楊超，劉健，申忠華，崔海軍，張慧民，郝俊秀，裴瓊

（唐山市工人醫(yī)院泌尿外科，河北唐山 063000）

尿路感染是泌尿系結(jié)石常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括侵入性操作、長(zhǎng)期臥床、尿路解剖及功能異常等[1-2]。泌尿系結(jié)石可損傷尿路黏膜、阻塞尿路而引發(fā)泌尿系積水，泌尿系積水會(huì)進(jìn)一步破壞腎功能，促使病原菌生長(zhǎng)，從而誘發(fā)尿路感染[3]；同時(shí)，尿路感染可破壞尿液酸堿平衡，促使結(jié)石形成，若未及時(shí)控制，嚴(yán)重感染可引起尿源性膿毒血癥和感染性休克[4]。研究[5-6]發(fā)現(xiàn)，不合理的耐藥菌治療可在一定程度上增加復(fù)雜性尿路感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)感染病程，不利于患者的身心健康。因此，了解病原菌的構(gòu)成及藥敏特點(diǎn)對(duì)診治尿路感染、指導(dǎo)合理應(yīng)用抗菌藥物、預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)具有重要意義。本研究分析唐山市工人醫(yī)院2018年—2021年泌尿系結(jié)石感染患者的細(xì)菌譜變遷及藥敏特點(diǎn)，旨在掌握泌尿系結(jié)石患者尿路感染的常見(jiàn)病原菌分布及耐藥性，為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源

2018年1月—2021年12月唐山市工人醫(yī)院600 例泌尿系結(jié)石尿路感染患者尿培養(yǎng)分離的不重復(fù)病原菌600 株。質(zhì)控的標(biāo)準(zhǔn)菌株為大腸埃希菌（ATCC 25922）、肺炎克雷伯菌（ATCC 700603）、銅綠假單胞菌（ATCC 27853）、屎腸球菌（ATCC 35667）、糞腸球菌（ATCC 29212）、金黃色葡萄球菌（ATCC 25923）等均由國(guó)家衛(wèi)生健康委臨床檢驗(yàn)中心提供。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～85 歲；經(jīng)泌尿系CT、B 超等影像學(xué)確診，且符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》[7]的泌尿系統(tǒng)結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前3 周內(nèi)未接受任何抗生素治療；患者自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因細(xì)菌性膀胱炎、慢性細(xì)菌性前列腺炎、腎膿腫、腎盂腎炎等所致的尿路感染；心、肝、腎等功能不全；存在免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病；月經(jīng)期、哺乳期或妊娠期女性。

1.2 方法

留取尿樣本前，女性清潔外陰，男性清洗龜頭，留取中段尿5～10 mL 于尿液收集試管中；若有導(dǎo)尿管則新更換導(dǎo)尿管后再留取。尿標(biāo)本收集后的1 h 內(nèi)進(jìn)行中段尿細(xì)菌培養(yǎng)接種，若無(wú)法及時(shí)送檢，則將尿標(biāo)本置于4℃保存。按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》[8]操作：取10 μL 尿標(biāo)本接種于麥康凱瓊脂平板、血瓊脂平板（南京樂(lè)診生物技術(shù)有限公司）上，35℃孵育16～48 h。使用Interscience Scan1200 型全自動(dòng)菌落計(jì)數(shù)器（上海帝博思生物科技有限公司）、Thermo Scientific 型全自動(dòng)微生物鑒定儀[賽默飛世爾科技（中國(guó)）有限公司]進(jìn)行細(xì)菌鑒定，通過(guò)酵母菌鑒定板條（美國(guó)Remel 公司）進(jìn)行真菌鑒定，通過(guò)紙片擴(kuò)散法（K-B 法）（北京索萊寶科技有限公司）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。耐藥率=耐藥菌株數(shù)/菌株數(shù)×100%，結(jié)果判讀參考2018年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)發(fā)布的標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 23.0 和WHONET 5.6 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 600例患者的一般資料分析

600 例泌尿系結(jié)石伴尿路感染患者的性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石位置、結(jié)石部位、伴腎積水、伴梗阻情況見(jiàn)表1。

表1 600例泌尿系結(jié)石伴尿路感染患者的一般資料

2.2 菌株分布及變遷

600 例泌尿系結(jié)石伴尿路感染患者尿液標(biāo)本中共分離600 株病原菌。其中，革蘭陰性菌416 株（69.33%），革蘭陽(yáng)性菌136 株（22.67%），真菌48 株（8.00%）；大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌、假絲酵母菌排在前5 位，分別占總菌株數(shù)的47.67%、9.83%、9.50%、8.00%、8.00%。2018年—2021年4年期間病原菌檢出率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 病原菌分布 株（%）

2.3 主要病原菌耐藥情況

2.3.1 大腸埃希菌的耐藥情況2018年—2021年大腸埃希菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率均> 60%，對(duì)替加環(huán)素的耐藥率均為0%；2018年—2021年大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），呈逐漸降低趨勢(shì)。見(jiàn)表3。

表3 大腸埃希菌耐藥情況 株（%）

2.3.2 肺炎克雷伯菌的耐藥情況2018年—2021年肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢噻肟的耐藥率基本> 60%，4年間對(duì)各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 肺炎克雷伯菌耐藥情況 株（%）

2.3.3 屎腸球菌的耐藥情況2018年—2021年屎腸球菌對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均> 90%，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率均為0.00%；4年間對(duì)各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

表5 屎腸球菌耐藥情況 株（%）

2.3.4 糞腸球菌的耐藥情況2018年—2021年糞腸球菌對(duì)青霉素、慶大霉素、紅霉素的耐藥率均>60%，對(duì)利奈唑胺、替考拉寧的耐藥率均為0.00%；4年間對(duì)各抗菌藥物的耐藥率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

表6 糞腸球菌耐藥情況 株（%）

3 討論

3.1 2018年—2021年泌尿系結(jié)石患者尿路感染的細(xì)菌譜變遷

中段尿培養(yǎng)的結(jié)果是診斷尿路感染的主要依據(jù)。唐山市工人醫(yī)院2018年—2021年的尿路感染病原菌中革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、真菌構(gòu)成比與國(guó)內(nèi)2018年—2021年尿路感染病原菌分布相似[10-11]。周蓉等[12]研究發(fā)現(xiàn)，8年期間大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌有下降趨勢(shì)，假絲酵母菌有上升趨勢(shì)。本研究4年期間大腸埃希菌構(gòu)成比占首位，從52.00% 降至45.16%，假絲酵母菌從6.40% 升至9.03%，但變化趨勢(shì)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因可能與樣本量過(guò)少有關(guān)。CHEN 等[13]研究報(bào)道，2010年—2015年3 892 例泌尿系結(jié)石合并尿路感染患者的主要病原體為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、糞腸球菌，分別占48.7%、10.4%、8.7%。本研究2018年—2021年600 株病原菌中以大腸埃希菌（47.67%）、肺炎克雷伯菌（9.83%）、屎腸球菌（9.50%）、糞腸球菌（8.00%）為主，與上述結(jié)果相似。FATIMA 等[14]收集247 株社區(qū)獲得性尿路感染病原菌，其中大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌分別占76%、24%，與本研究結(jié)果存在差異，原因可能與樣本量不同、種族不同、地域不同等因素相關(guān)。胡付品等[15]在《2017年CHINET 中國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)》報(bào)道，2017年34 所醫(yī)院分離菌共190 610 株，革蘭陽(yáng)性菌占29.2%，其中腸球菌占8.42%。本研究近4年尿培養(yǎng)分離的革蘭陽(yáng)性菌占22.84%，而屎腸球菌、糞腸球菌共占總分離株的17.50%，高于CHINET 監(jiān)測(cè)中比例，故對(duì)于尿路感染也需要考慮革蘭陽(yáng)性球菌尤其是腸球菌的可能。

3.2 2018年—2021年泌尿系結(jié)石患者尿路感染的藥敏特點(diǎn)

細(xì)菌培養(yǎng)可明確尿路感染的病原菌數(shù)量、種類(lèi)，有助于指導(dǎo)抗菌藥物的合理使用?！犊咕幬锱R床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部2012年84 號(hào)文）提出：耐藥率≥40%需慎重經(jīng)驗(yàn)用藥，耐藥率≥30%可經(jīng)驗(yàn)用藥。本研究發(fā)現(xiàn)，在革蘭陰性菌中，常見(jiàn)的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)哌拉西林、頭孢唑林、頭孢噻肟的耐藥率均較高，且2018年—2021年未見(jiàn)明顯變化，故在選擇抗菌藥物時(shí)應(yīng)慎重選擇。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)三代頭孢等藥物高度耐藥的原因主要可能在于：①臨床醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)性用藥，導(dǎo)致3 代頭孢等藥物大量使用；②該類(lèi)藥物價(jià)格相對(duì)便宜、便于購(gòu)買(mǎi)，患者更易接受；③抗生素的不規(guī)范、不合理的使用導(dǎo)致多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺環(huán)，而超廣譜β-內(nèi)酰胺環(huán)可對(duì)抗生素的β-內(nèi)酰胺環(huán)產(chǎn)生水解作用，從而使抗生素失去活性[16-18]。臨床醫(yī)師常經(jīng)驗(yàn)性使用氧氟沙星、環(huán)丙沙星治療泌尿系結(jié)石伴尿路感染患者，但本研究2018年—2021年糞腸球菌對(duì)環(huán)丙沙星、氧氟沙星的耐藥率為45.83%、35.42%，而屎腸球菌對(duì)這2 種抗菌藥物的耐藥率更是高達(dá)90%以上，因此針對(duì)尿路感染的治療應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)性使用氟喹諾酮類(lèi)藥物治療，需結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果及細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)用藥。革蘭陽(yáng)性菌的耐藥情況不容樂(lè)觀，尤其是屎腸球菌，對(duì)青霉素、氨芐西林、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、紅霉素的耐藥率均> 90%，屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素均出現(xiàn)耐藥菌株，且耐藥率上升，這提示萬(wàn)古霉素耐藥株的出現(xiàn)給臨床合理經(jīng)驗(yàn)性治療尿路感染帶來(lái)巨大挑戰(zhàn)。萬(wàn)古霉素耐藥機(jī)制主要通過(guò)耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）的6 種基因（vanA、vanB、vanC、vanD、vanE等）介導(dǎo)，當(dāng)腸球菌接觸萬(wàn)古霉素后可調(diào)控基因轉(zhuǎn)錄活性及激活抗性基因，促使其表達(dá)增加，在連接酶、脫氫酶作用下形成D-Ala-D-Lac 二羧肽，造成VRE 產(chǎn)生耐藥性[19-20]。本研究2018年—2021年肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌對(duì)各抗菌藥物的耐藥率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)該院4年期間尿路感染的肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌耐藥率特點(diǎn)未發(fā)生明顯變化，故臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肺炎克雷伯菌、屎腸球菌、糞腸球菌的耐藥性，加強(qiáng)對(duì)抗菌素應(yīng)用的規(guī)范化管理。而2018年—2021年大腸埃希菌對(duì)慶大霉素、妥布霉素、呋喃妥因的耐藥率呈逐漸降低趨勢(shì)，與陳中舉等[21]的研究結(jié)果相似，表明該院按指征規(guī)范應(yīng)用抗菌藥物后其耐藥性降低、敏感性上升。

綜上所述，唐山市工人醫(yī)院2018年—2021年泌尿系結(jié)石伴尿路感染患者致病菌以大腸埃希菌為主，細(xì)菌譜與藥敏特點(diǎn)無(wú)明顯改變，臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)分離菌的變遷、耐藥性，并根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇合理抗菌藥物治療。