神疾病，它濫用的藥物會(huì)過(guò)度刺激多巴胺（dopamine，DA）神經(jīng)系統(tǒng)，打破神經(jīng)遞質(zhì)平衡［3］。

近年來(lái)西醫(yī)治療藥物戒斷綜合征主要靠藥物，如艾斯西酞普蘭、氟西汀等，但是研究發(fā)現(xiàn)其所產(chǎn)生的不良反應(yīng)多，推廣范圍有限［4］。針灸治療藥物依賴稽延期抑郁癥現(xiàn)已廣泛推廣于臨床中，有綠色、安全等優(yōu)點(diǎn)，并取得了顯著的效果［5］，并且有研究發(fā)現(xiàn)針灸可以修復(fù)腦神經(jīng)的損傷［6］。因此，本文通過(guò)對(duì)近年來(lái)針灸治療藥物依賴者稽延期抑郁癥的文獻(xiàn)進(jìn)行整理，探尋選穴的規(guī)律，為臨床選穴提供經(jīng)驗(yàn)。

資料與方法

1、文獻(xiàn)來(lái)源

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)（Wanfang Data）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、Web of Science。檢索時(shí)間自建庫(kù)以來(lái)至2021年5月。

2、檢索策略

關(guān)鍵詞以“針灸”“針”“電針”“針刺 ”“經(jīng)皮穴位”“阿片”“阿片類”“海洛因”“嗎啡”“甲基苯丙胺”“苯丙胺類”“冰毒”“成癮”“稽延期戒斷綜合征”“抑郁”，英文檢索詞匯為“acupuncture”“withdrawal syndrome”等。

3、納入標(biāo)準(zhǔn)

⑴研究類型：臨床研究、醫(yī)案討論；⑵干預(yù)對(duì)象：診斷為藥物成癮戒斷稽延期抑郁癥患者；⑶干預(yù)手段：以針灸治療為主，如穴位刺激、電針、針刺、灸法等，并有明確的穴位處方。

4、排除標(biāo)準(zhǔn)

⑴文獻(xiàn)類型為綜述、基礎(chǔ)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、會(huì)議論文、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、機(jī)制研究；⑵期刊文獻(xiàn)研究?jī)?nèi)容與畢業(yè)論文相同，排除期刊文獻(xiàn)；⑶干預(yù)對(duì)象將藥物用于鎮(zhèn)痛、癌癥等醫(yī)療手段；⑷針灸作為輔助手段或針灸與其他方法結(jié)合使用作為干預(yù)手段；⑸干預(yù)方法為頭針、耳穴壓豆的治療方法。

5、數(shù)據(jù)的規(guī)范與數(shù)據(jù)庫(kù)的建立

5.1、數(shù)據(jù)庫(kù)的建立 按照上述方法檢索出79 篇文獻(xiàn)，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，納入文獻(xiàn)28 篇，共36 條處方（其中含多方文獻(xiàn)7 篇）。然后將納入的文獻(xiàn)由雙人交叉核對(duì)是否準(zhǔn)確。

5.2、數(shù)據(jù)庫(kù)的規(guī)范 所有納入文獻(xiàn)名稱統(tǒng)一按照全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》對(duì)提取數(shù)據(jù)進(jìn)行規(guī)范化處理，將符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)處方用Excel進(jìn)行統(tǒng)計(jì)整理，運(yùn)用SPSS Modeler18.0 對(duì)處方進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，并用SPSS 23.0對(duì)穴位進(jìn)行聚類分析。

結(jié) 果

1、腧穴歸經(jīng)及頻次分析

納入研究的文獻(xiàn)中腧穴歸經(jīng)總頻次最高的為手厥陰心包經(jīng)和經(jīng)外奇穴，較高的為足陽(yáng)明胃經(jīng)、督脈，所用腧穴量較多的為經(jīng)外奇穴和督脈，單個(gè)穴位使用頻次較高的為內(nèi)關(guān)（24次）、足三里（21次）、神門(mén)（19次）。見(jiàn)表1。

表1 針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥腧穴（頻次）及歸經(jīng)

2、腧穴分布分析

通過(guò)對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)腧穴進(jìn)行整得出，針灸治療藥物依賴者稽延期抑郁癥腧穴主要分布于上肢、下肢和腰背部，總頻次分別為55、42、35，見(jiàn)表2。

表2 針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥腧穴分布部位及頻次

3、關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

關(guān)聯(lián)規(guī)則分析旨在分析處方中存在的2 個(gè)或2 個(gè)以上腧穴之間的配伍形式，置信度表示前項(xiàng)出現(xiàn)時(shí)后項(xiàng)出現(xiàn)的概率，支持度表示前后項(xiàng)同時(shí)出現(xiàn)的概率。對(duì)提取出的所有腧穴進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，觀察腧穴同時(shí)出現(xiàn)的頻率及腧穴間的配伍關(guān)系，設(shè)置最低條件支持度為20%，最小置信度80%，最大前項(xiàng)數(shù)為2，共得到13 組符合要求的腧穴，見(jiàn)表3；運(yùn)用關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，其核心腧穴組合為“內(nèi)關(guān)-足三里-神門(mén)”，見(jiàn)圖1。

表3 針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥腧穴關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

圖1 針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥腧穴網(wǎng)絡(luò)圖

4、聚類分析

聚類分析旨在尋找腧穴之間的親疏關(guān)系并根據(jù)其統(tǒng)計(jì)量將腧穴分類。對(duì)使用頻次大于3 的腧穴進(jìn)行聚類分析，結(jié)果可分為兩類：⑴合谷-腎俞-夾脊穴T5-夾脊穴T7，⑵內(nèi)關(guān)-足三里-神門(mén)-三陰交-夾脊穴L2-百會(huì)。見(jiàn)圖2。

圖2 針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥腧穴聚類分析樹(shù)狀圖

討 論

本研究采用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療藥物依賴者稽延期抑郁癥的針灸處方進(jìn)行歸納提煉，總結(jié)腧穴應(yīng)用規(guī)律，結(jié)果顯示，針灸治療藥物依賴者稽延期抑郁癥具有規(guī)律性，對(duì)臨床具有參考價(jià)值。

抑郁是情志與臟腑功能不協(xié)調(diào)所產(chǎn)生的病變，即“形神失和”，屬中醫(yī)的“郁證”“臟燥”等范疇［7］。郁證一詞首次出現(xiàn)于明代醫(yī)家虞摶所著《醫(yī)學(xué)正傳·郁證》一書(shū)中［8］。書(shū)中對(duì)郁證進(jìn)行了大致的分類：一類是指因體內(nèi)氣血不暢導(dǎo)致的疾病，另一類則是指因自己的情感不暢導(dǎo)致的疾病。但是一個(gè)疾病的造成往往是多方面的，故兩種病因也常是同時(shí)存在［9］。

Robinson 和 Berridge［10］認(rèn) 為動(dòng)機(jī)敏化是藥物成癮的基礎(chǔ)。賈玲燕和扈曉宇［11］將動(dòng)機(jī)敏化理論的病機(jī)概括為神魂相搏，心藏神，肝藏魂，認(rèn)為氣血虧虛所導(dǎo)致的心神失養(yǎng)、肝魂失攝是成癮發(fā)生的關(guān)鍵因素，認(rèn)為“神”“魂”同“陰”“陽(yáng)”一樣任何一邊出現(xiàn)異常，都會(huì)破壞神魂之間的“主從”平衡關(guān)系。研究表明，毒品多辛散燥烈，易致氣虛，氣虛則血虧，吸毒日久易產(chǎn)生氣虛，進(jìn)而導(dǎo)致血虛、血瘀等一系列病理變化［12］。潘冬等［13］認(rèn)為：煙毒內(nèi)蘊(yùn)，臟腑功能失常，氣血不調(diào)導(dǎo)致氣滯血瘀等病理表現(xiàn)，然后陽(yáng)損及陰，陰陽(yáng)互損。濫用阿片藥物［14］，易導(dǎo)致五臟六腑受邪，則臟腑功能不調(diào)，人體就會(huì)產(chǎn)生一系列病癥。中醫(yī)認(rèn)為，長(zhǎng)期吸食毒品，耗傷氣血。明代醫(yī)家張介賓在《類經(jīng)》中指出：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼該意志，故憂動(dòng)于心則肺應(yīng)，思動(dòng)于心則脾應(yīng)，怒動(dòng)于心則肝應(yīng)，恐動(dòng)于心則腎應(yīng)，此所以五志唯心所使也?！毙难蛔銊t心神失養(yǎng)，心主神志功能失常，可加重吸食者抑郁、焦慮、睡眠障礙等負(fù)性情緒。由此可見(jiàn)長(zhǎng)期食用毒品會(huì)影響人體氣血的正常運(yùn)行，戒斷后氣血運(yùn)行不暢，心主神志的功能失調(diào)而會(huì)導(dǎo)致一系列的抑郁、焦慮等神志疾病。

從經(jīng)絡(luò)運(yùn)用分析來(lái)看，針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥使用手厥陰心包經(jīng)和經(jīng)外奇穴的頻次最高，總達(dá)35%，次為足陽(yáng)明胃經(jīng)和督脈?！夺樉募滓医?jīng)》對(duì)手厥陰心包經(jīng)所治病證有如下描述：“面赤皮熱，熱病汗不出，中風(fēng)熱，目赤黃，肘攣腋腫，實(shí)則心暴，需則煩心，心惕惕不能動(dòng)，失智，善恐，心悲。”近年來(lái)，有多種研究表明手厥陰心包經(jīng)可治療腦部的相關(guān)病證［15］，可涉及精神病證、消化系統(tǒng)疾病、心血管病等。經(jīng)外奇穴首見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》［16］，“奇”異于常也，故得此名，其中夾脊穴的使用比例較高。夾脊穴位于膀胱經(jīng)與督脈之間。《靈俞·背俞》曰：“五臟之俞皆本于太陰而應(yīng)與督脈”。由此可見(jiàn)督脈與膀胱經(jīng)之于臟腑的功能十分重要，而夾脊穴位于兩經(jīng)之間，可同時(shí)調(diào)動(dòng)膀胱經(jīng)與督脈的經(jīng)氣，又因遍及整個(gè)背腰部，由頸、胸、腰、骶4 組夾脊穴組成，故調(diào)節(jié)范圍廣泛［17-18］。目前已有相關(guān)文獻(xiàn)證明夾脊穴配合中藥治療抑郁癥有較好的療效［19-20］，不過(guò)具體機(jī)制還需進(jìn)一步明確。五臟取手厥陰心包經(jīng)和經(jīng)外奇穴治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥可鎮(zhèn)靜安神，祛除內(nèi)熱，又因?yàn)樗幬镆蕾囌唛L(zhǎng)期使用毒品，臟腑陰陽(yáng)虧損，正氣虧虛，經(jīng)外奇穴能調(diào)理相應(yīng)部位的臟腑氣血，起到扶正祛邪的作用；督脈為“陽(yáng)脈之海”，且入屬于腦，可治療與腦相關(guān)的疾病，如神志病。足陽(yáng)明胃經(jīng)多氣血，可補(bǔ)足正氣，抵御外邪。腧穴部位關(guān)聯(lián)分析結(jié)果顯示，治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥多選取上肢部、下肢部和腰背部的腧穴，與高頻使用經(jīng)絡(luò)在軀體走行范圍相符。

通過(guò)關(guān)聯(lián)規(guī)則分析得出，針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥的腧穴選擇主要體現(xiàn)“上下配穴”，如支持度較高的內(nèi)關(guān)-足三里和置信度較高的足三里-三陰交-神門(mén)，兩組穴位都分別位于上下肢。足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，可以治療虛勞諸癥，為強(qiáng)壯保健要穴。有研究發(fā)現(xiàn)：針刺足三里穴位對(duì)嗎啡戒斷大鼠的腎臟、心臟、肝臟的細(xì)胞凋亡有抑制作用，并且能修復(fù)損傷臟器功能障礙來(lái)治療戒斷綜合征［21］。此外，電針足三里可以通過(guò)降低伏核內(nèi)的DA 和甲腎上腺素（NE）含量，增加5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）含量來(lái)改善嗎啡依賴大鼠戒斷后的學(xué)習(xí)記憶能力［22］。內(nèi)關(guān)為手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴通于陰維脈，可以治療失眠、郁證等神志癥。三陰交為脾經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)三陰經(jīng)的交會(huì)之處，可調(diào)理肝、腎、脾三臟，有滋補(bǔ)腎陰，疏經(jīng)活絡(luò)的作用。有研究者發(fā)現(xiàn)針刺三陰交和內(nèi)關(guān)可有效改善抑郁大鼠的體質(zhì)量和糖水?dāng)z入量并且能有效減少谷氨酸的生成，減輕其對(duì)神經(jīng)元的興奮性毒性，同時(shí)加速γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）的合成［23］；除此之外針刺足三里、內(nèi)關(guān)、三陰交可消除嗎啡依賴大鼠的條件位置偏愛(ài)的作用，并能控制內(nèi)源性焦慮物質(zhì)苯甲二氯卓結(jié)合抑郁因子（diazepam binding inhibitor，DBI）的 mRNA 的表達(dá)，有效控制戒斷后的焦慮行為，最終起到抗抑郁焦慮的效果［24］。神門(mén)是手少陰心經(jīng)的輸原穴，心主神明，神門(mén)可寧心調(diào)神。有研究人員發(fā)現(xiàn)：針刺大鼠的神門(mén)穴可降低大鼠血漿中皮質(zhì)醇（cortisol，CORT）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）水平，能有效改善海洛因成癮戒斷大鼠的焦慮癥狀［25］。

聚類分析結(jié)果顯示，腧穴可分為兩大類。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)第一類“合谷-腎俞-夾脊穴T5-夾脊穴T7”，合谷與腎俞相配有滋陰健脾的功效［26］，夾脊穴T5、夾脊穴T7 可配合上述穴位治療鄰近臟腑病癥。第二類內(nèi)關(guān)-足三里-神門(mén)-三陰交-夾脊穴L2-百會(huì)，內(nèi)關(guān)與神門(mén)分屬于手厥陰心包經(jīng)和手少陰心經(jīng)，兩經(jīng)互為表里，起到寧心安神，補(bǔ)氣的作用［27］，能滋養(yǎng)心血，使心有所養(yǎng)，肝有所攝；足三里與三陰交分屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)，兩經(jīng)一陰一陽(yáng)，疏經(jīng)活絡(luò)，活血散瘀［28］，可滋陰亦補(bǔ)充氣血，鞏固后天之本；百會(huì)屬督脈，在頭巔頂，調(diào)理心神，可以治療頭部神志癥［29］；夾脊穴L2 靠近腎俞，與腎俞相配，益腎填精滋陰［30］。臨床根據(jù)患者實(shí)際情況，辯證論治，隨證配穴。

通過(guò)上述分析可知，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)對(duì)針灸治療藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥選穴規(guī)律的探究，得出針灸治療該病有選穴規(guī)律性，其主要機(jī)制是扶助正氣祛除毒邪，調(diào)氣理血。本研究經(jīng)過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，對(duì)納入的28 篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)共有36 條針灸處方，42 個(gè)穴位，運(yùn)用穴位159 次，多選用手厥陰心包經(jīng)與經(jīng)外奇穴寧心安神，調(diào)理臟腑；上肢和下肢的取穴頻率最高，體現(xiàn)了上下配穴；核心的腧穴組合為足三里-內(nèi)關(guān)-神門(mén)；腧穴使用頻率最高的為足三里、內(nèi)關(guān)、神門(mén)、三陰交。本研究發(fā)現(xiàn)臨床除了使用常規(guī)頻率較高的足三里、內(nèi)關(guān)外，經(jīng)外奇穴的使用頻率也較高，經(jīng)外奇穴是十四正經(jīng)腧穴之外的重要補(bǔ)充，針對(duì)郁證合理運(yùn)用經(jīng)外奇穴可起到事半功倍的效果。臨床治療應(yīng)根據(jù)數(shù)據(jù)挖掘結(jié)合中醫(yī)基礎(chǔ)理論來(lái)服務(wù)患者，減輕病痛。但是仍然存在諸多問(wèn)題，首先臨床治療中沒(méi)有對(duì)該病進(jìn)行辨證分型，選穴規(guī)律有待進(jìn)一步研究；其次現(xiàn)在對(duì)于該領(lǐng)域的臨床研究較少，也缺少大樣本試驗(yàn)。因此提倡多進(jìn)行藥物依賴者戒斷稽延期抑郁癥的研究，擴(kuò)大樣本量，改善相關(guān)問(wèn)題推動(dòng)中醫(yī)藥事業(yè)在針灸戒斷綜合征方面的研究，更好地為臨床提供理論基礎(chǔ)。