王文鴿，樊銳敏，劉欣，李玉強

河南省平頂山市第一人民醫(yī)院藥學部，平頂山 467000

某些醫(yī)院在藥師手工審核處方時，患者已經在醫(yī)生或收費處進行了劃價，之后再去藥房取藥，從而導致了處方審核的滯后。藥師即使發(fā)現不合格處方做退藥處理，也需要重新開具處方、收費和審核等，步驟冗雜，給患者增加了不必要的麻煩。且藥師重復多次審核處方，還可能壓縮用藥交代等環(huán)節(jié)的時間。因此，處方審核方式的合理選擇與提高藥師工作效率息息相關，也是保證處方審核質量必不可少的一環(huán)[1]。2018年7月國家衛(wèi)生健康委員會等相關部門聯合制定《醫(yī)療機構處方審核規(guī)范》[2]中指出：“所有處方均應當經過審核通過后方可進入劃價收費和調配環(huán)節(jié)，未經審核通過的處方不得收費和調配?！蓖瑫r，規(guī)范還指出：“醫(yī)療機構應當積極推進處方審核信息化，通過信息系統(tǒng)為處方審核提供必要信息?！?020年4月本院開始試運行處方前置審核系統(tǒng)，2021年1月前置審核系統(tǒng)正式運行。門急診設置人員輪值，進行線上審核、強制攔截處方。本研究分析了本院門急診運用前置審核系統(tǒng)后的成效，并提出了問題和解決方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院門急診藥房2019年1～6月未使用前置審核系統(tǒng)的316 769張?zhí)幏剑约伴T急診藥房2021年1～6月運用前置審核系統(tǒng)的319 524張?zhí)幏阶鳛檠芯繉ο?。從本院門急診藥房的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（HIS）中，收集2019年1～6月和2021年1～6月的電子化處方；在本院前置審方中心云平臺，統(tǒng)計2021年1～6月軟件待處理處方、軟件強制攔截處方、醫(yī)生首次修改合格處方、藥師審核處方、復審后不合格處方。

1.2 研究方法

1.2.1 審方數據庫的應用規(guī)則

本研究審方數據庫采用 PASS軟件，依據《MCDEX藥物臨床信息參考》、藥品說明書、《中國藥典》等相關藥品資料在HIS中設置計算機化應用規(guī)則，針對處方藥物過敏史、藥物相互作用、禁忌癥、老年人用藥等問題進行審方。

1.2.2 處方前置審核系統(tǒng)的流程

電子化處方前置審核系統(tǒng)采取軟件預審和審方藥師復審兩大步驟。系統(tǒng)根據設定規(guī)則審核處方的合理性。若系統(tǒng)判定處方合格，處方審核結束，程序直接進入劃價、調配環(huán)節(jié)；若系統(tǒng)判定處方為不合格，軟件即刻發(fā)出強制性攔截，并將不合格處方發(fā)回醫(yī)生工作臺，醫(yī)生進行首輪處方修改。如果首輪處方修改合格，處方審核結束，程序進入劃價、調配環(huán)節(jié)；如果首輪處方修改仍不合格，處方發(fā)至審方藥師工作臺并建立與醫(yī)生溝通的對話框，再進行處方修改。

1.2.3 處方前置審核小組

本院在門急診成立處方審核小組，使用的審方中心服務平臺嵌套于HIS中，設置輪值人員攔截前置審核系統(tǒng)處方，進行線上人工審核。

1.3 使用審方系統(tǒng)前后科室處方量比較

按科室收集2019年1～6月（人工審核組）和2021年1～6月（前置審核組）門急診處方以及合格處方，對兩組科室處方量進行比較分析。見表1。

表1 使用審方系統(tǒng)前后科室處方量比較 張

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS27.0統(tǒng)計學軟件對數據進行統(tǒng)計分析。計數資料以n（%）表示。

2 結果

2.1 門急診處方的合格率

人工審核組合格率為91.77%，前置審核組處方合格率為98.44%，運行電子化審核系統(tǒng)后處方合格率提高了6.67%。提示前置審核系統(tǒng)能提高本院處方的合格率。見表2。

表2 兩組門急診處方合格率比較 n（%）

2.2 人工審核處方量結果

前置審核組中，藥師審核處方量僅占總處方量的4.45%，大幅降低了藥師審核處方的工作強度。見表3。

表3 前置審核組門急診處方數據情況

2.3 處方量排名前6位的科室處方情況分析

啟用前置審核系統(tǒng)前后，兒科、心血管內科、內分泌代謝科、呼吸內科、消化內科、骨科處方合格率分別是87.12%/95.98%、90.63%/97.23%、93.32%/98.64%、89.17%/97.86%、86.95%/98.67%、93.45%/99.32%，前置審核組處方合格率均在95.00%以上。兒科門診（95.98%）、消化內科門診（98.67%）的處方合格率提升最明顯，分別提高了8.86%和11.72%。見圖1。

圖1 啟用前置審核系統(tǒng)后處方量排名前6的科室處方合格率

3 討論

3.1 前置審核系統(tǒng)運用前后處方分析

啟用前置審核系統(tǒng)后，本院門急診處方合格率顯著升高，藥師的工作強度有所下降。未使用前置審核系統(tǒng)時，不合格處方主要集中在以下2個方面：① 不規(guī)范處方：包括處方內容缺項、使用普通處方開具精神二類藥品、使用精神二類處方開具麻醉藥品、使用兒科處方開具成年人藥品、開具大處方等。② 不適宜處方：包括用法用量不適宜、聯合用藥不適宜、超常處方等。運用前置審核系統(tǒng)后，系統(tǒng)將不規(guī)范處方強制攔截并返回，明顯減少了藥師在線審核的處方量。前置審核組分析了2021年1～2月本院門急診藥房的處方情況，結果顯示醫(yī)生首次修改處方比率明顯下降，但2～6月的不合格處方數量下降不明顯。究其原因，可能是本院剛開始運行前置審核系統(tǒng)，醫(yī)生和藥師需要熟悉一段時間，才能熟練掌握操作軟件，且程序在運行初期存在漏洞，需要在實踐中發(fā)現問題并修改。因此，目前尚無法得出藥師干預處方比率下降、醫(yī)生首次修改處方比率上升的結論，還需在前置審核系統(tǒng)平穩(wěn)運行一段時間后進一步開展研究[3]。

3.2 運用前置審核系統(tǒng)的成效分析

① 在人工審核組中，每張?zhí)幏蕉急仨毻ㄟ^藥師審核，審核通過后，才能發(fā)藥。藥師一旦發(fā)現處方不合格，患者需要退藥、退費、尋求醫(yī)生重新開具處方，若再次開具的處方仍不合格，需再次重復以上流程。不但增加了患者的就醫(yī)難度，還易使患者對醫(yī)院產生不滿。前置審核系統(tǒng)可有效規(guī)避此類問題，使審核更加便捷[4]。② 在醫(yī)院就診高峰期，處方量增多，患者咨詢量大，藥師工作量激增，易增加差錯率。智能化審核系統(tǒng)的運用可攔截全處方中的不合格處方；合格處方會直接進入劃價，隨之進入取藥環(huán)節(jié)。這大大地減少了藥師審核的處方量，藥師有了充分的時間進行處方審核，減少了差錯率，從而保障了患者的用藥安全[5]。在前置審核系統(tǒng)中，不合格處方攔截后會返回到醫(yī)生工作平臺，這時前置審核系統(tǒng)默認建立對話框，藥師與醫(yī)生直接對處方內容進行溝通，避免了人工審核中醫(yī)生與藥師溝通不便導致的差錯，建立了有效溝通。③ 前置審核系統(tǒng)在大處方審核中發(fā)揮了關鍵作用。“4+7”藥品集中采購是由11個試點城市的公立醫(yī)療機構為集中采購主體，組成采購聯盟，目的是解決藥品價格虛高問題[6]。前置審核系統(tǒng)能有效減少大處方，使“4+7”藥品真正被患者使用。④ 對比前置審核系統(tǒng)使用前后處方量排名前6位的科室，兒科和消化內科門診處方合格率分別提高了8.86% 和11.72%，有助于前置審核系統(tǒng)PASS軟件針對不同科室差錯處方制定相應的改進規(guī)則，為審方精細化管理提供參考。

3.3 前置審核系統(tǒng)使用中發(fā)現的問題和解決方法

（1）本院門急診在運行前置審核系統(tǒng)初期，系統(tǒng)存在機械性漏洞，如一些不合格處方經藥師審核后，發(fā)現其為合理處方，即“假陽性”處方；如婦科開具的保宮止血顆粒，bid，每次1袋，處方診斷為功能性子宮出血，系統(tǒng)提示用量錯誤，經藥師查詢說明書確認此劑量為常用劑量，判定處方為合理處方[7]。針對“假陽性”處方，可以與工程師溝通，進行信息維護，優(yōu)化電子化處方點評系統(tǒng)[8]；針對“假陰性”處方，定期對系統(tǒng)進行維護，藥師亦可根據積累的經驗，對系統(tǒng)合格處方抽調檢測[9]。

（2）藥師審核處方能力的差異性。本院門急診藥師的年齡跨度從26～52歲，年齡、學歷、審方經驗、專業(yè)知識儲備、對新系統(tǒng)的適應與操作能力不同，對處方審核勝任力也存在差異。導致前置審核系統(tǒng)中藥師對“假陰性”“假陽性”處方辨別存在差異[10]。提示需定期對藥師進行處方審核培訓，開展處方繼續(xù)教育、線上線下藥師審方比賽、藥學部進行審方量化考核等提升藥師審核處方能力。

（3）在前置審核系統(tǒng)運用過程中、出現過頻繁的無效警惕提醒問題。高頻度無效警惕提醒易造成醫(yī)生疲勞，使醫(yī)生對藥物之間的配伍禁忌、超說明書用藥等重要問題的警覺性下降[11]，導致開具不合理處方?？梢愿鶕骺剖姨攸c，對不合理處方的原因進行分類細化來解決此問題。如兒科不合格處方集中在用法用量、重復用藥，可以將警惕性對話框側重于用量和重復用藥，也可以嵌合線上兒科醫(yī)囑數據中心，建立量化指標，減少醫(yī)生工作臺操作和不合格處方的開具，并補充系統(tǒng)知識和更新說明書[ 12]。

（4）前置審核系統(tǒng)中同一藥品不同適應癥、不同治療期問題的處理。如利伐沙班片的說明書中，治療成人深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（PE）時，初始治療推薦劑量是前3周15mg，bid；而后續(xù)治療的推薦劑量為口服20mg，qd。對CHADS2評分≥1（具有以下任意1項：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史）且無抗凝禁忌癥的非瓣膜性房顫患者，建議口服利伐沙班20mg，qd；對肌酐清除率（Ccr）30～49ml/min者，建議15mg，qd；低體重患者和75歲以上老年患者給藥劑量為15mg，qd[13]。不同治療期給藥方案不同，不同適應癥給藥方案亦不同。前置審核無法識別患者所處治療期，因而在處方審核時出現“假陰性”或者“假陽性”判定，給患者用藥安全帶來隱患。針對特殊人群、同一藥物不同病癥以及不同治療期的用藥安全，前置審核系統(tǒng)需要細化用法用量、建立特殊人群用藥的醫(yī)囑知識數據庫、健全藥品警戒規(guī)則[14]。

綜上所述，前置審核系統(tǒng)能促進臨床合理用藥，及時發(fā)現并分析整合實際應用中存在的相關問題，優(yōu)化醫(yī)生處方，提高藥師服務水平和減少差錯處方量。

合理用藥科普

什么是處方審核，包括哪些審核？

處方審核是指藥學專業(yè)技術人員運用專業(yè)知識和實踐技能，根據相關法律法規(guī)、規(guī)章制度與技術規(guī)范等，對醫(yī)師在診療活動中為患者開具的處方，進行合法性、規(guī)范性和適宜性審核，并作出是否同意調配發(fā)藥決定的藥學技術服務。

（一）合法性審核

①處方開具人是否根據《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》取得醫(yī)師資格，并進行了執(zhí)業(yè)注冊。

②處方開具醫(yī)師是否根據《處方管理辦法》在執(zhí)業(yè)地點被授予處方權。

③麻醉藥品、第一類精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、抗菌藥物等藥品處方，是否由符合相關法律規(guī)定并具有相應處方權的醫(yī)師開具。

（二）規(guī)范性審核

①處方是否符合規(guī)定的標準和格式，處方醫(yī)師簽名或加蓋的專用簽章有無備案，電子處方是否有處方醫(yī)師的電子簽名。

②處方前記、正文和后記是否符合《處方管理辦法》《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等有關規(guī)定，文字是否正確、清晰、完整，條目是否規(guī)范。

（三）適宜性審核包括

①處方用藥與診斷是否相符。

②規(guī)定必須做皮試的藥品，是否注明過敏試驗及結果的判定。

③處方劑量、用法是否正確，單次處方總量是否符合規(guī)定。

④選用劑型與給藥途徑是否適宜。

⑤是否有重復給藥和相互作用情況，包括西藥、中成藥、中成藥與西藥、中成藥與中藥飲片之間是否存在重復給藥和有臨床意義的相互作用。

⑥是否存在配伍禁忌。

⑦是否有用藥禁忌癥，包括兒童、老年人、孕婦及哺乳期婦女、臟器功能不全患者是否有禁忌使用的藥物，患者用藥是否有食物及藥物過敏史、疾病史等。

⑧溶媒的選擇、用法用量是否適宜，靜脈滴注的藥品給藥速度是否適宜。

⑨是否存在其他用藥不適宜情況。

摘自《藥師處方審核培訓教材》